粪石性结肠穿孔临床特点的系统评价

毕敬涛，郭晏同，赵景明，伊 新，王 欣，胡 琳，刘亚奇，侯晓蕾

粪石性结肠穿孔(stercoral perforation of colon，SPC)是一种少见的致命性急腹症，该病病因不明，且缺乏特异性临床表现，术前确诊率低，常延误诊治，预后较差。因SPC发病率低，目前仍没有大宗病例报道及相关的试验研究结果。本研究采用系统评价方法对现有临床证据进行总结，旨在深入探讨SPC的发病诱因、临床表现及早期诊断方法，为临床工作者提供有力的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 (1)纳入标准：经手术确诊的SPC个案报道及临床研究，包括中文和英文文献；(2)排除标准：病例叙述不清晰、临床资料不完整、未行腹部X线或CT检查等，无法获取全文及重复报道文献。

1.2 文献检索策略 采用电子文献数据库和网络引擎两种方法进行检索。电子文献数据库包括万方期刊数据库、中国生物医学数据库、中国科技期刊数据库(维普期刊数据库)、中国期刊全文数据库(CNKI)、Medline、PubMed、Elsevier电子期刊全文数据库、Springer数据库、Ovid平台数据库共9个数据库。使用Google、Yahoo、Baidu网络搜索引擎。检索年限为1966-01-01至2013-09-01。采取自由词检索方式进行检索，并对检索到的文献的参考文献进行检索，以扩展资料纳入范围。中文检索词：“结肠粪性穿孔”“粪性肠穿孔”“粪性穿孔”“结肠穿孔，粪性”“粪性”“直肠穿孔”“粪石梗阻”“慢性便秘”“自发性结肠破裂”；英文检索词：“stercoral perforation”“stercoral，perforation”“stercoraceous perforation”“stercoraceous，perforation”“fecal impaction”“faecal impaction”“stercoral”。

1.3 资料提取 由2名评价员严格按照文献纳入与排除标准筛选符合要求的文献并进行质量评估，独立提取病例详细信息，遇有不一致时通过协商解决，必要时通过E-mail方式与作者联系，以获取详细准确的病例信息。提取的资料包括文献作者、发表时间、文题、刊名及病例性别、年龄、发病诱因、临床表现、影像学表现、治疗措施以及预后等。

2 结果

2.1 文献检索情况 初步检索共获得相关中文文献47篇，英文文献233篇，根据文献排除标准去除重复报道、病例叙述不清晰、资料不完整、诊断不明确及无全文文献后，最后共纳入54篇文献[1-54]，其中中文文献15篇，英文文献39篇，共包括91例病例。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 文献发表时间及国家(地区) 纳入文献的发表时间为1973—2013年，其中2001—2013年发表的文献共39篇；共来自19个国家(地区)，具体见表1。

2.3 病例一般情况 纳入的91例病例中男44例，女47例；年龄4～106岁，平均63.9岁；69例病例有发病到就诊时间的描述，为2～720 h，其中≤24 h者44例(63.8%)，>72 h者13例(18.8%)；57例病例有白细胞计数的描述，其中<4×109/L者3例(5.3%)，(4～10)×109/L者15例(26.3%)，>10×109/L者39例(68.4%)。治疗方面，所有病例进行了手术治疗，其中45例(49.5%)行Hartmann术，12例(13.1%)行肠穿孔外置术；预后方面，15例病例(16.5%)在术中或术后4周内死亡，其余76例(83.5%)术后4周随访生存。详见表2。

2.4 发病诱因及既往史 72例病例有发病诱因的描述，其中无明显诱因46例(63.8%)，用力排便16例(22.2%)，暴饮暴食4例(5.6%)，药物灌肠4例(5.6%)，应用泻药2例(2.8%)。71例病例有排便情况的描述，其中有慢性便秘史者62例(87.3%)。27例病例有药物史的描述，其中12例(44.5%)长期应用非甾体抗炎药(NSAIDs)，7例(25.9%)长期应用阿片类药物，4例(14.8%)长期应用抗精神类药物，4例(14.8%)长期应用泻剂。

表1 纳入文献的发表时间及国家(地区)

