家庭医生责任制下全人群健康管理的运行模式探索与实践

吴慧芳，王吉平

2009年，中共中央国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：医疗卫生机构及机关、学校、社区、企业等要大力开展健康教育，充分利用各种媒体，加强健康、医药卫生知识的传播，倡导健康文明的生活方式，促进公众合理营养，提高群众的健康意识和自我保健能力[1]。医疗卫生事业的战略导向从医疗转向预防、从疾病治疗转向健康促进和健康管理[2]。家庭医生制是指通过签约方式，具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。2012年，上海市家庭医生制试点扩展到上海市17个区县，并计划于2020年基本建立起家庭医生制。上海市金山区张堰社区卫生服务中心是第一批试点运行家庭医生责任制的社区之一，在这个过程中，我们总结了家庭医生责任制在推行时实际存在的问题，并探索出一套张堰社区特有的模式，尝试将家庭医生责任制面临的问题逐步解决，并响应国务院、市政府的要求，将家庭医生责任制与社区全人群的健康管理结合起来。

1 张堰社区卫生服务中心的基本情况

上海市张堰社区卫生服务中心总占地面积3 862.8 m2；医务人员54人，其中副主任医师1名，主治医师8名，医师19名，辖区内乡村医生24名；普通床位30张；下设10个村卫生室。辖区内共有3个居委会和9个行政村，总户数13 315户，常住人口42 921人，其中60岁以上老年人占总人口的27.9%。

中心坚持“开拓创新、持续发展”的服务理念，2009年成为全国健康管理实验基地，2010年上海市文明单位，2011年开始探索实践家庭医生责任制服务，并成为全国健康管理示范基地，2012年成功创建成为上海市示范社区卫生服务中心。2011年中心开展了家庭医生责任制服务，全镇居民家庭医生服务签约率达到78%以上，做到家家有家庭医生；中心还建立了电子健康档案，实行双向转诊制度，对年老体弱者、行动不便者、孤寡老人、空巢老人定期开展上门服务，并实行了代配药制度，开设了预约门诊和信息化管理，极大方便了社区居民。

2 张堰社区家庭医生责任制的实践与探索

2.1 良好氛围做铺垫，处处宣教做强化 2007年12月，张堰镇被列为“国家健康镇”试点镇；2011年8月，成功创建成为“国家健康镇”。在创建过程中，由区卫生局、区爱卫办、镇政府、镇事业办、镇爱卫办、镇宣传办、本中心组成的国家健康镇创建领导小组，从居民健康需求出发，积极开展内容丰富、形式多样的健康知识科普宣传和喜闻乐见的健康教育系列活动，有效提高了社区居民的健康知识知晓率和健康行为形成率，也营造了良好的关注自身健康的社区氛围。

在“健康镇”创建过程中，中心全科团队抓住机会，紧扣健康的本质与外延，将健康管理的知识体系与专业技能紧密嵌入到“健康镇”创建的每一个环节中：参与文化、科技、卫生“三下乡”活动，组织编写与健康生活相关的故事40余篇，组织故事演讲员到各村、社区演讲10余场，受众达1 000余人；积极参与“健康校园”活动，进入中小学校园向广大学生普及健康常识，树立其健康意识；2012年再次发起“健康面对面，情满社区行”主题活动，中心全科团队发挥技术支撑作用，深入居委、村委、企事业单位，开展救护培训、健康自我管理培训和医疗保健培训；同时，中心还倡导将每年的9月1日作为“张堰镇全民健康生活方式日”。良好的氛围铺垫，对于家庭医生责任制的推广具有强有力的宣传作用，有利于家庭医生与居民之间的互动。

