新医改背景下看病难与看病贵问题实证分析

潘 登，陈烈平，陈巧钗，徐旭亮，黄 曦

2009年4月，新一轮医改方案提出“到2011年，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’问题”的目标[1]。到2011年5月，新医改启动已2年，新医改是否达到了预定的目标？本研究从农村居民卫生服务需求及利用的角度对“看病难、看病贵”的问题进行实证研究。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2011年4—5月对福建省建阳、宁化、永定3个县的农村居民进行家庭入户健康调查，调查内容包括家庭一般情况、家庭成员健康情况、两周伤病情况及年内住院情况。此次调查在历次国家卫生服务调查的原样本村进行，每个村采用系统抽样抽取20户，调查了15个乡镇的30个村，共600户1 898人。本次调查结果与2008年第四次国家卫生服务调查上述3个县相关数据进行对比分析。

1.2 统计学方法 调查数据采用ACESS建库录入，采用SPSS 18.0统计软件分析处理，主要进行现状描述性分析及差异性分析，采用χ2检验、t检验、方差分析、秩和检验等进行假设检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 调查人口基本情况 调查居民中男943人，女955人，男女比为1∶1.01，基本平衡；平均年龄40.5岁，60岁及以上的老年人占18.4%(349/1 898)，老龄化现象明显；初中及以下文化程度的人群占总体的85.7%(1 627/1 898)，整体文化程度偏低。

2.2 看病难情况

2.2.1 卫生服务需要不满足情况 根据本次调查结果，两周患病未就诊率为23.4%(72/308)(参考国家第四次卫生服务调查统计标准，由于目前慢性病较多，未去医疗机构就诊的例数不包括两周前已就诊延续至两周内仍在治疗的例数)，低于2008年第四次国家卫生服务调查该地区两周患病未就诊率31.4%(231/736)，差异有统计学意义(χ2=6.76，P=0.009)。未就诊包括自我医疗和未治疗两种情况，两周患者中13.6%(42/308)的人采取了自我医疗，只有9.7%(30/308)的人未治疗。未就诊的主要原因为自感病轻，42名自我医疗的患者中64.3%(27/42)因为自感病轻，30名未治疗的患者中60.0%(18/30)因为自感病轻，没有患者因为无时间或交通不便而未就诊。男性未就诊率为30.8% (44/143)，高于女性的17.0% (28/165)，差异有统计学意义(χ2=8.14，P=0.004)。各年龄组的未就诊率差异有统计学意义(χ2=11.76，P=0.019)，0～14岁组最低，为4.3%(2/46)；15～29岁组最高，达到33.3%(4/12)。

调查地区年内应住院未住院率为7.2%(13/180)，低于2008年该地区年内应住院未住院率14.3%(71/496)，差异有统计学意义(χ2=3.87，P=0.049)。

2.2.2 就医流向 48.9%的在两周内就诊患者选择村卫生室为首诊机构，在私人诊所、村卫生室或乡镇街道卫生院等基层医疗卫生机构首诊的患者占了77.1%，没有患者在省级医疗机构首诊。与2008年相比，在私人诊所首诊的比例下降了15.9个百分点，在村卫生室首诊的比例上升了17.6个百分点，在乡镇卫生院首诊的比例略有下降，而县医院的首诊比例略有上升，首诊机构构成差异有统计学意义(χ2=31.27，P=0.000)。大部分年内住院患者选择在县及县以下医院住院，占了76.4%，与2008年比较，住院医疗机构构成没有明显变化，差异无统计学意义(χ2=4.96，P=0.270，见表1)。

表1 调查地区农村居民首诊及住院机构构成〔%(n/N)〕

Table1 Composition of the first visit and hospitalization institutions of rural residents in investigation area

首诊/住院机构门诊2011年 2008年住院2011年 2008年私人诊所14 1(26/184)30 0(136/453)村卫生室48 9(90/184)31 3(142/453)乡镇街道卫生院14 1(26/184)21 9(99/453)36 8(53/144)37 4(130/348)县级医院17 4(32/184)12 8(58/453)39 6(57/144)45 4(158/348)市级医院4 9(9/184)3 3(15/453)19 4(28/144)15 5(54/348)省级医院0 0 2(1/453)2 8(4/144)1 4 (5/348)其他0 6(1/184)0 5(2/453)1 4(2/144)0 3 (1/348)

