家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践

吴欢云，张伟东，吴 菁，李 鹏

家庭医生责任制是改变传统的坐诊服务形式为主动、契约服务的形式，为签约家庭提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。2011年7月国务院颁布的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确指出：推行全科医生与居民建立契约服务关系。基层医疗卫生机构或全科医生要与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，服务责任落实到全科医生个人[1]。随着我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的逐步建立[2]，各地区社区卫生服务体制改革正在稳步深入，并且也有越来越多的社区卫生服务中心探索并建立了适合本地区实际情况的新型家庭医生服务模式[3-4]。作为上海市家庭医生制首批10个试点区县，金山区家庭医生制试点工作自2011年1月起开展，如何基于金山地区“城市远郊”的特点进一步深化服务模式的转变，使远郊全科医生真正发挥“健康守门人”的作用，本文进行了深入探索与总结。

1 本辖区基本情况

金山工业区社区卫生服务中心总占地面积16 030 m2；医务人员67人，其中副主任医师3名，主治医师9名，医师18名，辖区内乡村医生21名；中心设置观察床位10张，普通床位30张，老年护理床位25张；下设4个中心社区卫生服务站，5个一般社区卫生服务站(相当于村卫生室)。

金山工业区为上海市九大市级工业区之一，辖区共有3个居委会和9个行政村。去除空关、人户分离后实际总户数为6 115户，常住人口为2.67万，其中学龄前儿童约占总人口的3%，60岁以上老年人占总人口的12.7%，育龄妇女约占总人口的21%，另有外来务工人员1.94万，是典型的工业化远郊社区。随着工业区的发展，大量青壮年搬迁至城区、市区，在农村留下大量空巢老人、残疾人和贫困人群。这些人群对卫生服务的需求最大、最迫切。

本中心辖区内服务对象具有典型的“城市远郊”特点：一是卫生服务对象结构相对复杂，既要支持工业区功能社区健康管理，又要建设远郊居民家庭医生制服务，对于中心医务人员的医疗水平、服务能力和沟通技巧的要求更为多元化；二是服务半径大，居民居住分散，由此导致农村居民获得卫生服务的时间和交通成本随之提高，获得同样服务所付出的代价较城镇居民明显增大；三是居民就诊需求多样，远郊居民中老年人、残疾人和贫困家庭所占比例较大，农村居民的健康保健意识相对薄弱，除基础医疗服务外，还必须加大对特殊人群规律性随访和健康宣传等工作的力度。

2 家庭医生责任制的实践探索

本中心从2006年7月开始探索全科团队工作，逐步形成了符合“城市远郊”特点的全科团队模式，2011年作为金山区家庭医生制服务的试点单位推行“分片包干、团队合作、责任到人”的家庭医生制服务模式。

2.1 纳入“全科健康助理”、完善家庭医生结构 本中心辖区为工业区与远郊农村结合型社区，建立以全科医生为核心，其他医务人员为一级健康助理，乡村医生为二级健康助理，围绕“家庭-站点-中心”3个服务阵地的医疗网络，在信息化管理、绩效考核、临床医疗专家、医疗联合体4个平台的支撑下，以“建档、签约、预防、首诊、转诊、康复”为主要流程，提供契约式基本医疗服务和承诺式基本公共卫生服务。

乡村医生可深入到远郊地区，提供基础而及时的卫生服务，乡村医生和村卫生室的便捷性是其他任何医疗卫生机构都替代不了的。因此中心在搭建全科团队过程中充分发挥乡村医生的主观能动性，将其纳入团队的基础方队，同时针对乡村医生医疗水平相对落后、规范化培训程度低等问题，实行全科团队“十个统一”管理，即统一人员称号、统一人员服装、统一交通工具、统一服务设备、统一通讯设备、统一联系卡、统一宣传方式、统一集中培训、统一服务规范、统一健康档案。按照“1名全科医生+1名一级健康助理(公卫医生或护士)+1名二级健康助理(其他医务人员或乡村医生)”的结构组建一支全科服务团队，打破了常规医疗结构中各层级医疗人员的传统分界[5]，按照团队为单元进行家庭医生业务考核，分片包干，责任到人，充分调动了各级人员的积极性、增强了责任感。

2.2 延伸家庭医生制的卫生服务范畴 国外成熟的家庭医生制为私人医生模式，是对单一服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化的医疗保健服务和照顾。我国当前的国民经济发展水平和医疗资源还不能支持这样的医疗消费，但以小组为服务单元的全科团队在为区域内居民提供医疗服务的内容上可以借鉴国外先进的家庭医生模式，服务内容不简单局限在疾病诊疗和配药上，而应延伸至疾病预防、康复随访、健康档案和健康宣传等居民健康的全线服务上。

