家庭医生服务对社区空巢老人干预效果研究

周建红，杨金禄，强凤芬，马修强，郭 强

随着我国人口老龄化进程不断加快、人均期望寿命延长和生育率的进一步下降，“空巢”现象日趋突出，空巢老人家庭逐年增加，已成为我国老龄化进程中不可忽视的重要问题之一。2006年我国城市老人“空巢”率达49.7%，其中大中型城市的“空巢”率高达56.1%，预计2030年老人“空巢”率将达到90%，届时我国老年家庭将“空巢化”[1]。因此，合理有效地利用社会资源，提高老人的健康状况和生命质量，应对老龄化社会的到来，是当今各级政府面临的重要课题。本研究对上海市城市社区空巢老人的卫生服务模式进行了探讨，为行业管理部门制定养老服务的相关政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年2月在上海市嘉定区真新街道首先按整群抽样法在13个社区中抽取4个社区(铜川社区、丰一社区、双河社区、吉镇社区)，按随机数字表法将2个社区作为干预组，2个社区作为对照组，然后在每个社区中随机抽取55名空巢老人，共抽取空巢老人220名，删除部分不符合条件的老人，共有212名老人参与研究。其中干预组109名，对照组103名。纳入标准：年龄≥60岁；无子女，或有子女但不在家居住，子女探望平均间隔时间≥1周；意识清楚，有阅读能力或可用言语表达，与调查人员沟通无障碍。排除精神障碍、意识障碍、重症和终末疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 简明健康状况调查表(36-item short form health survey,SF-36) SF-36是全球应用最广的生命质量测评工具，是一个多目的、简形式的健康调查量表，对生理和心理进行综合测量，其中译本的信效度满意，被认为可适用于我国[2]。SF-36量表包括36个问题，8个维度内容，每个维度设2～10项问题。8个维度包括：生理功能(PF)、生理职能(RP)、情感职能(RE)、躯体疼痛(BP)、活力(VT)、总体健康(GH)、社会功能(SF)、精神健康(MH)。各领域得分越低表明健康状况越差，反之健康状况较好。

1.2.2 社会支持评定量表 社会支持量表是由肖水源[3]在参考国外有关文献的基础上于1986年设计，并于1990年根据使用情况进行了修订后的量表。该量表已在国内二十多项研究中应用，有较好的信度和效度。该量表含有10个条目，包含客观支持、主观支持和对支持的利用度3个维度，量表中各条目得分相加即为总分，得分越高，社会支持度越好。

1.2.3 抑郁量表 采用的是1982年Brink等创制的老年抑郁量表(the geriatric depression scale，GDS)[4]，它是专用于老人的抑郁筛查表。由于老人躯体主诉多，许多老人其躯体主诉在这个年龄阶段属于正常范围，容易被误诊为抑郁症，GDS能够更敏感地检查老年抑郁患者所特有的躯体症状。该量表共有30个条目，每项表示抑郁的回答得1分。

1.2.4 孤独量表 采用的是Russell等[5]研制的UCLA孤独量表(UCLA Loneliness Scale，UCLA-LS)，它用于评价个体对社会交往的渴望与实际水平的差距而产生的主观孤独感，共有20个条目，每个条目有四级频度评分。总的分值为20～80分，分值越高表明孤独水平越高。

1.2.5 自行设计的问卷 包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭经济状况、体育锻炼状况等。

1.3 研究方法

1.3.1 量表测定 对社区空巢老人由经过培训的社区医生预约上门，然后当场接受问卷调查。问卷填写通过以自评和访谈方式完成，填写完毕当场对不合格问卷进行纠正。基线调查工作于2012年3月完成。

1.3.2 体检方法 体检当日测身高、体质量、腰围、臀围、血压，计算体质指数(BMI)、腰臀比(WHR)、脉压、脉压比值。被检测者空腹12 h以上，清晨空腹静脉取血，其中一管不抗凝，1 h内分离血清用于血糖和血脂生化指标的测定；另一管用乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝，抗凝全血做糖化血红蛋白检查。

1.3.3 检测仪器及试剂 血糖和血脂测定采用全自动生化分析仪OLMPUS-400，试剂为配套试剂，校准品为配套校准品。血糖、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)采用酶法，高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)采用直接测定法。血糖、TC、TG质控品为BECKMAN COULTER液体临床化学控制血清；HDL、LDL质控品为BIO-RAD脂类质控品。糖化血红蛋白采用全血定量法测定，仪器为Bio-Rad公司D-10TM血红蛋白检测仪，采用高压液相色谱原理(HPLC)，使用配套试剂，校准品为配套校准品，质控品为MAS糖化血红蛋白调查品。所有质控品均由上海市临床检验中心提供，每次测定前均做室内质控，并输入上海市临床检验中心提供的质控软件中，无失控方进行标本检测。