2.2 主动上门全覆盖，一级预防广推行 张堰镇地处上海郊区，地理位置与经济类型构建了全镇人群自给自足的状态，居民居住圈与工作圈地理交集相对较大，容易接触、召集与组织。基于此优势，针对健康管理中的“灰区人群”，中心全科团队采取主动上门全覆盖的方式逐个击破。对企事业单位就职者，采取上层联络，获取权限，全科团队直接进企业，开展健康宣教工作，并在此过程中解决对方健康困惑，完成家庭医生责任制签约，建立基本健康档案，纳入健康管理范畴。而对于在非固定场合务工的农民，全科团队依托新农合，对40岁以上的农民开展每年一次的免费健康体检，借体检建立健康档案，纳入管理范畴。通过以上方式，抓住了健康管理的上游，遵循了“上医治未病”的思想，坚持了一级预防的方针，对健康人群开展健康维护、健康促进的工作，对亚健康人群、高危人群、患病人群进行有针对性的、强有力的干预，并持续跟踪。这充分体现了“家庭医生”的内涵，积极将健康管理落实到每个人身上。

2.3 逐步完善慢性病自我管理小组，巧妙利用家庭关系纽带 本中心自2009年起逐步建立“健康自我管理小组”，目前全镇12个村居及企事业单位共建立小组186个，有3 105人参加，其中多为高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群、亚健康人群。为进一步深化慢性病人群的管理效果，中心近期拟筹建“慢性病患者阶梯式自我管理小组”，纳入高血压和糖尿病患者共480名，每组20人，共24个小组，对每组成员进行干预后，对其各项指标达标情况采取“目标管理积分制”，具体为向单次管理达标者发放相应纪念品，1年4次抽查均达标者奖励患者家庭中2人免费体检1次。通过“物质奖励”的方式强化慢性病患者良好且有效的自我管理行为，使其固化成习惯，并影响同组成员；也借此方式，使患者在管理好个人的同时惠及家庭，进一步扩大本中心全科团队的管理范围与管理力度。

2.4 健康一体机助力慢性病管理，医患个性化、一对一服务 本中心于2012年10月引入了健康一体机，有效地提升与便捷了中心慢性病人群的健康管理工作。健康一体机可检测指标包括餐后血糖、餐前血糖、收缩压、舒张压、心率等；机器投放形式为置放在中心、站点、村居委、企业近100台；监测目标为高血压患者、糖尿病患者、高危人群；实施方式为向目标人群发放检测卡，居民自行前往检测点检测，并将数据回传至中心。异常数据同时反馈到责任家庭医生手中，家庭医生及时提供个性化、一对一的咨询，并进行健康干预，机器记录家庭医生的咨询和干预情况，有效地完成了患者、高危人群与家庭医生的双重监督与反馈。目前监测人数共4 433人，约占应测总人数的80%，有待进一步推进并评估监测效果。

3 工作成效

2012年度张堰社区卫生服务中心各指标与金山区各社区卫生服务中心平均值比较显示，居民签约率、健康档案建档率、健康素养核心信息知晓率、高血压管理率和控制率、糖尿病管理率和控制率、社区居民满意度间差异均有统计学意义(P<0.05)；外来儿童计划免疫接种率间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

4 讨论

在张堰社区家庭医生制服务的推行过程中，我们主要发现以下几方面的问题：(1)管理范畴有盲区，重要人群难顾及。社区卫生服务中心的服务人群应为辖区内的全人群，但基于各种原因，中心对社区居民的健康管理目前仅能覆盖到老年人、孕产妇、儿童及慢性病患者等特殊人群；对于社区中的中青年人群，由于缺少管理抓手、工作人员数量有限等原因，难以对其实施健康管理。而中青年或亚健康人群正是发病的源头，如源头不控制，仅忙于下游应对，无法真正解决问题[3]。这也是家庭医生制度推行的重要原因之一。(2)家庭医生责任制下，社区居民的回应率不高。当前，中青年人群对健康的困惑常求助于网络，但并不具备鉴别能力；老年人群则备受保健品、保险业、江湖郎中的干扰，对诸多健康问题存在认知错误；另外，健康宣教难发动，健康教育工作居民不回应、不理解、不执行的情况常常发生。在家庭医生责任制下，家庭医生必须改变居民的这些不良健康习惯。(3)随着家庭医生责任制的推进，健康咨询与健康管理已成为家庭医生制试点工作的重头戏。然而，家庭医生缺乏健康管理与健康促进所需的技能，没有接受过系统的培训或继续教育，对健康管理心存顾虑。