注：2008年数据均为第四次国家卫生服务调查本地区相应结果

大部分患者选择医疗机构时首先考虑距离上的方便，其次是技术水平，药品丰富并没有成为患者选择首诊机构的考虑因素之一，这与2008年的调查结果相一致，居民选择首诊医疗机构的原因构成两年间差异无统计学意义(χ2=10.08，P=0.310，见表2)。

表2 调查地区农村居民选择首诊医疗机构的原因构成〔%(n/N)〕

Table2 Composition of the cause for first visit institutions of rural residents in investigation area

选择首诊机构的原因2011年门诊2008年门诊距离近/方便65 2(120/184)61 8(280/453)技术水平高14 7(27/184)19 4(88/453)设备条件好5 4(10/184)2 4(11/453)有信赖医生4 9 (9/184)6 6(30/453)有熟人3 8 (7/184)2 0 (9/453)收费合理2 7 (5/184)3 8(17/453)定点单位1 1 (2/184)0 4 (2/453)服务态度好0 5 (1/184)1 1 (5/453)药品丰富0 0 7 (3/453)其他1 7 (3/184)1 8 (8/453)

注：2008年数据均为第四次国家卫生服务调查本地区相应结果

2.2.3 服务可及性 在此次调查的600户农村家庭中，85.2%(511/600)的家庭离最近的医疗单位不足2 km，平均用时为7.93 min，92.5%(555/600)的家庭能在15 min内到达。

在两周患病就诊的患者中，64.1%(118/184)的患者觉得去就诊路上所花时间很短或较短，23.9%(44/184)的患者感觉一般，12.0%(22/184)的患者觉得路上所花时间较长或很长。在就诊单位候诊所花时间上，65.2%(120/184)的患者觉得很短或较短，25.0%(46/184)的患者感觉一般，9.8%(18/184)的患者觉得候诊时间较长或很长。

年内住院患者(1名患者未完整填写住院调查问卷)从决定住院到住进医院，平均等待医院床位0.43 d，77.6%(111/143)的患者不用等待床位即可入院，18.2%(26/143)的患者等待了1 d，4.2%(6/143)的患者等待了1 d以上。在乡镇卫生院、县级医院、市级医院、省级医院住院的患者不用等待床位即可入院的比例分别是88.7%(47/53)、66.7%(38/57)、85.2%(23/27)、25.0%(1/4)。

2.2.4 服务反应性及患者满意度

2.2.4.1 医护人员与患者解释沟通情况 78.8%(145/184)的门诊患者认为医护人员在诊疗过程中告知了相关疾病的保健知识，14.1%(26/184)的患者反映医生没有告知，7.1%(13/184)的患者表示说不好。在医生解释病情的清晰程度和征求治疗方案的意见方面，分别有50.5%(93/184)和48.9%(90/184)的门诊患者认为做得“好”或“很好”，而对此不满意的患者(认为“差”或“很差”)分别占了0.5%(1/184)和2.2%(4/184)。在年内住院患者中(缺失1人)，认为医生在解释病情的清晰程度方面做得“好”或“很好”的患者占63.6%(91/143)，“差”或“很差”的患者占了3.5%(5/143)；征求治疗方案的意见方面做得“好”或“很好”的占55.9%(80/143)，“差”或“很差”的患者占6.3%(9/143)。

2.2.4.2 对医生的信任程度及对医疗服务的满意度 84.8%(156/184)的门诊患者及77.6%(111/143)的住院患者信任或很信任医生，13.6%(25/184)的门诊患者及18.9%(27/143)的住院患者对医生的信任程度一般，门诊患者、住院患者对医生不信任或很不信任的分别占1.6%(3/184)、3.5%(5/143)。

35.9%(66/184)的两周门诊就诊患者对就诊机构表示不满意，21.2%的两周就诊患者对设备条件差最不满意，比2008年增加了8个百分点，而不满意看病手续繁琐或等候时间长的患者也分别占到了8.2%和6.5%。在年内住院患者中(缺失1人)，37.8%(54/143)的患者对住院机构表示不满意，其中14.0%的患者认为看病手续繁琐，在所有不满意选项中位列第二，认为设备条件差和等候时间长的患者也各占了年内住院患者的9.1%，见表3。

