英国卫生服务体系简介及对我国儿童卫生保健工作的启示

鲁雯馨，齐建光，胡 琳，姚 弥，姜玉武

儿童卫生保健服务与管理水平是衡量一个国家社会、经济、文化全面发展的重要指标，儿童卫生保健在国家卫生事业中占有举足轻重的地位。新中国成立后，儿童卫生保健工作取得了巨大进步，婴儿死亡率及5岁以下儿童死亡率持续下降，儿童生长发育状况显著改善，提前实现了联合国千年发展目标。但我国儿童卫生保健工作中仍存在许多问题，如儿童健康水平的城乡差距、地区差距十分显著；出生缺陷发生率呈上升趋势；儿童肥胖、意外伤害、心理行为等问题日渐突出；肺炎、腹泻、贫血在部分地区仍然是威胁儿童健康的主要问题；对流动儿童和留守儿童的健康问题缺乏关注等。此外，还存在儿童就医难、就医无序，医疗卫生资源结构分布不合理，儿科医师缺乏，保健效果有待提高等问题。

目前，英国采用以全科医学为基础的卫生服务体系，兼具经济、高效、覆盖面广的特色，其提供医疗服务的主要机构为基层医疗机构和医院医疗机构两大部分。英国儿童若想在公立医疗系统求医，均先去面向全体公民的基层医疗机构就诊，如有必要再持接诊医生开具的转诊证明至儿童专科医院就诊。近期笔者有幸赴英国伯明翰大学参加“社区卫生服务”相关交流课程，发现英国的卫生服务体系对我国儿童卫生保健工作具有一系列的启示和指导意义，本文对此进行了分析，旨在帮助医疗工作者和卫生决策者寻求一条符合我国国情、满足我国广大儿童卫生保健需求的道路。

1 英国国民卫生服务体系简介

目前英国的卫生服务体系为英国国民卫生服务体系，于1948年建立，现由英国卫生部管辖，主要监管机构为英格兰国民卫生服务机构(NHS England)、英格兰公共卫生服务机构(Public Health England)、英格兰国家医学教育局(Health Education England)等；采购机制由临床卫生服务采购委员会(clinical commission group,CCG)完成，初级和二级保健分别由全科诊所(clinic)和各级医院(hospital)完成。

英国政府要求每位居民需在一家诊所注册，注册后即可享受该诊所提供的免费初级医疗服务，经全科医生判定有转诊必要时可持转诊证明至相应机构继续接受相关免费医疗服务。居民可以自主选择在其住所周边的诊所(考虑到不便提供医疗服务，尤其是夜间服务，诊所可以拒绝接受距离较远的居民)，且可随时更换诊所，但不可同时在多家诊所注册。当然，英国亦存在少量的私立医院，不在以上论述范畴内。

政府会定期与全科医生总会进行谈判协商，达成一份全国统一标准的合约，其内容主要包括全科诊所可获得的收入以及获得收入的条件。其中第一部分收入称为总额预付(the global sum)，约占全科诊所总收入的65%，其数额与诊所注册居民数成正比(该比率可适当加权，加权计算公式全国统一，加权要素包括诊所所处区域经济状况、注册人群年龄、性别等)；而通过完成附加服务(additional service)达到绩效考核(quality and outcome frame,QOF)标准，全科医生将获得他们的附加服务奖励和绩效工资，分别约占总收入的15%、20%。此外，CCG由全科医师委派代表组成，属于地方团体，规模大小可自由搭配组合，CCG负责管理用于向除全科诊所以外其他医疗机构采购医疗服务的财政资金。当转诊患者在医院接受检查和治疗后，所产生的费用由CCG支付，若其认为医院在操作过程中有过度医疗的嫌疑，可以拒绝支付该项费用。这在一定程度上起到了医疗监督作用。现对英国卫生服务体系特点分析如下。

1.1 人力资源结构合理 与我国相比，英国儿科专业医师数量并不是最显著的优势，其优势主要体现在全科医生和护士的数量上。由于儿童先至基层医疗机构就诊，这一优势对于推动儿童卫生保健工作至关重要，其与医学人才的培养模式和人才的自主选择密切相关。