1.4 干预方法 对干预组进行干预，对照组仅作随访，不施加任何干预措施。为干预家庭签订“家庭医生责任制”服务合同，为其发放“责任医生联系卡”。家庭医生服务团队以全科主治医师为核心，由中医医师、护士、公卫医师、社区志愿者、卫生干部组成。社区志愿者、卫生干部作为协调与联络员，在家庭医生团队与居民中起了重要的桥梁作用，街道组织科在此项工作开展过程中也给予了大力支持。对所有参与研究的团队成员进行了统一培训，规范了操作标准。干预时间为1年，从2012年4月—2013年3月。

1.4.1 个体干预 建立电话咨询及随访制度，安排家庭医生和护士上门开展居家服务，上门频率视居民身体状况或需求进行调整，对于行动不便及刚出院的老人我们给于重点关注，提高上门服务频率。实施期间对转诊、护理、预防、保健和康复等，利用服务团队与上级医院的业务渠道以及团队成员之间的相互配合共同完成。

1.4.2 开放医生工作室 2个干预社区中一个社区毗邻服务站，站点里设有家庭医生工作室，上午开展门诊，下午向签约居民开放工作室，另一个社区老年活动室隔壁设有家庭医生工作室，利用家庭医生工作室为老人提供一个融医疗、保健、养生、心理咨询等为一体的平台。

1.4.3 群体活动 每月举行1次大型活动，开展体育锻炼、中医沙龙、医学保健讲座等形式多样的活动。

1.4.4 对慢性病的管理、干预 鉴于前期调查发现94.8%的老人患有慢性病，本研究对其饮食、运动、心理、生活方式、血压、血糖、血脂、体质量、BMI进行监测、干预，每位老人发放自我管理康复手册，每月填写1次，再返给家庭医生做评价。针对不同的个体制定出个性化的健康教育处方，包括合理饮食、适当的体育锻炼、改变不良生活习惯、专业的心理咨询师进行心理咨询、测评及心理治疗。有研究表明八段锦能提高中老年人肢体力量、关节活动度、平衡能力、神经系统灵活性和增强血管弹性[6]。为提高老人生活质量、改善健康状况，我们开展了八段锦操，为每位老人发放光碟，同时请专家进行教学，在家庭医生工作室我们有中医医生进行做操指导，同时要求每位老人记录做操时间，以监测老人运动情况。

1.5 统计学方法 采用Epidata 3.1建立数据库录入表格数据，数据录入采用双人双份录入，统计采用SAS 9.2软件。二分类计数资料的两组均衡性比较采用χ2检验、校正χ2检验，多分类计数资料的两组均衡性比较采用CMH法计算。计量资料以〔M(QR)〕表示，两组干预前、前后差值或变化率比较采用wilcoxon rank sum检验，统计量为Z；组内前后比较采用wilcoxon signed rank检验，统计量为S。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基本情况比较 经过1年的干预/随访后，干预组与对照组中分别有2名老人死亡，失访率为1.89%。两组老人在性别、年龄、有无配偶、文化程度、居住状况、有无子女、经济收入、有无医保、体育活动情况方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

2.2 两组干预随访前后老人生活质量、社会支持、抑郁评分、孤独评分差值比较

2.2.1 干预随访前两组老人生活质量、社会支持、抑郁评分、孤独评分比较 干预随访前两组老人在生活质量、社会支持、孤独评分、抑郁评分方面差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 两组老人基本情况比较

表2 干预随访前两组老人生活质量、社会支持、抑郁评分、孤独评分比较〔M(QR)〕

2.2.2 干预随访后两组老人生活质量、社会支持、抑郁评分、孤独评分比较 干预组干预前后除生活质量中躯体疼痛分值差异无统计学意义(P>0.05)外，其他生活质量维度、社会支持评分、抑郁分值、孤独分值差异均有统计学意义(P<0.01)；对照组随访前后除生理职能、社会功能、情感职能、客观支持、主观支持、孤独分值差异无统计学意义(P>0.05)外，其他分值差异均有统计学意义(P<0.05)；两组老人干预随访前后差值比较差异均有统计学意义(P<0.01，见表3)。

2.3 干预随访前后两组老人体检指标比较

2.3.1 干预随访前两组老人体检指标比较 干预随访前两组老人在BMI、腰围、臀围、WHR、糖化血红蛋白、TG、TC、HDL、LDL方面差异均无统计学意义(P>0.05)，而在血糖指标上差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.3.2 干预随访后两组老人体检指标比较 干预组干预前后体检指标中除WHR、脉压差异无统计学意义(P>0.05)外，其他指标差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组随访前后除脉压比值、血糖、LDL差异无统计学意义(P>0.05)外，其他指标差异均有统计学意义(P<0.05)；两组老人干预随访前后差值比较除脉压、脉压比值差异无统计学意义(P>0.05)外，其他干预随访前后差值差异均有统计学意义(P<0.05，见表5)。