本中心家庭医生根据居民健康服务的需求，为常规签约对象提供预约门诊、上门随访、双向转诊等服务；对行动不便的困难居民提供上门诊疗、代配药、免费家庭病床等基本医疗服务。同时向前推进健康服务线，将公共预防和健康管理工作纳入年度常规工作。公共预防人员作为家庭医生的一级助理，将公共预防条线的工作分解到各个家庭医生小组，实行“以块为主、条块结合”的防病模式。还开展了社区诊断、疾病筛查等公共防病工作。2012年试点推进健康自检仪工作，目前共投放100部六位一体(血压、血糖、血氧饱和度、脉搏、身高体质量、体温)的检测仪，使居民在家就能对自身进行监测，提高其健康理念，促进健康行为。与此同时，分片区制定健康教育计划，建设健康宣传阵地，拓展健康宣传方式，以推进疾病预防控制措施，提高居民的健康素养。

2.3 搭建信息化网络服务平台 本中心依托卫生局“基于居民电子健康档案的区域卫生信息化建设”项目的开展，开始加大信息化建设力度，不断完善信息化建设平台[6-7]。一是建立“全科医生工作站”，在门诊时全科医生可以随时与居民签约，建立和完善居民健康档案，开展全程健康管理服务，如进行慢性病随访、提供预约诊疗服务、办理双向转诊等。通过门诊电子病历的实施保证了病史采集的及时性和病史的质量，避免患者来回奔波，也可以减少差错的发生。二是为家庭医生配备无线随访设备。家庭医生上门服务时可以随时通过平板电脑、上网本等终端设备，为居民建立、查阅或更新健康档案，并实时记录随访任务。三是建立远程心电诊断系统，家庭医生可以上门为居民监测心电图，无线传送到仁济医院远程心电诊疗中心，诊断结果会及时反馈到家庭医生的手机上，由家庭医生当面反馈给居民本人。四是建立区域集中检验系统和影像系统。检验科负责采集标本，亭林医院的社区检验中心远程出具相关报告。放射科给居民拍摄后将影像资料传送到金山医院的影像会诊中心，由其远程出具相关诊断报告。通过资源共享实现了一级医院的收费、二三级医院的服务，让社区居民不出家门、不出社区就享受到专家的服务。五是设立相关的监管模块，对家庭医生的工作进行监管。

3 初步成效

3.1 基本医疗服务业务量呈上升趋势 截至2012年8月，本中心2年内家庭医生签约居民共19 630名，签约率为73.5%。与2011年相比较，中心诊疗总人次上升10.5%；出院人数上升6.7%；病床使用率为121.7%，上升23.9%；业务收入增长11%。每两年开展一次农民体检工作，截至2012年8月共体检23 106人次，共发现肿瘤23人，使疾病“早发现、早治疗”得到保障。根据地区医疗资源分配特点和居民就医的便捷性，2012年本中心与亭林医院、上海市第六人民医院金山分院分别结对成立医联体，开通双向转诊绿色通道，转往区内二、三级医院共351人次，由两家医疗机构转诊的678例患者享受了出院后的康复指导和家庭随访，提高了居民的整体就医依从性和双向转诊率。

3.2 健康档案建设逐步完善 目前本中心已全面实行门诊电子病历，签约居民的健康档案建档率达到100.0%，电子档案建档率也为100.0%。为家庭医生均配备了无线随访设备，家庭医生上门服务时可以随时通过平板电脑、上网本等终端设备实时记录随访信息。

表1 2010年与2012年特殊人群、慢性病患者的管理率比较〔%(n/N)〕

3.3 特殊人群服务能力稳步提高 截至2012年，本中心辖区内的孕产妇系统管理率由2010年的47.9%上升到64.3%，儿童系统管理率由81.7%上升到93.3%，妇幼保健工作覆盖范围明显扩大。2012年共为3 860位65岁以上农村老年人提供年度免费体检，完成率达85.4%；对残疾人、精神病患者、80岁以上老年人等特殊人群实行全覆盖服务，每月上门随访1次，开展健康教育、中医理疗、代配药等便民服务，共计服务6 505人次，残疾人签约达996例。高血压、糖尿病的管理率和规范化管理率也明显上升，与2010年比较差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。总体而言，开展家庭医生制服务以来，社区慢性病管理人数稳中有升，疾病管理有效率、治疗规范率、高危人群控制率均有所上升。