英国的所有执业医师均需要通过执业医师规范化培训，这要求医学生在高中毕业后，先经过5年的大学本科教育和2年的医院轮转，之后才能选择自己感兴趣的医学亚科接受专业人才培养，完成培训后获得相应的亚科医师资格，其中全科医学专业也在备选亚科的范畴中。这使得英国所有的执业医师并无学历上的差距，保证了英国全科医师的专业素质。

另一方面，由于全科医学专业医学生的培养时间最短(为3年)，职业待遇与其他专科医师差距不大，时间分配相对灵活自由，所学的知识实用性较强，与患者长期稳定的关系能够增强职业幸福感，因此有相当一部分医学生会选择全科医学作为他们未来的职业方向。

此外，英国的护士数量远远超过我国(英国为10.3名护士/千人口，我国仅1.4名护士/千人口)，他们能够独立或协助完成初级卫生保健8项任务中的大多数项目。其中部分护士可通过某些专业课程的培训取得一定范围的处方权，从而可以相对独立地处理一些病情较为简单的常见病患者。这不仅在一定程度上减轻了医师的工作负荷，同时也能够提升护士自身的职业幸福感，确保了英国医疗卫生体系的稳定性和有效性。

综上，英国卫生领域人才资源的分布结构值得借鉴，我国应改善人才结构，节约医疗成本，提高医疗效益，推动儿童保健工作乃至全民健康。

1.2 分工明确，合作默契 与我国不同，英国儿童初级卫生保健任务主要由全科诊所和公共卫生部门承担。这两者的工作有着明确的分工，同时保持着密切稳定的合作关系。这一特点在英国卫生服务系统的很多方面得到了体现，主要可以从纵向和横向两个方面来阐述。首先，纵向上看，社区(community)、诊所及医院等几个卫生层面各司其职。诊所、医院的职能前文已有所述及，社区层面主要负责患者的日常看护、临终关怀等，其合作关系在于相互转诊，或是卫生服务人员往来于各个机构间提供技术上的协助与支持等。在此引入“社区专家”(special clinic)的概念，他们通常在社区或诊所出诊，出诊人员包括具有某一领域专业技能的医生、护士，可以来自诊所，亦可来自医院；其出诊时间较为灵活，多为轮流制，地点也根据地区不同而不同。这样的社区专家相当于在前述的三级卫生服务体系中衍生出的另一个过渡层次，使得人力资源等软件得以从医院流向社区，而相对昂贵的硬件资源仍留在医院。这进一步使患者能够在医院外享受高质量的医疗服务，且更为方便和经济。其次，横向上看，每个诊所均会聘用四类人才，包括全科医生、护士、行政管理人员(包括接待员、文书、经理等)和技术后勤人员(包括计算机工程师、保洁人员等)。他们的工作任务具有各自的专业性，同时又是诊所正常运营必不可少的一部分。将他们整合在一个体系中，能够减轻各自的工作负荷，同时相互协助，完成各种复杂的任务。另外，处于同一层面的各个医疗卫生机构之间也存在着类似的分工-合作关系，例如不同的诊所分管不同的区域，但各个诊所仍可相互交流意见，或者通过签订合约的方式，将某项特定的医疗任务“打包出售”。

综上，合理的分工与合作有助于充分有效地利用资源，提高工作效率。

1.3 信息技术成熟 在各方共同努力下，英国诊所层面的信息化已较为成熟，有两点值得称道：(1)其引入了标准化的概念，所使用的计算机代码可准确地转换为病历文字，优先于当前流行的仅可代表各类疾病的计算机语言，实现了各个诊所、甚至不同系统间的信息交流，为转诊等医疗行为带来了便利。(2)实用性强，其切实有效地减少了医务人员文案工作的时间，并且减少了实体资料在保存、运输过程中可能导致的缺失，使患者的病历资料得以终生完整留存；另外，通过某些操作，该系统还能完成患者个体化诊疗事宜的提醒、流行病学数据的统计、评审制度的结果反馈等。以上两点在我国仍较为欠缺，值得我国学习、借鉴。

