原发性肝透明细胞癌的CT及MRI诊断分析

汪国余，黄抒佳，胡明华，陈 超，吴玉林

原发性肝透明细胞癌(primary clear cell carcinoma of the liver，PCCCL)是原发性肝癌的特殊类型，发病率低，临床表现缺乏特异性，但其预后比其他类型肝细胞性肝癌(HCC)好，因此早期诊断尤为重要。国内有关PCCCL影像学的系统报道较少，本研究收集了7例经病理证实的PCCCL患者完整资料，分析其临床特点及CT、MRI特征，旨在提高临床医生对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月—2013年7月我院病理证实的PCCCL患者7例，其中男6例，女1例；年龄为34～66岁，平均44.7岁。5例以上腹部不适、疼痛就诊，其中1例伴结肠癌手术史，余2例无明显临床症状，仅是体检时发现肝脏占位。4例伴有乙型病毒性肝炎(乙肝)病史，HBsAg(+)，未发现丙型肝炎病毒(HCV)感染病例。3例甲胎蛋白(AFP)水平升高，其余患者肿瘤标志物均未见异常。

1.2 方法 7例患者均行上腹部CT平扫加增强扫描，采用GE LightSpeed 16排螺旋CT机，按常规上腹部CT扫描条件扫描，层厚、层距5 mm，先做平扫后用非离子型对比剂优维显或欧乃派克(300 mgI/ml)100 ml，经肘前静脉以3 ml/s的速率由高压注射器注入，注射后25～35 s和60～70 s分别行动脉期、门脉期扫描。

5例患者行上腹部MRI平扫加增强扫描，采用GE Signa HDx 1.5T MRI成像仪和体部相控阵体表线圈，矩阵256×192，扫描前常规行屏气呼吸训练。平扫包括横断面T2加权像(T2WI)+脂肪抑制(FS)〔重复时间(TR)6 000.0 ms，回波时间(TE)89.0 ms〕，扩散加权成像(DWI)(TR 4 200.0 ms，TE 65.7 ms)，扩张敏感系数b值为0、600 s/mm2，T1加权像(T1WI)采用快速扰相梯度回波(FSPGR)成像，包括同相位(TR 185 ms，TE 4.4 ms)/反相位(TR 185 ms，TE 2.2 ms)；增强采用三维容积内插快速扰相GRE T1WI(LAVA)序列，对比剂扎喷酸葡胺注射液(马根维显，Gd-DTPA)20 ml经肘前静脉以2 ml/s流速注入，于注射后20、55、90 s进行扫描。

1.3 图像分析 由2名经验丰富的主任医师观察病灶各时期、序列的CT、MRI表现，主要评价内容包括病灶大小、数目、形态、边界、密度/信号、肿瘤强化特点。

2 结果

2.1 病灶大小、数目、分布 7例患者均未见明显肝硬化背景。6例患者为单发病灶，其中右肝4例，左肝2例。病灶直径为2.2～4.7 cm，平均约3.3 cm。病灶呈圆形或类圆形，病灶边界清。1例患者为多发病灶，最大病灶直径约14.7 cm。术前7例患者全部误诊，其中2例误诊为原发性肝癌，2例误诊为转移瘤，1例误诊为血管瘤，1例误诊为炎性假瘤，1例误诊为肝血管平滑肌脂肪瘤(HAML)。

2.2 CT检查结果 7例患者病灶均呈相对低密度改变，6例密度不均匀，内伴不规则斑片状或裂隙状更低密度区(见图1A)，其中1例病灶内另见斑片状略高密度影(见图1B)，CT值约48 HU；1例病灶密度尚均匀。CT增强扫描显示5例病灶动脉期轻度强化，以边缘强化为主，门脉期持续强化，逐步充填改变(见图1C、1D)，其中1例病灶中央同时出现斑片状异常强化(见图1D),1例出现延迟强化包膜，1例肝门部见肿大淋巴结(见图1D)；2例病灶动脉期强化明显，门脉期未见明显扩清。所以患者门脉显影良好，未见充盈缺损。

2.3 MRI检查结果 T1WI示3例病灶呈稍低信号，信号均匀(见图2A)，反相位信号程度均有下降(见图2B)；2例T1WI病灶信号混杂，内伴斑状高信号，其中1例反相位序列高信号区信号减低，另1例信号无明显下降。T2WI示所有病灶呈混杂高信号(见图2C)。DWI示4例呈高信号(见图2D)，1例呈等信号。