3.4 居民满意度明显提升 2011年社区居民满意度医院问卷调查结果显示，上海市医院总体平均综合满意度得分为92.7分，金山工业区社区卫生服务中心综合满意度得分为94.4分，本中心综合服务满意度优于全市平均水平(Z=1.78，P<0.05)。

4 讨论

家庭医生责任制服务是社区卫生服务模式的发展趋势，其最终目的是维护居民健康、提高公共卫生服务能力并降低医疗总费用[8]。英国、澳大利亚、德国、智利、加拿大及保加利亚等国的家庭医生服务已经比较成熟，覆盖面广，普通民众接受程度高，家庭医生待遇也较高[9]。目前我国家庭医生服务工作还存在一些问题，比如家庭医生人力资源不足、医疗服务水平差导致居民不信任等[10]。在城市远郊社区推进家庭医生责任制建设的过程中，我们积累了一些经验，同时发现了一些问题，需要进一步的探索和解决。

4.1 医务人员特别是全科医生紧缺 按照世界卫生组织(WHO)每2 000人口至少配备1名家庭医生和1名社区护士的标准[11]，本中心医务人员尤其是全科医生仍十分紧缺，且医务人员学历和职称偏低，主治医生及以上级别人员仅12人，远远不能满足群众的基层卫生保健需求。在相对数量上，具有“注册全科医师，3年以上临床诊疗工作经历”的家庭医生资质条件的全科医生就更为紧缺了。因此，在引入并留住社区全科医生的问题上，建议联合二三级医院制定人才下沉社区制度，具有临床经验的专家作为社区首席医生开展工作。委托二三级医院进行全科医生规范化培训和青年医生输送体系，对愿意下社区的青年人才给予职称、待遇等方面的优惠政策。同时，对现有的医务人员进行系统的在职教育，转化并释放现有多余产能，提高团队全科服务能力[12]。

4.2 家庭医生待遇偏低影响积极性 当前家庭医生的工作内容相对琐碎，在诊疗工作之外需分配大量精力在电话、短信和上门沟通等工作上，工作量和工作压力大，而其社会地位和待遇与二三级医院的医生存在较大差距，职业前景不乐观，这些因素严重挫伤了家庭医生的工作积极性，从而也传递给患者一些消极情绪，家庭医生的服务质量和居民满意度必将受到影响[13]。因此上级医疗管理单位在政策制定上应做引导和倾斜，对有意向进社区的卫生人才给予政策上的优惠，如住房补贴、职称晋升优惠政策等，建立全科医生津贴和郊区劳动津贴，各级医疗单位逐步实现“同工同酬”；各基层医疗单位进一步完善全科医生绩效考核制度，建议绩效奖励下保底上不封顶，充分体现奖勤罚懒，多劳多得，逐步稳定一支“下得去、用得好、留得住”的全科医生队伍。

4.3 服务半径大，服务运行成本效果差 郊区居民居住分散，而居住远郊的农村居民多为老年人，且残疾人和贫困家庭比重大，社区卫生服务的需求量更大，因此社区卫生服务中心的服务半径相较于其他地区更广，卫生服务运行成本效果差。因此在全科医生队伍的建设上建议“就地取材”，充分利用分布在远郊地区群众中的现有乡村医生队伍，将乡村医生的管理、培训和职业化规范纳入家庭医生制体系，降低基础医疗的出诊成本。同时进一步升级家庭医生信息化网络，以信息化促进规范化，搭建全社区服务中心共享的健康管理电子档案，营造全科团队内病例分析、病例分享的讨论氛围，提高服务效率。

1 国务院.关于建立全科医生制度的指导意见[Z].2011.

2 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[Z].2009.

3 张跃红，张拓红，王志锋.北京市德胜地区居民家庭医生式服务的签约现状及影响因素调查[J].中国全科医学，2013，16(11)：3715.

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5 王承就.古巴的家庭医生制度及对中国农村医改的启示[J].社会科学家，2008，23(7)：41-42.

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8 潘毅慧，刘登，曹海涛，等.实施家庭医生制度的SWOT分析[J].中国全科医学，2012，15(4)：1146.

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10 温亚彬，李强.实施城市社区卫生服务质量评价的对策[J].河北医学，2010，16(6)：767-768.

11 黄煊，顾建钧，李惠娟.以结果为导向的社区全科医生家庭服务责任制微观模式和机制设计[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(4)：647.

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