表2 纳入病例的一般情况

2.5 临床表现 90例病例有腹痛的描述，其中腹痛88例(97.8%)；80例有腹痛起始部位的描述，其中全腹部30例(37.5%)，下腹部26例(32.5%)；67例病例有是否腹胀的描述，其中腹胀20例(29.9%)；67例病例有是否恶心、呕吐的描述，其中恶心、呕吐28例(41.8%)；63例病例有是否发热的描述，其中发热31例(49.2%)；72例有是否便血的描述，其中便血4例(5.6%)；83例病例有腹部体征的描述，其中全腹部腹膜炎59例(71.1%)，局限性腹膜炎15例(18.1%)，无腹膜炎9例(10.8%)；其他临床表现包括心动过速、呕血、肛周痛、排尿困难、昏迷。详见表3。

表3 纳入病例的临床表现

2.6 影像学表现 62例病例术前行立位腹部平片检查，其中6例术前明确诊断，术前诊断率为9.7%；立位腹部平片主要表现：单侧或双侧膈下游离气体影、下腹结直肠内粪块影及肠管扩张等。29例病例术前行腹部CT检查，其中16例术前明确诊断，术前诊断率为55.2%；CT主要表现：肠管内和/或肠管外粪块影，腹腔内游离气体影，肠管旁气泡征及脂肪结构紊乱，肠管壁增厚、变薄、模糊或不完整，肠管扩张，肠管旁或腹腔积液等。

3 讨论

SPC最早在1894年由Berry[55]首先报道，但至今没有一个确切的定义，通常认为是由于粪便团块的持续压迫造成肠壁缺血、溃疡形成，最终导致肠穿孔[56]。随着对SPC的认识深入以及重视程度的提高，2000年以后报道的SPC病例越来越多，但多在术中才能确诊，而术前常被误诊为结肠肿瘤穿孔，上消化道穿孔或其他疾病。

3.1 发病诱因 本研究通过分析纳入的91例病例发现，SPC可发生于任何年龄段，60岁以上老年人为高发人群，占63.7%。研究表明，SPC多有易感因素或发病诱因。本组病例中72例有发病诱因的描述，其中无明显诱因者占63.8%；71例有排便情况的描述，其中有慢性便秘史者占87.3%；27例有药物史的描述，其中44.5%长期应用NSAIDs，25.9%长期应用阿片类药物，14.8%长期应用抗精神类药物，14.8%长期应用泻剂。还有一部分患者为老年痴呆患者，严重者长期卧床需人照顾。各种因素引起胃肠功能障碍，导致粪便易形成质硬团块，不易通过相对狭窄的远端结肠，造成肠内压增高，而粪便团块持久的压迫使血供不良的对系膜缘肠壁缺血、溃疡，最终导致穿孔。本研究有发病诱因的72例病例中，用力排便者占22.2%，暴饮暴食者占5.6%，药物灌肠者占5.6%，应用泻药者占2.8%，表明腹压瞬时增高、肠管内压力增高导致了肠壁上粪石压迫性溃疡的穿孔，引起粪性腹膜炎，提示长期严重便秘是SPC的重要原因，但不是必要条件。Serpell等[57]报道，SPC患者中61%～81%有便秘病史，其余患者可能没有任何病史或发病诱因。因此在临床工作中，对于无诱因的腹痛更不能忽略，在问诊和检查时应予以足够的重视，对具备SPC高危因素的老年患者要警惕SPC的可能，并及早应用改善胃肠功能的措施，如增加富含膳食纤维的饮食及通便灌肠等，做好预防工作，改善患者预后。

3.2 临床表现 本研究中90例病例有腹痛的描述，其中腹痛者占97.8%；80例有腹痛起始部位的描述，其中全腹部者占37.5%，下腹部者占32.5%，常伴有腹胀、恶心、呕吐、发热、便血等，部分患者可有心动过速、呕血、肛周痛、排尿困难、昏迷等。可见SPC临床表现呈现多样，且无特异性，给临床诊断造成了一定困难，容易出现误诊误治，延误病情。因此，临床上对于不典型腹痛患者要引起足够重视，分析其有无SPC的高危因素及发病诱因，警惕SPC的可能。