MRI增强扫描显示3例病灶动脉期轻度强化，边缘强化明显，门脉期病灶持续强化，均显示延迟强化包膜。2例病灶动脉期强化明显，动脉早期仍显示从边缘开始强化，并逐步向中央充填(见图2E～图2G)；门脉期强化程度无下降，其中1例显示延迟强化包膜(见图2G)。所有患者门脉显影良好。

3 讨论

PCCCL是原发性肝癌的一种特殊类型，在临床上罕见，占原发性肝癌的0.4%～37.0%，目前国际一般以透明细胞在肿瘤组织中所占比例超过30%作为PCCCL的诊断标准，也有学者认为透明细胞所占的比例超过10%既可诊断PCCCL，而国内学者一般以所占比例超过50%为诊断标准，正是由于诊断标准的不同，导致PCCCL发病率统计的差异较大[1]。男女性患者发病率说法不一[2-4]。本组6/7为男性，平均年龄约44.7岁。其临床表现与原发性肝癌相似，常表现为右上腹痛、不适、乏力等，多伴有较高的乙型肝炎病毒(HBV)感染率。Liu等[1]研究认为，PCCCL患者的HCV感染率明显高于原发性肝癌，而在年龄、性别、AFP阳性率、HBV感染、肝硬化及病灶数目、位置、大小、肿瘤分级等方面均无明显差异；但国内李涛等[2]报道的一组大样本PCCCL患者仍以较高HBV感染率为特点，而HCV感染率仅为2%；王德玲等[5]和付芳芳等[6]都各报道一组病例HBV感染率达到100%，可能以往PCCCL的研究主要来自HCV感染高发的日本及西方国家等，其感染率高达40%，而我国却是以HBV感染为主，本组病例中4/7有HBV感染史，无HCV感染史。PCCCL肿瘤细胞以细胞胞质内富含糖原或脂肪而呈透明状为特征，其发生可能与门静脉血供减少和肿瘤的供血动脉不足所致代谢紊乱和糖代谢异常有关[7]，组织学上大多为中高度分化，糖原染色(PAS)几乎均为阳性，肿瘤旁组织有肝硬化或/和慢性肝炎改变[8]。一般认为透明细胞占癌细胞50%以上时可诊断PCCCL[1，9]，占90%以上的病例非常罕见，免疫组化对病理诊断特别重要。AFP水平可以升高。本组7例患者病灶PAS染色均为阳性，其中5例病灶边缘肝组织有慢性肝炎改变，3例AFP水平升高。PCCCL分化良好，进展缓慢，恶性程度低，特别是包膜的形成有利于对肿瘤生长的限制和手术切除。有研究显示，术后辅助化疗对PCCCL患者的生存时间无明显作用[10]，因此外科手术是治疗PCCCL的首选方法；另有学者认为肿瘤内透明细胞所占比例与PCCCL的预后有关，透明细胞所占比例越大，预后越好[9]。

图1 CT显示肝内多发占位，呈低密度改变，密度不均，内伴斑片状更低密度及更高密度区；CT增强扫描显示轻度持续强化改变，边缘为著，增加10～15 HU，门脉期见延迟强化包膜，病灶中央另见斑片状异常强化灶；肝门部伴多发肿大淋巴结

Figure1 Multiple tumors were found with lower and inhomogeneous density，the solid portion of mass enhanced slightly and continually especially the peripheral part of the lesions by 10-15 HU；The rim enhancement of tumor capsule was found，and markedly enhancement was found in the middle of tumor；Lots of big lymph nodes were found in hepatic portal

图2 MRI显示左肝外侧段小结节灶，T2WI、DWI呈高信号，T1WI呈等低信号改变，反相位病灶信号程度明显降低；MRI增强扫描强化明显，动脉期早期显示仍从病灶边缘开始强化，延迟期见不完整强化包膜

Figure2 A small tumor was found in left liver by MRI，with high signal on T2WI，DWI and lower signal on T1WI，the signal was reduced obviously on out of phase T1WI.The tumor had obvious enhancement，and starting from the edge of lesions on the arteria1 phase，the rim enhancement of tumor capsule was found