1.4 医疗接触次数相对较少 在英国，大部分的儿科疾病可以在基层卫生机构解决，有许多孩子出生后直至18岁前没有去过医院；即使在基层卫生机构，医疗接触也并不十分频繁。英国全科医疗强调医疗过程中对“不确定性”(uncertainty)的适度容忍和科学管理。他们并不拘泥于第一时间明确诊断，因此避免了一部分不必要的检查；他们善于“以时间治疗”，对未出现“危险信号”(red flag)症状的患者采取增加医疗干预的手段，因此减少了过度医疗的可能性(尤其是针对常见的自限性疾病)；但同时全科医生诊疗过程中会做好“安全网”工作，告知其复诊或紧急就诊的时机，以确保患者的安全。最后，他们有着良好的宣教意识和严格的转诊指征，尽量使患者能够在基层卫生机构解决问题。

事实上，过于频繁的医疗接触不仅会耗费大量的人力物力，同时对于孩子的健康促进未必能起到正面效果，反而可能带来一些问题。例如，抗菌药物的过度应用可能导致超级耐药菌的产生，这已成为一个广泛关注的公共卫生话题；另外，减少去医院的次数也能够减少院内感染的发生，有助于全民健康的维持[1]。有资料显示，大部分的健康问题可以通过除医疗干预外的其他手段达到预防、解决的目的，这些手段包括形成健康的生活习惯、正确的生活态度、和谐的社会关系等[2]。

1.5 医患关系和谐 由于医疗接触相对较少，患者享受的医疗服务质量相对较好，每个全科医生每天约接诊30例患者，每例患者可享有10～15分钟的问诊时间；区域性医疗概念的普及使得英国医患间的关系具有长期的延续性；同时，健康知识的高普及率和较为完善的社会保障体制使得英国医患间的关系往往较为和谐。

2 我国儿童卫生保健工作的现状及存在的问题

新中国成立以后，儿童卫生保健工作取得了巨大进步，儿童死亡率持续下降，儿童疫苗接种工作较为突出，但不应以接种率这一间接指标作为评价疾病控制工作质量的惟一标准，更应关注实际患病率、治疗率等直接指标。与发达国家相比，我国儿童生命指标及生活质量仍存在一定差距(见表1)[3]；我国的儿童保健工作在医疗资源的总量、分配及工作成效等方面仍需采取必要措施进一步完善。

表1 我国儿童健康状况与发达国家比较

注：-表示数据不详；此表数据源自《2012年中国卫生统计提要》[3]，*为2009年数据，△为2008年数据

2.1 卫生资源结构不合理 我国儿童医疗服务机构按照从高层到基层排序，主要包括以下四种：儿童专科医院、综合医院儿科、妇幼保健机构、基层医疗卫生机构。目前各级儿科医疗卫生机构的资源分配及各自承担的医疗任务量情况总体呈现“头重脚轻”的态势，距离理想的 “金字塔”分布差距巨大。其次，就每层来看，各级卫生机构的软硬件资源分配亦较不合理。有资料显示，截至2`年底，我国平均每个儿童专科医院拥有卫生人员数量达516.6人，而平均每个基层医疗卫生机构仅拥有卫生人员3.7人[3]。以上数据提示儿科医疗卫生机构软硬件资源的配置严重不匹配，大部分医疗人才集中在儿童专科医院和综合医院儿科，高层卫生机构人才堆积，而基层卫生机构人才紧缺。此外，地区间(如东部沿海发达地区和西部欠发达地区之间)及城乡间的卫生资源和医疗水平也存在很大差异。

卫生资源结构的不合理将导致“事倍功半”的结局，既浪费了医疗资源，也不能很好地服务于患者，进一步加剧了医患矛盾。

2.2 就医模式不合理 目前我国儿童就诊时，不管是常见病还是疑难重症，主要集中就诊于儿童专科医院或少数大型综合医院的儿科，造成儿童专科医院和一些综合医院人满为患，患者连夜排队挂号的现象屡见不鲜，甚至出现了一些“票贩子”，专门高价倒卖医院的挂号单。然而与此同时，社区儿科、甚至一些二级综合医院的儿科门诊门可罗雀，医疗资源因此闲置。这样一方面浪费了本已非常稀缺的儿科医生资源，使供需矛盾更为激化；另一方面，也给患儿及其家长带来看病花费时间长、服务缺乏连续性、问诊时间短、交叉感染等问题，从而影响医疗效果。