本研究中83例病例有腹部体征的描述，其中全腹部腹膜炎者占71.1%，局限性腹膜炎者占18.1%，无腹膜炎者占10.8%。腹膜炎是胃肠穿孔的重要体征，是开腹探查的手术指征，但SPC有其特殊性，可表现为腹部很局限的腹膜炎或无腹膜炎表现，且部分SPC患者的白细胞计数在参考范围内或低于参考范围，严重影响临床诊断。SPC的临床表现及病情进展可能取决于穿孔大小、位置以及机体的反应能力。本研究中69例病例有发病到就诊时间的描述，为2～720 h，其中≤24 h者占63.8%，>72 h者占18.8%；57例病例有白细胞计数的描述，其中<4×109/L者占5.3%，(4～10)×109/L者占26.3%，>10×109/L者占68.4%。分析部分病例就诊较晚的原因是肠穿孔小、无膈下游离气体及明显腹腔渗出，加上患者高龄、反应迟钝和抵抗力低下，其腹痛不剧烈，腹膜刺激征不典型；如实验室检查结果不支持腹腔感染等则容易延误诊治而影响患者预后，因此临床工作中应该引起重视，加强对SPC相关知识的宣教及学习，以期早发现、早诊断、早治疗，积极改善患者预后。

3.3 早期诊断 随着电子计算机的广泛应用及影像学技术的迅猛发展，多层螺旋CT以及三维重建技术为临床诊断提供了强大的技术支持，已成为急腹症诊断与鉴别诊断的重要手段[58]，尤其是对于临床表现不典型的病例。本研究中62例病例术前行立位腹部平片检查，术前诊断率为9.7%；29例病例术前行腹部CT检查，术前诊断率为55.2%。对于临床表现、实验室检查结果与实际病情不符的病例，CT检查尤为重要，腹部CT较立位腹部平片能显示更多信息，通过特异的CT表现可明确SPC的诊断，有利于术前充分准备，制定手术方案，从而改善患者预后。

3.4 治疗及预后 本研究中所有病例进行了手术治疗，其中49.5%行Hartmann术，13.1%行肠穿孔外置术，其他还包括肠切除吻合+保护性造瘘、肠修补+近端保护性造瘘、单纯乙状结肠造瘘、单纯肠切除吻合、单纯肠修补、结肠部分切除+肠管外置、结肠双口造瘘等；预后方面，15例病例(16.5%)在术中或术后4周内死亡，其余76例(83.5%)术后4周随访生存。Hartmann术是SPC主要的手术方式，效果肯定，但需要麻醉、手术时间较长，且为了还纳造口还要进行二次手术。对于高龄、合并症较多、难以耐受大手术及麻醉且穿孔较小、腹腔污染轻的病例，可以考虑行肠外置术、肠修补术等。而随着近年来影像学技术及手术操作水平的发展、危重症医学的进步以及对SPC的认识加深，SPC病死率逐渐降低。

总之，SPC虽然少见，但在急腹症的诊断和鉴别诊断中应常规考虑，合并慢性便秘等的老年病例出现不明原因腹痛时要警惕SPC的可能；腹部CT可作为首选检查，早期诊断、及时采用疗效确切的手术治疗是改善患者预后的重要措施。但本研究采用病例报告进行系统评价，文献证据等级相对较低，有可能存在文献发表偏倚、选择性偏倚等，所得结论有一定的局限性，仍有待于进一步深入研究。

1 崔仕才，唐仲春，唐朝安.粪石致乙状结肠穿孔一例[J].临床外科杂志，2002，10(z1)：3.

2 孙海亮，刘晓.高龄患者乙状结肠穿孔误诊为上消化道穿孔[J].临床误诊误治，2011，24(12)：59.

3 张心男，季敬伟，王先道.结肠粪性穿孔3例报告[J].中国实用外科杂志，1995，15(7)：435.

4 杨希中，靖昌庆.结肠粪性穿孔二例[J].中华消化杂志，2007，27(8)：576.

5 邹良平，王延忠，张明艳.结肠粪性穿孔死亡1例[J].黑龙江医药，1999，22(6)：93.

6 聂宇，周永焕，曾凡芬.结肠粪性穿孔误诊1例[J].中国误诊学杂志，2003，3(12)：1885.

7 蒋志凌，邓桂英，付丹.慢性结肠粪性穿孔一例[J].中国消化内镜杂志，2011，28(6)：329.

8 罗顺传，王天和，姚巨川.系统性硬化长期便秘导致结肠粪性穿孔[J].四川医学，2007，28(5)：475.