表1 2012年度张堰社区卫生服务中心各指标与金山区各社区卫生服务中心平均值的比较〔%(n/N)〕

(4)在家庭医生责任制下，健康管理的实际执行有漏洞。关于家庭医生责任制的探索，一个核心问题并未解决，即家庭医生的团队应该如何构建，包括人员背景、学历、数量及各自分工等，目前没有统一标准，这也导致在具体执行中社区与团队自我摸索，容易责任不清，动力不足，一旦出现问题，也难以问责。

针对以上家庭医生责任制在推行时实际存在的问题，本中心积极探索出一套张堰社区特有的模式。全人群健康管理构成了本中心家庭医生责任制运行模式的核心，也是各项工作开展的重要抓手与执行原则。张堰社区家庭医生团队从自身便利条件与优势出发，在家庭医生责任制推行的起步阶段，坚持以全人群为管理对象，在为居民提供各种形式的健康教育、自助式设备、鼓励居民养成健康生活习惯并保证健康行为的坚持等方面做了许多尝试与努力，相比较同地区其他社区，取得了一定成效。通过2012年张堰社区的各项指标与金山区各社区均值的比较发现，社区居民的健康档案建档率显著提高，这样就抓住了健康管理的上游，秉承了“治未病”的思想，对健康人群开展维护健康、促进健康的工作，对亚健康人群、高危人群、患病人群进行有针对性的、强有力的干预，并持续跟踪，这对于整个社区人群健康水平的提高和增强社区居民的健康意识都有积极的影响。慢性病如糖尿病、高血压等的管理率和控制率也显著上升。上海市的人口老龄化程度逐年加重，张堰镇社区也不例外，糖尿病和高血压等慢性病成为老年人的常见病和多发病，社区医院作为医疗服务的最前端，在老年人慢性病的预防以及常规治疗中起着至关重要的作用，提高慢性病的管理率和控制率，最大限度地发挥社区的健康干预，将进一步改善老年人的生活质量，延长其生存时间。

但是，目前工作也存在一些不足，需要进一步改进。(1)家庭医生在宣教的形式上还可以更有趣、更简单、更有效。例如，以图片形式、诗歌形式，尝试将平常0.5 h乃至1 h的健康宣教总结提炼成几句话，使居民更容易记住和接受，参与度也自然会提高。(2)随着支付方式改革的逐渐深入，家庭医生必将成为社区居民的“健康代理人”，承担起“健康代理人”的责任和义务，家庭医生与居民的利益也自然而然地捆绑在一起，作为家庭医生，如何基于对社区环境与社区居民的了解，积极寻找更因地制宜、全面有效的方法，值得进一步探索。(3)家庭医生责任制下，需不断提高家庭医生对于“健康”概念理解的深入，随着全科医学培训的不断深入，家庭医生知识结构的日益完善，家庭医生技能的逐步提升，家庭医生不应仅仅关注生物医学的因素，而应该具备“生物-心理-社会”的三维视角[4]，全方位关注居民健康，根据每个居民的生活、家庭、职业、婚姻等因素，为其提供心理、社会方面的个性化的综合咨询与卫生服务，才能够真正担当起居民的“家庭医生”。

家庭医生责任制下的全人群健康管理运行模式能够充分利用和整合社区的医疗资源，对全社区人群的健康进行跟踪，家庭医生在促进居民健康方面发挥着重要作用。在具体运行中，是由重点人群逐步扩展到全人群，还是由全人群逐步聚焦到重点人群，具体方式应视各社区具体情况而定，但最终目标都是管理起辖区内所有居民的健康，做好居民健康与费用的双重守门人。

1 中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

2 卢建华，吴建国，吴静娜，等.构建适合中国国情的健康管理体系[J].中国全科医学，2009，12(2)：212-215.

3 祝友元，赵影，潘毅慧，等.社区健康管理服务模式的研究与实践[J].中国全科医学，2012，15(7)：2202.

4 李园园.健康管理发展现状与前景展望[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11)：1723.