目前，我国对于就医行为尚缺乏明确的管理制度，如定点注册就医、分级诊疗、双向转诊等机制尚不健全，这直接或间接地导致了医疗行为的无序性，从而在无形中耗费了大量的医疗资源。

2.3 儿童医疗保健队伍不稳定 总体上，我国儿科医师数量仍十分有限。2010年人口普查显示，我国总人口数为137 054万人，其中14岁以下儿童人口数约22 751万人，占总人口数16.6%；同时根据有关部门初步统计，截至2010年底，我国执业(助理)医师数量为2 413 259人，儿科医师数量为115 836人，仅占4.8%。因此，我国每千儿童人口儿科医师数约为0.51人[3]。参照美国1.4 558个儿科医师/千儿童的比例[4]，我国儿科医师数量存在着较大缺口。由于我国儿科事业普遍存在医患关系紧张、医生工作强度过大、收入偏低等情况，导致临床医学专业优秀毕业生很少选择从事儿科学专业，且就业后儿科医师的流失也比较严重，这进一步加剧了儿科医师缺乏的现状。

此外，目前一些医学院校盲目扩招，使得儿科医师的生源及教育质量得不到保障，而且全国尚未完全实施住院医师规范化培训制度，这导致了我国儿科医师质量参差不齐，降低了儿科医疗服务的可信度[5]。如上所述，目前大部分基层卫生服务机构往往不设置儿科，基层儿科医师严重缺乏，且基层的全科医生大多不接诊儿童患者，加剧了儿童专科医院和综合医院儿科的压力，更导致了儿科医疗保健队伍的不稳定。

2.4 其他不可回避的国情 我国目前存在的一些国情直接或间接地导致了我国医疗卫生资源，尤其是基层医疗卫生资源的浪费，同时影响了医疗卫生服务的效果。

为了有效解决证书造假的情况，可以从以下几方面着手：①相关部门做好许可证书比对工作。对已发证档案进行查阅，根据工程建设许可证书进行真伪判断和鉴别。②发现证书造假或相关部门并未对证书留档，需要将证书及有关资料一并移交司法鉴定机构。③有关人员必须不断提升自身的专业水平，尤其是提高对集体土地相关知识的掌握，加强学习，提高法律认识，对虚假证书做到快速辨别。

首先，我国目前存在大量的流动人口，这增加了儿童初级卫生保健工作的难度。流动人口系指“居住本乡镇街道半年以上，户口在外乡镇街道”或者“在本乡镇街道居住不满半年，离开户口登记地半年以上”的人口；而流动儿童系指其中14周岁及以下的儿童人口[6]。一方面，流动儿童的家庭经济基础较薄弱，其父母受教育程度较低，缺乏相关的卫生保健知识和意识；另一方面，我国存在国家政策缺位、区域政策失调、卫生服务乏力等客观情况，以上两方面共同作用，造成流动儿童健康管理不良。近几十年来，在政府与社会各界的共同努力下，我国流动儿童的建卡率、儿童保健覆盖率、系统管理率等均得到了明显提升[7]。但是，区域卫生服务水平的差异仍将导致流动儿童接受卫生保健服务的不稳定性。因此，各地区卫生服务体制的标准化、普及化仍应是我国未来努力的方向。

其次，我国的家长对于儿童卫生保健工作的重视程度往往呈现两极分化。一方面，在某些不发达地区，家长不懂得充分、有效地利用初级卫生保健资源，未自觉进行定期体检，不按需要正规服用鱼肝油等，孩子出现生长发育落后时一味等待观望，错过了最佳治疗时机[8]，而不得不求助于更高层的医疗服务，间接导致了医疗服务效率的下降。另一方面，某些家长对于孩子的健康问题过分关注，一有疾病就立刻就诊于专科医院或综合医院，且希望医疗干预手段立刻见效，这往往导致基层医疗资源的闲置、整体医疗资源的浪费、过度医疗的产生以及医患关系的紧张。

