中药穴位贴敷疗法治疗慢性功能性便秘疗效的Meta分析

俞婷婷，赵若华，俞晓莲，曾林淼，周 肖

近年来，慢性功能性便秘的发病率逐年上升。国内功能性便秘患病率为10%～15%，60岁以上人群的患病率为18%～23%，随年龄的增长其患病率有升高趋势[1]，且北方高于南方、农村高于城市、女性高于男性[2]。国外研究表明，便秘困扰着欧美国家10%～15%的人群[3]，北美洲慢性便秘的患病率为12%～19%[4]。长期便秘不仅会导致患者出现焦虑、抑郁等，还会发生痔疮、肛裂，诱发心脑血管疾病、增加罹患大肠癌的风险，严重者还会影响患者生活质量[3,5]。

穴位贴敷疗法是在中医整体观念的指导下，在人体特定的穴位上贴敷药物，使药物透过皮肤吸收，从而刺激局部经络穴位，激发全身经气，以达到预防和治疗疾病的一种外治方法[6]。本研究收集相关文献，采用Meta分析的方法对其疗效和安全性进行客观评价，以期为临床实践提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 文献纳入标准 (1)研究类型：随机对照试验(RCT)。无论是否采用盲法，限中、英文文献。(2)研究对象：符合功能性便秘罗马诊断标准(Ⅱ、Ⅲ级)或国内行业标准(中药新药临床研究指导原则、上海市中医病证诊疗常规、中医内科学等)。(3)干预措施：试验组采用中药穴位贴敷疗法或联合其他疗法；对照组采用不同于试验组的干预方法(中药、西药、中成药)。(4)结局指标：有效率、复发率、不良反应。

1.1.2 文献排除标准 (1)重复发表及数据不全的文献。(2)没有明确描述药物或穴位的文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、EMBase、Cochrane图书馆(2013年第12期)、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普网和万方数据库，收集采用中药穴位贴敷疗法治疗慢性功能性便秘的RCT，检索时间均为从建库至2013年12月。同时追溯纳入文献的参考文献，检索词分目标疾病和干预措施两大部分，并根据具体数据库进行调整。所有检索词采用主题词与自由词相结合的方式，检索策略通过多次预检索后确定。其他检索包括检索所获取文献的参考文献、手工检索和在研试验等。中文检索词为穴位贴敷、穴位敷贴、中药贴敷、中药敷贴、中药敷脐、中药外敷、敷脐疗法、便秘；英文检索词为acupoint application,acupuncture point application,Chinese medicine applicator,external application of Chinese medicine,umbilical compress therapy,constipation。

1.3 文献筛选与资料提取 由2位评价员独立按照预先制定的纳入与排除标准筛选文献，阅读所获文题和摘要，排除明显不相关的文献后对可能符合纳入与排除标准的文献阅读全文，以确定是否符合标准并提取相关资料，核对纳入文献的结果。对有分歧的研究通过讨论或咨询第3位研究者解决，缺乏的资料与作者联系后补充。

对符合纳入与排除标准的文献进行资料提取，并填写资料提取表格。提取资料内容包括：(1)试验的基本特征、两组患者的基线情况；(2)试验设计、干预措施、干预时间、失访例数和处理、反应研究质量的指标等；(3)结局测量指标。

1.4 方法学质量评价 参照Cochrane手册5.1.0[7]推荐的质量评价工具对纳入文献的方法学质量进行评价，而后交叉核对，如遇分歧讨论解决或由第3位研究者裁定。

1.5 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1软件进行分析。各纳入文献结果间的异质性采用χ2检验。当纳入文献结果间无统计学异质性(P>0.1，I2<50%)时采用固定效应模型进行Meta分析；当纳入文献结果间存在统计学异质性(P≤0.1，I2≥50%)时，分析其异质性来源，根据可能导致异质性的因素进行亚组分析。当亚组内各文献结果间及亚组结果间有足够相似性(亚组P>0.1，I2<50%)时采用固定效应模型进行Meta分析；若纳入文献各亚组结果间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时采用随机效应模型进行Meta分析；如组间异质性过大则行描述性分析。必要时采用敏感性分析检验结果的稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果 本研究通过计算机及人工检索共获得相关文献660篇。采用NoteExpress2软件查重排除重复题录273篇。通过阅读文题和摘要初筛排除非RCT、非临床研究文献、重复发表、不符合纳入标准等文献310篇，进一步获取剩余77篇题录原文，通过阅读全文排除62篇，最后纳入15篇[8-22]文献，共包含1 412例病例。文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征和质量评价 纳入的15篇文献[8-22]均提及“随机”，其中5篇文献[10,13,17,19,21]报告了随机序列的产生；15篇文献均未提及盲法的实施情况，因此纳入的文献存在选择性、实施性及测量性偏倚的可能。1篇文献[17]报告了失访的病例数，但未提及意向性分析，因此不排除失访偏倚的可能。1篇文献[10]未完全报告其在“结局指标”中所描述的测量指标，因此存在选择性报告结局的偏倚可能。各纳入文献的基本特征见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 有效率 15篇文献[8-22]报告了有效率。根据不同的干预方式(穴位贴敷与西药、穴位贴敷与中药或中成药、穴位贴敷联合中药或中成药与中药或中成药)进行亚组分析，Meta分析结果显示各亚组分析中试验组的有效率均高于对照组〔RR(95%CI)=1.32(1.00，1.75)，1.20(1.07，1.35)，1.33(1.14，1.55)，P≤0.05，见图2〕。