表3 患者对医疗服务最不满意的方面〔%(n/N)〕

注：2008年数据均为第四次国家卫生服务调查本地正相应结果

2.3 看病贵情况

2.3.1 患者医疗服务费用情况 本次调查地区两周患病就诊患者平均花费医药费用178.26元，扣除物价因素后，较2008年上涨了24.1%。除去报销，平均个人自付医药费用152.34元，个人自付比例为85.5%。两周内，为治疗所耗的交通费及其他费用平均26.08元，扣除物价因素后较2008年上涨了51.8%。年内住院患者次均住院医疗费用4 004.46元，扣除物价因素后，较2008年上涨了12.3%。平均个人自付2 341.13元，平均自付比例为58.5%，比2008年的69.0%下降10.5个百分点。除医药费用外，平均花费车旅费、营养伙食费、陪护费等其他费用539.83元，见表4。不论是门诊还是住院患者，随着就诊医疗机构级别的提高，次均费用、平均个人自付费用和其他费用均随之增加，差异有统计学意义(门诊次均费用F=12.40,P<0.01；门诊平均个人自付费用F=11.70，P<0.01；门诊其他费用F=3.30，P=0.02；住院次均费用F=14.00，P<0.01；住院平均个人自付费用F=11.72，P<0.01；住院其他费用F=10.45，P<0.01)。

表4 患者医疗费用情况(元)

注：*以2008年为100，福建省农村居民消费价格指数医疗保健和个人用品分类2011年为104.5，2010年为103.0，2009年为100.6

住院患者中，在报销方式上，62.5%(90/144)的患者先自己支付全部医疗费用，出院时在本住院机构报销；17.4%(25/144)的患者在住院期间就只需支付自付部分的医疗费用，医保报销部分费用直接减免；8.3%(12/144)的患者先自己支付全部医疗费用，出院后到管理机构报销；还有11.8%(17/144)的患者表示自己支付了全部的医疗费用，不能报销。与2008年相比较，通过直接减免和出院返还的方式在住院医疗机构报销的比例分别上升了11.9个百分点和11.6个百分点，出院后在管理机构报销和完全自费的比例分别下降了9.8个百分点和13.5个百分点。

2.3.2 患者对看病贵的主观感受情况 在两周患病未就诊的原因构成中，经济困难或医院就诊太贵(合称经济原因)成为除“自感病轻”外的第二大原因，分别占自我医疗原因的11.9%(5/42)和未治疗原因的16.7%(5/30)。

本次调查的年内住院患者中，60.4%(87/144)的患者应医生要求出院，38.2%(55/144)的患者自己要求出院，其中43.4%(23/53)的自己要求出院的患者因为经济原因(经济困难或花费太多)而要求出院(2名患者未完整填写此部分问卷)。

37.8%(54/143)的年内住院患者(缺失1人)对医保报销的比例表示满意，33.6%(48/143)的患者觉得一般，22.4%(32/143)的患者表示不满意，6.2%(9/143)的患者表示说不好。表示不满意的患者均认为满意的报销比例应在50%以上。

在对医疗服务满意度的调查中(见表3)，医疗费用高的问题较为突出。23.1%的年内住院患者对医疗费用不满意，认为医疗费用高或收费不合理，在所有不满意选项中位列第一，比2008年高出7.9个百分点。而在门诊服务上，也有12.0%的两周就诊患者对医疗费用高不满意，在所有不满意选项中位列第二。

3 讨论

3.1 “看病难”问题有所缓解，卫生服务可及性较好 从两周患病未就诊情况和年内应住院未住院情况可以看出，3个县农村居民的看病难问题并不突出，没有患者因为无时间或交通不便而未就诊，卫生服务需要得到满足的程度明显提高，卫生服务的利用明显增加。