3 讨论

3.1 家庭医生服务能有效提高城市社区空巢老人的生活质量、社会支持，降低其孤独水平、抑郁状况 在前期的调查中我们发现，影响社区空巢老人生活质量的主要因素有年龄、参加体育活动频率、慢性病数目、自我健康状况评价、1年内是否住院过，部分因子与有无配偶、有无子女、居住状况、脉压、WHR有关，生活质量与社会支持、抑郁状况、孤独水平密切相关[7]。本研究通过开放医生工作室为空巢老人提供了一个融医疗、保健、养生、心理咨询等为一体的平台，使更多躯体功能尚可的社区空巢老人能多走出家门，融入社会，多参加一些社会活动和健身运动。适当的运动可以降低慢性病的患病率从而有助于提高老人生命质量[8]。对于行动不便的老人我们通过团队医生、护士上门提供相关居家卫生服务，对于刚出院的老人我们及时进行随访、康复指导。通过1年的干预，干预组空巢老人的生活质量、社会支持有明显的提高，其抑郁水平和孤独水平得到明显改善，而相比之下对照组的老人生活质量、社会支持有所下降，抑郁状况有所上升。

表3 干预随访后两组老人生活质量、社会支持、抑郁评分、孤独评分比较〔M(QR),分〕

注：△P<0.01，*P<0.05

表4 干预随访前两组老人体检指标比较〔M(QR)〕

表5 干预随访后两组老人体检指标比较〔M(QR)〕

注：△P<0.01，*P<0.05

3.2 家庭医生服务能有效改善城市社区空巢老人的健康状况 随着人们生活水平的提高、生活方式及饮食习惯的改变，糖尿病、血脂异常等代谢综合征以及心血管疾病已经成为影响老人生命的主要因素。在前期体检中我们发现，社区空巢老人的健康状况不容乐观，高血压患病率67.9%，糖尿病患病率30.7%，体质量超标者达62.7%，血糖、血脂超标率也比较高。有文献报道，在老人中，高血压与糖代谢紊乱、脂代谢紊乱及肥胖均密切相关，应积极干预，改善生活方式，及早预防、早期治疗，合理用药[9]。空巢老人往往平时缺少子女照顾，有些老人缺乏运动，对慢性病不重视。通过家庭医生团队的宣教，家庭医生工作室的开放，在社区志愿者、卫生干部的协同下，这些空巢老人从被动到主动参与做操，参加集体活动，积极进行健康自我管理。

大量的流行病学和临床研究证实，随着BMI的增加，肥胖相关疾病如心脑血管疾病、高血压、2型糖尿病和血脂紊乱等的危险性随之增加，其中腹型肥胖较全身性肥胖其代谢障碍和心血管疾病发生率更高[10]。有一项历经3年的随访研究指出，在同等程度的肥胖中，腹部肥胖比全身肥胖的危害更大，WHR值平均每增加1个单位，3年后随访空腹血糖值增加1.923 mmol/L[11]。WHR值与BMI都可作为代谢综合征的危险预测因素，WHR值比BMI特异性更高，两者可明显提高代谢综合征风险预测的特异性和敏感性[12]。此外有研究指出，在老年高血压患者中，脉压比值与年龄、TC、LDL、血糖呈显著正相关[13]。因此，本研究中也把这些指标作为监测指标，通过医护人员的健康教育、干预以及老人的自我健康管理，收到了一定的成效。从干预效果我们可以看出，通过1年的干预，干预组空巢老人的BMI、腰围、臀围、收缩压、舒张压、血糖、糖化血红蛋白、TG、TC、HDL、LDL均低于干预前，而相比之下对照组老人的指标除HDL外均高于随访前，提示此卫生服务模式的有效性。

4 总结

健康管理强调一个长期而连续的过程，包括收集服务对象的个人健康档案，进行健康评估，帮助个人通过行为促进健康，以慢性病预防控制为切入点，转变健康服务模式，通过积极而优质的预防服务减少疾病的发生[14]。对社区老人尤其是空巢老人要不断加强宣传教育，提高疾病预防知识，改善生活方式，合理膳食运动，增强体育锻炼，控制体质量，降低心脑血管疾病的危险因素，并定期组织体检，建立档案，统一管理，定期回访，有利于疾病的预防、早期发现和治疗，让老人安度晚年幸福生活。

虽然老人对晚年生活的场所有多种选择，如家庭、社区、养老院和老年公寓等，但由于家庭在提供情感交流和满足心理需求上的特点以及传统养老观念等因素的存在，家庭养老仍然是多数老人的第一选择[15]。因此，对于社区空巢老人卫生服务提供的阵地应前移至社区和家庭中。以家庭医生服务团队为主线，家庭医生工作室为平台，个体、群体相结合的社区卫生服务模式切实可行，有利于提高城市社区空巢老人慢性病的早发现率、管理率，最终降低疾病的发病率、病死率、减少并发症的发生率，对于提高空巢老人生活质量、社会支持，降低其孤独水平、抑郁状况，提高健康水平，降低国家和个人医药费用总支出，具有重要的公共卫生学意义。

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15 周建红.空巢老人健康问题及养老方式探讨[J].中国初级卫生保健，2013，27(2)：12-14.