2.3.2 复发率 4篇文献[9,13,17,19]报告了复发率。1篇文献[19]报告了各主要症状的复发率；另3篇文献[9,13,17]报告了复发率，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示试验组的复发率低于与对照组，差异有统计学意义〔RR=0.50，95%CI(0.34，0.74)，P=0.0006，见图3〕。

表1 纳入文献的基本特征

注：T为试验组，C为对照组；STC=慢传输型便秘；-表示未描述

图2 两组有效率比较的Meta分析

2.3.3 不良反应 5篇文献[10,13,18,20-21]描述了不良反应的发生情况，其中2篇文献[13,18]报告未发生不良反应，另外3篇文献[10,20-21]报告了不良反应发生情况，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组的不良反应发生情况间差异无统计学意义〔OR=1.67，95%CI(0.38，7.29)，P=0.49，见图4〕。

2.4 发表偏倚 绘制基于两组患者有效率情况的倒漏斗图(见图5)，经Begg′s 检验得出Z=1.19(连续性校正)，Pr>|Z|=0.235(连续性校正)；Egger′s 检验中bias的t=0.10，P=0.922，差异无统计学意义。

图3 两组复发率比较的Meta分析

图4 两组不良反应比较的Meta分析

Figure4 Meta analysis of the occurrence of adverse reactions between the two groups

图5 临床有效率的倒漏斗图

3 讨论

穴位贴敷疗法将药物贴敷在人体的特定穴位上，是一种常见的治疗慢性功能性便秘的中医外治法。清代外治专家吴师机的《理瀹骈文》提出“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”现代医学已证明中药完全可以从皮肤吸收[23]。穴位贴敷疗法通过经络系统和药物吸收对人体调节的双重效应[24]，激发经气，从而纠正气血阴阳失调，对人体五脏六腑的生理功能和病理状态产生良好的调整和治疗作用，从而达到治疗疾病的目的。

中药穴位贴敷疗法治疗慢性功能性便秘的穴位多选用神阙穴，因神阙穴为人体先天之本源，并与全身经脉、脏腑有密切关系[25]；也可配合天枢、关元、气海、大肠俞等穴位。大量研究表明，穴位贴敷疗法治疗便秘主要是将特定的药物贴敷在调节胃肠功能相应的穴位上[8-22]，即通过药物和腧穴的双重作用而达到治疗疾病的目的。从本研究结果来看，中药穴位贴敷疗法能有效治疗慢性功能性便秘，但与西药效果差异不显著，尚需更多高质量的研究进一步验证。此外，穴位贴敷疗法的复发率低于对照组。穴位贴敷疗法不仅能避免因药物对胃肠刺激而产生的不良反应，还能避免胃肠道中的消化酶以及消化液对药物的破坏和肝脏的首过效应，其兼有用药量少、节省药材、操作简便易行、储存方便、随取随用、有任何不适可随时中断给药等特点[26]。通过经皮给药不仅可以使药物长时间以相对恒定的速率进入体内，减少给药次数并延长给药间隔，还可以在体内维持恒定有效的血药浓度，避免口服给药等引起的血药浓度峰谷现象，降低不良反应[27]。穴位贴敷疗法常见的不良反应主要为局部皮肤发红、瘙痒、水泡、疼痛、感染、变态反应等[28]。但本研究结果显示穴位贴敷疗法并不会增加不良反应的发生率。

本研究的局限性：(1)纳入的15篇文献[8-22]均为公开发表的中文文献，缺乏国外研究及灰色文献的相关数据，因此存在发表偏倚的可能；(2)纳入的文献中有一半未描述研究对象具体的中医证型。李琰等[29]的研究表明，中医药辨证治疗功能性便秘的疗效明显优于非辨证治疗。按照中医辨证论治原理，这在一定程度上降低了证据的适用范围；(3)纳入的文献中多数样本量小，且方法学质量较低，只有1/3的文献报告了随机序列的产生，没有文献提及分配隐藏及盲法实施等内容，无法判断其是否真正遵循RCT方法。

鉴于已有研究存在上述局限性，建议今后的研究应该：(1)重视中医整体观念和辨证论治；(2)重视研究方案的设计，尤其是随机序列的产生、分配隐藏和盲法的实施，以提高临床研究的方法学质量；(3)扩大样本量、延长干预或随访时间，以观察穴位贴敷疗法对慢性功能性便秘患者生活质量的影响。

综上所述，中药穴位贴敷疗法能安全、有效地治疗慢性功能性便秘，且复发率低于对照组。但是，由于本研究纳入文献的方法学质量偏低，存在选择性偏倚和测量性偏倚的可能，势必影响到系统评价结论的强度。因此，其结果只能供临床实践时参考。最终结论尚需大样本、多中心、高质量的RCT进一步证实。同时，有必要进一步探索中药穴位贴敷疗法对慢性功能性便秘患者远期效果的影响。

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