从到达医疗机构的距离及门诊候诊时间、住院等候床位天数来看，3个县农村居民的卫生服务可及性在距离上和时间上都较好，而就诊距离和方便性也是居民在选择医疗机构时考虑的首要因素。在门诊首诊流向上，大部分门诊患者在私人诊所、村卫生室或乡镇卫生院等基层医疗卫生机构首诊，村卫生室首诊比例有明显提高，这可能与新医改启动后加大了对基层的投入力度、加强了村卫生室的标准化建设有关，也可能与村医开展公共卫生服务后与居民关系更加融洽有关。但无论是门诊还是住院，乡镇卫生院的份额明显不足，均低于县级医院，比2008年略有下降。乡镇卫生院相对于县医院在交通便利上的优势不够明显，且技术薄弱成为其不受患者青睐的劣势，患者对县级医院的技术水平和医疗设备的先进齐全程度更为认同，虽然地市级或省级医院技术水平更高，但县级医院在距离和交通等便利性方面以及医药费用方面占据明显优势。因此患者经权衡之后，更愿意选择技术水平相对较高、交通相对较方便、价格相对较便宜的县级医院接受住院服务[2]。而随着医疗机构级别的提高，患者感知的就诊路上所花时间和在就诊单位候诊时间也相应延长，而在医患沟通及对医生的信任程度上差别不是很大。这说明“绝对性”的看病难(由于医疗资源绝对不足造成的“看病难”或因“缺医少药”而无法满足基本医疗卫生服务需求的“看病难”)已经基本解决，但“相对性”的看病难(由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，患者去大医院看专家“难”的问题)依然存在[3]。

3.2 “看病贵”问题仍较突出，经济原因依然是阻碍居民利用医疗服务的重要原因 随着新医改的推进，医疗保险的覆盖取得了令人瞩目的成绩，年内住院患者的住院报销比例有所提高，报销方式明显改进，但平均自付比例依然超过了50%，实际补偿水平不理想，仍有一部分农村居民因为经济原因而不得不放弃治疗(经济原因是两周患病未就诊的第二大原因，将近一半的自己要求出院的患者因为经济原因而要求出院)，患者对医疗费用高的问题不满意程度也较为严重，医保报销比例远低于居民的心理期望。

4 建议

4.1 建立医保谈判机制，推进支付方式改革，减轻患者负担 由于医患双方存在着天然的信息不对称，所以就需要通过第三方代表患者与医疗服务提供方进行费用谈判。而随着全民医保时代的来临，医保管理经办机构应义不容辞地承担起这一角色。但目前大部分医保管理经办机构习惯了以往行政管理的方式，缺乏相应的激励和监督机制促使其积极开展谈判来为参保人争取最大利益，购买到质优价廉的医疗服务。同时目前医保对公立医院按项目付费的支付方式也使得虽然管住了药品和医疗服务的价格，但却没管住医疗服务费用，对公立医院的约束力偏弱。因此，政府就必须激励医保管理经办机构转换角色(由管理者转变为购买者)，转变管理理念(从单方面自上而下的命令强制转变为平等的协商谈判)[4]，让医保不仅在后台买单，而要更多地前台登场，更主动地参与费用控制。一方面与医院谈判，推进支付方式改革；另一方面与药品和耗材供应商谈判，进一步降低药品和耗材的价格，降低医疗成本。这样才能有效控制医疗费用的不合理增长，使患者得到质优价廉的适宜医疗服务，让医院获得更多的合理利润，医保基金也更安全有效地运行，构建和谐的医疗、保险和患者三者关系，保障医药卫生体系有效规范运转[5]。

4.2 完善以乡镇卫生院为重点的农村三级医疗卫生服务网络，引导居民合理就医 从就医流向上看，患者的选择出现趋高的势头，而随着医疗机构级别的提高，卫生服务的可及性也随之下降，医疗费用随之上升，“相对性”的“看病难、看病贵”将更加严重。因此，应在新医改“保基本、强基层、建机制”的原则指导下，进一步明确县级医疗机构、乡镇卫生院、村卫生室各自的职责和定位，加强以乡镇卫生院为重点的农村三级医疗卫生服务网络建设。有条件的地方可积极探索建立“医联体”，但应改变目前三级医院继续建设同等规模分院的扩张方式，在理顺医联体内部的利益分配机制之后，引导医联体内部不同层级医疗机构之间形成优势互补、资源整合的双向转诊机制，完善信息系统的共享，形成合理的就医格局，降低医疗成本，让有限的卫生资源(包括硬件设施和人力资源)得到合理的分配和有效的利用，提升基层医疗卫生机构的服务能力，实现医患双赢，切实缓解看病难、看病贵问题[6-8]。同时要进行医患沟通技巧培训，重视患者的非医疗需求，增进医患互信，提高患者满意度。