9 赵明乾，屈支红.乙状结肠粪性穿孔1例[J].中国社区医师，2007，9(23)：189.

10 甄四虎，张建君，赵增顺，等.乙状结肠粪性穿孔一例[J].临床误诊误治，2001，14(4)：316.

11 钟国英，谭忆广，刘娟，等.乙状结肠自发性穿孔二例[J].中华普通外科杂志，2002，17(3)：176.

12 顾克非，甘胜红.自发性大肠破裂三例[J].临床外科杂志，2003，11(6)：400.

13 李春亮.自发性结肠破裂2例分析[J].菏泽医专学报，2001，13(2)：76.

14 雷国伟，兰建平，陈平.自发性乙状结肠穿孔一例报告[J].华夏医学，2001，14(4)：418.

15 邓小明，杨琳，张丰深.自发性乙状结肠微小穿孔1例[J].西南国防医药，2010，20(5)：488.

16 Yano T，Wakabayashi H，Yachida S，et al.A stercoral perforation of the colon with an obvious faecal mass diagnosed by computed tomography[J].ANZ J Surg，2008，78(3)：214-215.

17 Jeonghyun Kang，Min Chung.A stercoral perforation of the descending colon[J].J Korean Surg Soc，2012，82(2)：125-127.

18 Seung-Jin Kwag，Sang-Kyung Choi，Ji-Ho Park，et al.A stercoral perforation of the rectum[J].Ann Coloproctol，2013，29(2)：77-79.

19 Park J，LaBella G，McDonough S，et al.A stercoral sigmoid ulcer masquerading as perforated diverticulitis[J].Am Surg，2010，76(3)：346-347.

20 Matsuo S，Eguchi S，Azuma T，et al.An unusual perforation of the colon：report of two cases[J].Surg Today，2002，32(9)：836-839.

21 Sharma M，Agrawal A.Case report：Stercoral sigmoid colonic perforation with fecal peritonitis[J].Indian J Radiol Imaging，2010，20(2)：126-128.

22 Nam JK，Kim BS，Kim KS，et al.Clinical analysis of stercoral perforation of the colon[J].Korean J Gastroenterol，2010，55(1)：46-51.

23 Lohlun J，Margolis M，Gorecki P，et al.Fecal impaction causing megarectum-producing colorectal catastrophes[J].Dig Surg，2000，17(2)：196-198.

24 Arana-Arri E，Cortés H，Cabriada V，et al.Giant faecaloma causing perforation of the rectum presented as a subcutaneous emphysema，pneumoperitoneum and pneumomediastinum：a case report[J].Eur J Emerg Med，2007，14(6)：351-353.

25 Huang WS，Wang CS，Hsieh CC，et al.Management of patients with stercoral perforation of the sigmoid colon：report of five cases[J].World J Gastroenterol，2006，12(3)：500-503.

26 Patel VG，Kalakuntla V，Fortson JK，et al.Stercoral perforation of the sigmoid colon：report of a rare case and its possible association with nonsteroidal anti-inflammatory drugs[J].Am Surg，2002，68(1)：62-64.

27 Arvind N，Gowrisankar A，Rajkumar JS.Primary stercoral perforation of the colon-Rare but deadly![J].Indian J Surg，2006，68(1)：56.

28 Baltazar G，Sahinoglu S，Betler M，et al.Rectal stercoral ulcer perforation[J].The American Surgeon，2012，78(12)：E515-E516.

29 Avinoah E，Ovnt A，Peiser J，et al.Sigmoid perforation in patients with chronic constipation[J].J Clin Gastroenteral，1987，9(1)：62-64.

30 Sheikholeslami FH，Zeinalian P，Beyraghi N，et al.Spontaneous perforation of rectosigmoid colon[J].Iran J Med Sci，2010，35(4)：339-341.

31 Zachariah SK，Raja N.Spontaneous perforation of the colon and hypothyroidism：report of a case and review of literature[J].Gastroenterology Research，2010，3(3)：147-149.

32 Al Shukry S.Spontaneous perforation of the colon clinical review of five episodes in four patients[J].Oman Medical Journal，2009，24(2)：137-141.

33 Tokunaga Y，Hata K，Nishtai R，et al.Spontaneous perforation of the rectum with possible stercoral etiology：report of a case and review of the literature[J].Surg Today，1998，28(9)：937-939.

