脑梗死患者住院费用及影响因素的通径分析

杜连连，魏 巍，谢学勤，谭 鹏，杨兴华，郭秀花，罗艳侠，吴 巍

脑卒中是一种常见的慢性病，发病率、病死率、致残率及复发率均很高。《中国脑血管病防治指南》指出我国脑梗死发病率为110/10万人口，占全部脑卒中的60%～80%[1]。随着医学科学技术的发展，脑卒中病死率虽有所下降，但其高昂的医疗费用越来越受到关注。现有研究表明，在西方国家，脑卒中医疗花费占总支出的2%～5%[2-3]。我国的脑卒中患者医疗卫生资源消耗十分巨大，高额的住院治疗费用给患者带来了沉重的经济负担，从全国范围来看，每年用于治疗脑卒中的费用估计要在100亿元以上[1]。看病贵是当前医疗改革中最为突出的难题，针对不断上涨的医药费用，各地采取了一些有益的探索，如单病种限价，取得了较好的社会和经济效益。运用科学的方法研究单病种住院费用，对控制医疗费用的过度增长具有重要意义。本研究对2011年北京市二级及以上医院脑梗死患者的住院费用进行通径分析，探讨影响脑梗死患者住院费用的直接因素和通过住院日影响住院费用的间接因素，寻找其内在联系，为减轻脑梗死患者的经济负担提供参考，为相关部门制定医改政策提供理论和现实依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 按照国际疾病分类标准(ICD-10)收集2011年北京市二级及以上提供卒中服务的医院61 038例首要诊断为脑梗死的出院患者的病案首页，包括患者的病案号、性别、年龄、婚姻状况、职业、医院级别、付费方式、入院情况、诊断信息、住院费用等。所有病例均符合1995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中的诊断标准[4]，均经颅脑CT扫描确诊。

2 结果

2.1 脑梗死患者的一般情况 本次研究共调查61 038例脑梗死住院患者，其中男38 022人(占62.3%)，女23 016人(占37.7%)。住院费用人均16 143.8元，中位数为11 969.3元；住院日人均17.6 d，中位数为14.0 d。

2.2 脑梗死患者住院日与住院费用的描述性分析 本研究分别从性别、年龄、婚姻状况、职业、医院级别、付费方式、入院情况、手术次数、伴随病个数、医院感染、转归情况、住院日这12个方面对所调查的61 038例脑梗死患者的住院日和住院费用进行了描述性分析，结果见表1。

2.3 脑梗死患者住院费用影响因素的通径分析

2.3.1 通径模型拟合及通径系数的确定 通径分析之前，先进行变量数量化，见表2。通过查阅文献，结合专业知识和研究背景，利用逐步多元线性回归拟合通径模型，见图1。模型拟合较好(F1=634.38，P<0.001，R2=0.127；F2=6 678.19，P<0.001，R2=0.621)。通径数学模型如下：(1)Y1=2.624+0.652X15-0.260X16+0.255X11+0.198X14-0.119X9+0.104X8+0.102X13-0.094X7+0.089X10-0.077X5-0.067X6-0.040X12-0.034X1+0.003X2；(2)Y2=6.789+0.779Y1+0.338X8+0.200X15-0.178X9+0.163X12-0.151X10+0.146X16+0.128X14+0.116X5+0.095X13-0.077X6-0.051X11-0.049X1-0.036X7+0.001X2。

由模型(2)标准化偏回归系数可知影响脑梗死患者住院费用的直接因素按作用大小依次为：住院日、医院级别、医院感染、付费方式、入院情况、转归情况、伴随病个数、职业、手术次数、性别、年龄。结合模型(1)，可知转归情况、入院情况、医院感染、付费方式等对住院费用不仅存在直接作用，而且存在间接作用。模型(1)剩余通径为0.616，仅次于住院日的直接通径系数0.709，说明还存在着其他对住院费用影响作用较大的因素，需要进一步研究。

表1 脑梗死患者的住院日与住院费用情况(n=61 038)

Table1 Condition of hospitalization days and expenses of cerebral infarction patients

表2 变量及赋值

图1 住院费用影响因素的通径分析图

2.3.2 通径模型的效应分解 根据上述拟合的通径模型，进行住院费用影响因素的效应分解。其中，直接效应由数学模型(2)得出，间接效应由两个数学模型联合得出，总效应为直接效应和间接效应的总和，见表3。

表3 住院费用影响因素的效应分解

Table3 Effect decomposition of influencing factors of the hospitalization expenses

影响因素直接效应间接效应总效应Y1 0 709- 0 709X1-0 0310 001-0 030X2 0 0060 006 0 012X5 0 0330 001 0 034X6-0 0240 001-0 023X7-0 0220 005-0 017X8 0 2110 006 0 217X9-0 0830 008-0 075X10 0 0900 005 0 095X11 0 0140 007 0 021X12 0 1160 001 0 117X13 0 0620 006 0 068X14 0 0720 020 0 092X15 0 0440 027 0 071X16 0 0940 033 0 127