4.3 创新机制，鼓励医学毕业生到基层就业 人力资源的匮乏是长期制约基层医疗卫生机构发展的瓶颈，2009年起福建省政府实施了“招聘临床医学专业本专科毕业生为乡镇卫生院培养临床医师”的项目，但因政策优惠对毕业生吸引力不大，报名人数较少，未能完成招聘计划。因此，卫生、教育、财政、人事等相关部门应联合完善配套措施，可借鉴乡镇政府“选调生”、“大学生村官”等相对较成熟的人才选拔机制，落实服务期内的补助、培训和编制，并创造合理畅通的职业发展通道，在考研、上级医疗机构选拔考试、职称考试和评聘等方面给予政策倾斜，让服务基层的医学毕业生感受到自身工作的

价值，使之不至于感觉“前途渺茫”。但不管采取何种方式，目前整个卫生系统的医务人员还是缺口较大，每千人口卫技人员数较少，因此要想根本解决看病难问题，满足居民日益增长的卫生服务需求，就要制定长期的医师培养规划，加大医学生尤其是全科医师的培养力度，从而为基层医疗卫生队伍输送“用得上、留得住”的人才。同时，要对现有的基层医疗卫生机构绩效工资政策做适当调整，以真正体现多劳多得，充分调动卫技人员的工作积极性。

4.4 提高村医待遇，稳定村医队伍 本次调查地区近一半的两周患病就诊患者选择村卫生室为首诊机构，因此筑牢网底、进一步发挥乡村医生这一居民健康守门人的作用就显得尤为重要。然而，部分偏远乡镇空白村(没有村卫生室或乡村医生)普遍存在、乡村医生待遇差、年龄结构老化、整体素质偏低、公共卫生服务经费未能及时到位等问题使得农村居民的健康能否得到持续、有效的维护显得十分堪忧。因此，要提高村医待遇，积极探索村医的养老保障机制，解决乡村医生的后顾之忧，加强基本公共卫生服务及基本药物零差率销售补助发放的监管，缩短结算周期，减少发放的中间环节，确保款项及时拨付到村医手中。同时，制定乡村医生培养规划，帮助乡村医生树立终身学习观念，做好继续教育工作，提升其基本医疗及公共卫生服务能力[9-10]，还可选送有意愿的村医子女到医学院校进行定向培养，以稳定和优化村医队伍。

志谢：本课题的数据分析得到福建省疾病预防控制中心阙少聪老师的大力支持，在此表示衷心感谢！

1 国务院．国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

2 卫生部统计信息中心.中国基层卫生服务研究[M].北京:中国协和医科大学出版社，2009：263-306.

3 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部部长陈竺回应“看病难、看病贵”6大问题[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/chenz/pldhd/201102/50709.shtml.

4 王宗凡.医保谈判机制的制约因素及政策建议——医疗保险谈判机制探析之四[J].中国社会保障，2011，18(7)：72-74.

5 郑杰.谈判机制在北京市医疗保险改革应用研究[J].中华医院管理杂志，2011，27(11)：878-880.

6 王天鹅.上海近7成市民不赞成医联体 解决医联体内利益分配是关键[J].中国社区医师,2011,27(27):23.

7 邱慧娟.上海市徐汇区居民卫生服务需要、需求和利用研究[D].上海:复旦大学,2012.

8 彭迎春,王晓燕,彭炜,等.新医改背景下的农村基层医疗机构功能定位探讨[J].中国医学伦理学,2012,25(1):57-59.

9 单红娟，王壮.以高等医学院校为依托探索乡村卫生人才继续教育途径[J].继续教育研究，2012，29(4)：21-22.

10 张静如，李晓伟，蔡力民，等.实现乡村医生执业资格目标的对策[J].河北医药，2011，33(13)：2041.