34 Grundill WL，Klompje J.Spontaneous rupture and stercoral perforation of the colon.A case report[J].S Afr Med J，1986，69(3)：203-204.

35 Yang Y，Pan K，Hitoshi H，et al.Spontaneous perforation of the rectosigmoid colon ：a report of 2 cases[J].Chinese Medial Journal，2001，114(4)：431-432.

36 Berardi RS，Lee S.Stercoraceous perforation of the colon.Report of a case[J].Dis Colon Rectum，1983，26(4)：283-286.

37 Hakami M，Mosavy SH，Tadaiion A.Stercoral perforation of the sigmoid colon：report of two cases[J].Disease of the Colon and Rectum，1975，18(6)：512-513.

38 Shatila AH，Ackerman NB.Stercoraceous ulcerations and perforations of the colon：report of cases and survey of the literature[J].Disease of the Colon and Rectum，1977，20(6)：524-527.

39 McHugh S，Todkari N，Moloney T，et al.Stercoral perforation in a 17-year old[J].Ir J Med Sci，2011，180(2)：581-582.

40 Hsiao TF，Chou YH.Stercoral perforation of colon：a rare but important mimicker of acute appendicitis[J].American Journal of Emergency Medicine，2010，28(1)：112.e1-2.

41 Haley TD，Long C，Mann BD.Stercoral perforation of the colon.A complication of methadone maintenance[J].Journal of Substance Abuse Treatment，1998，15(5)：443-444.

42 Dubinsky I.Stercoral perforation of the colon case report and review of the literature[J].The Journal of Emergency Medicine，1996，14(3)：323-325.

43 Stringer MD，Greenfield S，Mclrvine AJ.Stercoral perforation of the colon following postoperative analgesia[J].Journal of the Royal Society of Medicine，1987，80(2)：115-116.

44 Tessier DJ，Harris E，Collins J，et al.Stercoral perforation of the colon in a heroin addict[J].Int J Colorectal Dis，2002，17(6)：435-437.

45 Velitchkov N，Losanoff J，Kjossev K，et al.Stercoral perforation of the normal colon：report of five cases[J].Sao Paulo Med J，1996，114(6)：1317-1323.

46 Oakenful C，Lambrianides AL.Stercoral perforation of the rectum[J].Emerg Med Australas，2011，23(2)：224-227.

47 Nakamura H，Kitazawa K，Kato K，et al.Stercoral perforation of the sigmoid colon in a patient undergoing CAPD：case report[J].Peritoneal Dialysis International，2004，24(4)：399-404.

48 Hollingworth J，Alexander-Williams J.Non-steroidal anti-inflammatory drugs and stercoral perforation of the colon[J].Annals of the Royal College of Surgeons of England，1991，73(6)：337-340.

49 Falidas E，Mathioulakis S，Vlachos K，et al.Stercoral perforation of the sigmoid colon.A case report and brief review of the literature[J].G Chir,2011,32(8/9)：368-371.

50 Carter DC，Kirkpatrick JR.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].Brit J Surg，1973，60(1)：61-63.

51 Haddad R，Bursle G，Piper B.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].ANZ J Surg，2005，75(4)：244-246.

52 Tsai AY，Chao ST，Yang HM.Stercoral perforation of the sigmoid colon[J].Int J Geront，2008，2(4)：233-235.

53 Sakharpe A，Lee YK，Park G，et al.Stercoral perforation requiring subtotal colectomy in a patient on methadone maintenance therapy[J].Case Reports in Surgery，2012,2012：176143.

54 Ergün ÜCEL，Alilker FíLíZ，Ilker SÜCÜLLÜ，et al.Fecal impaction causing perforation of the sigmoid colon：a case report[J].Anatol J Clin Investig，2009，3(2)：145-147.

55 Berry J.Dilatation and rupture of sigmoid flexure short report[J].Brit Med J，1894，1：301.

56 Durrans D，Redmond EJ，Marshman L.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg,1991，78(9)：1148.

57 Serpell JW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon[J].Br J Surg，1990，77(12)：1325-1329.

58 Kumar P，Pearce O，Higginson A.Imaging manifestations of faecal impaction and stercoral perforation[J].Clin Radiol，2011，66(1)：83-88.