由表3可知，对脑梗死患者住院费用间接效应比较大的影响因素依次是转归情况、医院感染、伴随病个数，对住院费用总效应比较大的影响因素依次是住院日、医院级别、转归情况、入院情况、付费方式、伴随病个数。

3 讨论

本研究结果显示，脑梗死患者人均住院费用中位数为11 969.3元，人均住院日中位数为14.0 d，男性多于女性，年龄以60岁及以上者居多，与国外有关研究结论[5]类似。说明脑梗死患者经济负担沉重，老年人中更常见，提示应做好一级预防工作，并且应以老年男性为预防重点。同时，三级医院、公费、入院时情况危急、伴随病个数多、手术次数多、发生感染和死亡的脑梗死患者住院日更长、住院费用更高。

影响住院费用的变量之间关系错综复杂，通径分析不仅可以分析住院费用的直接影响因素，还可以解释外生变量通过某重要相关变量对费用的潜在影响[6]，故本研究采用此法。结果可见住院日是影响住院费用的最主要因素，直接效应为0.709。国内外许多研究结果显示住院日越长住院费用越高[7-8]，与本研究结果相似。因此，缩短患者的住院日已成为有效控制住院费用增长的重要手段，住院日长不仅会加重患者的经济负担，增加患者感染的几率，而且也反映出医院的效率低下。因此，医院应在保证医疗质量的前提下，根据不同情况制定诊疗标准，加强管理，对能转诊的患者及时转诊到社区进行康复，从而有效缩短患者的住院日，使患者的住院费用降到最低，医院的工作效率和管理水平得以提高，有限卫生资源的利用效率达到最大化。

入院情况、转归情况、医院感染、伴随病个数及手术次数也是脑梗死患者住院费用的重要影响因素。伴随病个数、医院感染和转归情况对住院费用的间接作用比较大，与高璇等[9]、谭礼萍等[10]的研究结果一致。入院情况反映患者的疾病严重程度，重症患者病情危急，住院后要采取抢救手术措施，发生感染和并发症的几率高，死亡的可能性比较大，必然导致住院费用的提高。因此，患者应做好疾病的二级预防，早发现、早诊断、早治疗，降低患者疾病的严重程度，从而降低住院费用。

本研究结果表明，付费方式也是住院费用的影响因素，公费患者住院费用高于医保患者，医保患者高于自费患者，与杨彩霞等[11]研究得到的结论一致。这主要可能是不同付费方式制度的不同引起的，从而影响医院的诊疗和护理行为，所以降低患者的经济负担，一方面要提高医疗保险的社会覆盖率，同时要借鉴国外对付费方式探索的经验，建立适合我国实际的诊断相关分组(DRGs)和定额预付制度。

住院费用的影响因素有很多，包括可控因素和不可控因素，年龄和性别等属于不可控因素，而住院日、入院情况、转归情况及付费方式等属于可控因素。控制住院费用需要政府、医疗机构、医疗保险机构的协同努力，采取综合措施加强医院管理，以控制、缩短平均住院日为突破口，加强可控因素的控制，有效缓解费用的过快增长。

1 卫生部.中国脑血管病防治指南[M].北京：人民卫生出版社，2010.

2 Evers SM,Struijs JN,Ament AJ,et al.International comparison of stroke cost studies[J].Stroke,2004,35(5):1209-1215.

3 Rossnagel K,Nolte C,Muller-Nordhorn J,et al.Medical resource use and costs of health care after acute stroke in Germany[J].Eur J Neurol,2005,12(11):862-868.

4 中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-381.

5 Christensen MC,Valiente R,Sampaio Silva G,et al.Acute treatment costs of stroke in Brazil[J].Neuroepidemiology,2009,32(2):142-149.

6 孟冰，朱海静，王瑞.产妇分娩住院费用影响因素的通径分析[J].中国全科医学，2009，12(5)：781-782.

7 Wei JW,Heeley EL,Jan S,et al.Variations and determinants of hospital costs for acute stroke in China[J].PLoS One,2010,5(9):e13041.

8 舒颖，罗艳侠，穆静，等.二级医院脑卒中患者医保住院费用调查及分析[J].中国预防医学杂志，2013，14(2)：121-123.

9 高璇，张晓，孙燕.脑卒中患者康复住院费用构成及影响因素分析[J].中国全科医学，2010，13(13)：1453-1458.

10 谭礼萍，吴晓云，郑银雄，等.脑卒中患者住院费用影响因素的通径分析[J].中国卫生统计，2012，29(4)：574-578.

11 杨彩霞，孙广恭，常艳群.脑梗死患者住院费用影响因素分析[J].中国卫生统计，2011，28(6)：706-707.