最后，部分民众对于基层医疗卫生服务缺乏应有的信任，这不仅与民众意识存在部分误区有关，同时也与我国基层医疗队伍的人才和服务质量良莠不齐有关。

3 英国国民卫生服务体系带来的启示

基于以上工作难点，本次赴英国学习的所见所闻对我国的儿童卫生保健工作有一些意义深远的启示，具体分析如下。

3.1 有序配置医疗资源 世界卫生组织曾在分析了各国的卫生支出与健康期望寿命的关系后得出结论：卫生经费的分配与使用方法对人群健康的影响较经费投入数量的影响更大[9]。

根据英国的经验，加大对基层医疗卫生服务机构的投入，尤其是人力资源的投入，可吸引越来越多的儿童在基层服务机构就诊，因此硬件资源的配置在各层卫生机构中形成合理的梯度，对于提高医疗效率至关重要。 此外，硬件资源配置应尽可能达到区域集中化，区域间均衡化，尽量减少城乡间及各地区间的差异。例如，英国的医疗机构在地域分布上较为均匀、合理，且以医院为中心，形成“医院—诊所—社区”三级辐射结构，其配备的硬件资源亦成一定的梯度。当地全科诊所检查项目仅包括血、尿、便检验(诊所仅负责标本采集,标本每日会集中送往设于医院的实验室检验)和心电图检查，其余均需患者持转诊证明转诊至相应机构。

同时，适当减少硬件上的支出，转而加强人力资源、信息技术等软件方面的投入，或增强软件资源分配的灵活性。前文述及的“社区专家”即是一个很好的借鉴。

此外，努力建立健全社会保障体系、完善定点注册就医、双向转诊等规章制度，也将在一定程度上对患儿及家长的就医行为起到引导、制约的作用，促进分层医疗的实现。

3.3 加强基层儿科卫生保健团队的建设 加强能够为儿童提供初级卫生保健服务的全科医学人才和基层儿科医师的培养，加强基层儿科的服务能力，是建立合理诊疗模式的保障，较单纯增加儿科医生数量以改善儿童医疗服务更为有效、可行。

在人才培养计划的初期，应当循序渐进，较之数量，更重质量，即通过挑选优质生源，培养出高质量的全科医学人才，并使其成为行业带头人，在未来继续从事全科人才的培养工作，达到行业的可持续发展。另一方面，根据我国目前的国情，部分专科医师(尤其是低年资医师)的业务领域与对全科医师的要求相仿，可以通过宣传或政策导向，鼓励其在基层进行一段时间的工作，或者转行成为全科医师。此外，正如前文述及，可在初级保健团队中引入多元化的人才(包括医生、护士、行政管理人员、技术后勤人员等)，分散人才培养压力，减轻工作负荷，提升工作效率。

3.4 充分发挥初级保健机构职能 对儿童而言，开展“以社区为中心”而非“以医院为中心”的医疗模式，不仅有助于医疗资源的高效利用，也有利于其自身的健康水平[2]。因此，应当充分发挥基层卫生机构的作用，其主要工作内容包括：出生缺陷筛查与管理(包括新生儿疾病筛查)、生长发育监测、喂养与营养指导、免疫规划、常见疾病防治、健康安全保护、健康教育与健康促进等[8,10]。以上不仅有利于民众正确认识的形成，减少基层医疗资源的闲置和浪费，优化每个患儿接受医疗服务的数量和质量，同时也有利于提高医疗服务的延续性，减少过度诊疗、医患矛盾、院内感染等的发生，从总体上提高医疗服务的效率，增进医患关系的和谐。