目前对于PCCCL的影像学表现报道较少，国内更是以个案报道为主，且差异较大，缺乏足够的认识。PCCCL以单发常见，呈类圆形，一般肿瘤体积较小，本组病例6/7者表现为单发较小病灶，直径2.2～4.7 cm，平均约3.3 cm。CT平扫一般呈相对低密度灶，密度不均匀，部分边缘可见更低密度区，CT值甚至可达到负值，可能因为肿瘤细胞富含糖原及一定量的脂质成分[11]，对提示诊断有一定意义。薄层CT扫描可增加其显示率：本组1例病灶体积较大(直径为14.7 cm)，多发病灶且伴出血，肝门部淋巴结增大，任洪伟等[12]曾报道过一相似病例。MRI T1WI呈稍低信号或混杂信号，脂抑制或双回波扫描反相位序列病灶信号存在不同程度降低，诊断意义较大，本组病例4/5者反相位图像病灶信号程度有所下降，这与肿瘤细胞内富含糖原和存在脂质有关，糖原和脂质可以缩短T1值。由于肿瘤细胞胞质丰富，T2WI、DWI病灶多呈混杂高信号改变，当病灶内脂质成分较多时，T2WI脂抑制信号程度降低，本组1例较小病灶DWI呈等信号改变，可能与病灶内透明细胞所占比例偏少有关。

增强扫描对PCCCL的诊断意义重大，但由于肿瘤内透明细胞所占比例变化较大，因此肿瘤增强扫描后强化特点变化也较大，即透明细胞比例越高，增强扫描病灶强化程度越低，门脉期轻度持续强化。本研究CT增强扫描显示5/7的病例病灶动脉期轻度强化，以边缘强化明显，门脉期病灶持续强化，呈逐步充填改变，但1例病灶中央同时伴小斑片状异常强化。邱乾德等[13]曾报道一组病例表现出相似的特点，呈“慢进慢出”改变。本组病例2/7者病灶动脉期强化明显，门脉期未见明显扩清。MRI容积增强扫描显示本组病例3/5者病灶动脉期轻度强化，以边缘为著，门脉期病灶持续强化，逐渐向中央填充；2/5者病灶动脉期全瘤体强化明显，但动脉早期仍能显示从边缘开始强化并逐步向中央填充的特点，所以在对PCCCL诊断时应强调多时期扫描的重要性。门脉期延迟强化的假包膜是PCCCL的另一特征，包膜的形成有利于限制肿瘤的生长和扩散[14]，本组7例CT检查患者中，1例显示延迟强化包膜；5例MRI检查患者中，4例显示延迟强化包膜，其中3例轻度强化病灶均显示延迟强化包膜，1例强化明显病灶显示延迟强化包膜，MRI的显示率明显较CT高。王德玲等[5]曾报道一组MRI增强病例全部显示延迟强化包膜，可能源于MRI软组织分辨率高，对组织和血流信号高度敏感的原因。相关文献报道过PCCCL患者可伴门脉癌栓形成[5，12，15]，但本组未发现此病例，需进一步论证。

虽然CT和MRI是发现和定性肝脏肿瘤的最好方法，但由于临床医生对PCCCL的影像学表现缺乏认识，本组病例术前均被误诊，所以同肝脏其他病变的鉴别就尤为重要。(1)当PCCCL动脉期强化明显时，与HCC影像学表现有一定相似，且PCCCL也伴有较高的HBV感染率，AFP可阳性，鉴别困难，但是结合T1WI脂抑制、双回波扫描反相位病灶信号减低以及增强扫描病灶呈边缘、持续充填的强化特点有一定的鉴别意义，多时期扫描格外重要，但当HCC内含脂肪成分时则鉴别比较困难。(2)PCCCL病灶边缘持续充填强化的特点与典型肝海绵状血管瘤存在一定的相似度，肝海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，典型强化方式为动脉期病灶环形或边缘结节状强化，门脉期病灶持续强化，向中央充填，但其强化峰值较高，与主动脉内强化程度相近，而且血管瘤边缘肝组织异常灌注出现概率高[16]。(3)PCCCL还应注意与富含脂肪的HAML鉴别，病灶持续强化是其特点，但病灶中央血管是HAML的另一重要征象[17]，鉴别意义较大。

总之，PCCCL的影像学表现相对不典型，变化差异大，但由于肿瘤细胞富含糖原和一定的脂质，CT和MRI检查可以显示出其此特征，特别是双回波扫描和增强多时期扫描的运用，有助于提高该病的术前诊断准确率。

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