另一方面，基层卫生人员应当根据实际情况做出正确的临床决策。对于不在处理范围内的病症应及时转诊；对于暂时无法判断的情况应做好“安全网”工作。

3.5 完善医疗系统信息化建设 有效的医疗系统信息化有利于医疗信息的快速记录及保存，且便于其在不同卫生机构间进行传递，这对于患者病历资料的连续性、完整性及我国目前拟行的分层分级医疗体系的建设有着重大意义。此外，实用的医疗系统信息化还有助于快速、准确地做到一些目前非常耗费人力物力的事，如大规模的数据统计、循证医学证据的积累、医疗服务质量的评审等。

3.6 完善标准化卫生服务指导、评价体系 标准化的指导体系包括以循证医学为基础制定的符合我国国情的各项常见病的处理指南、转诊指征等，这使得各级医师在进行医疗决策时有据可依，有助于医疗行为的规范化和公平性，这对于相对脆弱且社会地位特殊的儿童患者尤为重要。

标准化的评价体系可以包括“自评”和“他评”。以英国诊所为例，“自评”主要包括两种，分别是与社会(包括流行病学方面的研究，或对该地区某常见病发病率和患病率的控制等)及诊所运营相关(包括孕产妇死亡、同名患者的混淆、疫苗包装过于相似导致的错用等)的问题。完整的自评应包括发现问题、分析问题、解决问题，每个全科医师均被要求组织、参与一定数量的自评，与政府考核挂钩。“他评”则主要指政府对于诊所绩效的考核，即前文述及的QOF，这与诊所的收入直接挂钩。标准化的评价体系有助于提高基层医务人员的执业水平，同时提高基层医疗机构的信誉，使得患者能够放心就诊。

3.7 循序渐进，稳步前进 在向“初级保健普及化”迈进的进程中应时刻注意循序渐进。其一，在资源配置上，应注意避免软硬件不同步造成的浪费。例如，可先在一些区或市进行试点，小范围建立起一条完整的行业运作链，其内容应当包括基层卫生机构的硬件建设，人才的培养、输送，医疗系统内部纵向、横向的分工协作，良好的信息技术支持以及完善的注册转诊制度和评价体系等；过程中遵循“从点到面、从粗到细、从普通到特殊”的系统构建原则，并时刻注意经验的标准化和实用性，以便日后在大范围内应用。其二，在政策完善上，也应兼顾地方的经济实力和人群基础，注意新老政策的对接，以免造成不必要的混乱局面。

4 总结

综上所述，加强我国儿科学建设，改善儿童医疗卫生保健水平，以大力推进全科医学发展为主要思路，以国际先进经验为借鉴，并结合我国实际国情，通过充分发挥初级保健机构职能，有序配置医疗卫生资源，加强儿童初级卫生保健团队建设，完善标准化全科服务指导、评价体系和信息化技术，逐步建立分层医疗、转诊制度、社会保障制度等一系列途径达到预期目的。

志谢：感谢英国伯明翰大学郑家强教授提供了赴英学习交流的机会！

1 World Health Organization.Summary of the evidence on patient safety:implications for research[R].2008.

2 McKeown T.The role of medicine.Dream,mirage or nemesis?[M].London:Basil Blackwell Publisher Ltd,1979.

3 卫生部.2012年中国卫生统计提要[R].2012:140,89,103,111.

4 马建堂，张为民，罗兰，等.2011年国际统计年鉴[M].北京：中国统计出版社，2011.

5 齐建光，陈永红，丁洁，等.我国儿科医师培养中的问题与对策[J].中华医学教育杂志，2011,31(4)：607-608.

6 段成荣，梁宏.我国流动儿童状况[J].人口研究,2004,28(1):53-59.

7 高春梅，杜亚平.流动儿童保健现状及其影响因素研究进展[J].中国全科医学,2013,16(3):967-970.

8 曹务莲.基层儿童保健工作中存在的主要问题及思考[J].中国医药导报，2009，6(11)：167-168.

9 刘朝杰，David Legge.加强初级卫生保健，改进健康公平性——巴西卫生改革对中国的启示[J].中国全科医学，2009，12(11)：1927-1931.

10 卫生部妇社司儿童处.全国儿童保健工作规范[J].中国儿童保健杂志，2010，18(4)：351-352.