血压晨峰与进展性缺血性卒中的相关性研究

何奕涛，蔡智立，马可夫，唐冰杉，郭 毅

进展性缺血性卒中 (progressive ischemic stroke，PIS)是指卒中发病1周内神经功能缺损症状逐渐进展或呈阶梯式加重［1］。国内报道的PIS发生率为30%左右［2］，国外报道的发生率为 9.8% ～43.0%［3］。PIS 的致残率及病死率均较高，且发病的相关因素较多，但有关其与血压晨峰的相关性研究目前国内外均未见具体报道。本研究拟通过对急性缺血性卒中患者发生进展性卒中及其相关危险因素的调查分析，探讨血压晨峰与PIS的相关性。

1 资料与方法

1.1 病例入选标准和排除标准 入选标准:(1)符合世界卫生组织关于缺血性卒中的诊断标准［4］;(2)年龄50～80岁;(3)发病后24 h内入院;(4)患者或家属签署知情同意书。排除标准:(1)出血性卒中患者;(2)短暂性脑缺血发作患者;(3)入院时昏迷或临床资料不全的患者;(4)正在参加其他临床试验的患者。

1.2 一般资料 选取2012年10月—2013年10月本院神经内科收治的急性缺血性卒中患者255例，根据上述病例入选标准和排除标准最终纳入240例患者，其中男140例，女100例，男女比例为1.4∶1;平均年龄为(62.2±8.2)岁。

1.3 方法

1.3.1 分组方法 患者在入院时行斯堪的那维亚卒中量表 (Scandinavian stroke scale，SSS)评分，并在任意临床症状恶化时再次进行SSS评分。根据欧洲进展性卒中研究组 (EPSS)对进展性卒中的诊断标准 (即在发病1周内，采用SSS评分，任何两次连续评估，上肢运动、下肢运动、眼球运动、意识水平4项中有任何1项≥2分和/或语言功能项≥3分［1］)将患者分为进展性卒中组和非进展性卒中组。

1.3.2 血压监测 患者在入院后3 d内行24 h动态血压监测，动态血压监测采用美国伟伦ABPM－6100便携式动态血压监测仪，监测时间从早晨8:00至次日早晨8:00，血压测量频率设定从8:00至22:00的时间段为1次/15 min，从22:00至次日8:00的时间段为1次/30 min，同时嘱患者记录清晨醒来的时间，监测期间避免剧烈运动，计算患者血压晨峰值。具体方法为:根据中国高血压病防治指南定义，以起床后2 h内平均血压与包括夜间最低血压在内的1 h的平均血压 (即最低血压及其前后两个血压测得值的平均值)之间的差值来衡量，血压晨峰值≥35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)时为血压晨峰升高［5］。记录患者1周内每天清晨醒后2 h内情绪稳定状态下的收缩压及舒张压，计算平均收缩压及平均舒张压，并以此计算患者1周内的平均动脉压，平均动脉压=(平均收缩压+2×平均舒张压)/3。

1.3.3 其他观察指标 记录患者的年龄、性别、吸烟史、酗酒史、糖尿病病史、发病1周内是否发生肺部或尿路感染;禁食12 h后采静脉血，测定患者血脂 (三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇)、血浆纤维蛋白原水平，并根据中国成人血脂防治指南标准明确患者是否存在高脂血症;患者均行颅脑磁共振血管成像、颈动脉彩超及心电图检查，明确是否存在颅内动脉狭窄、颈内动脉狭窄、颈动脉不稳定斑块及心房纤颤等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布时，以 ()表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用百分比表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用二元逐步Logistic回归模型探讨血压晨峰与PIS的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果 240例急性缺血性卒中患者中，进展性卒中组72例 (30.0%)，非进展性卒中组168例(70.0%)。进展性卒中组患者年龄、男性比例、吸烟史、酗酒史、糖尿病病史、颈动脉不稳定斑块发生率与非进展性卒中组比较，差异无统计学意义 (P＞0.05);而两组血压晨峰值、平均动脉压、血浆纤维蛋白原水平及高脂血症、发病1周内感染、颅内动脉狭窄、颈内动脉狭窄、心房纤颤发生率比较，差异均有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

240例急性缺血性卒中患者中，血压晨峰升高80例(33.3%)，非血压晨峰升高160例 (66.7%)。前者PIS的发生率为55.0%(44/80)，后者PIS的发生率为17.5%(28/160)，二者比较差异有统计学意义 (χ2=8.929，P=0.003)。

表1 进展性卒中组和非进展性卒中组患者相关危险因素单因素分析Table 1 Single factor analysis on related risk factors between progressive ischemic stroke group and non－progressive ischemic stroke group

2.2 二元逐步Logistic回归分析 以是否发生PIS为因变量，以表1中差异有统计学意义的指标为自变量，进行二元逐步Logistic回归分析。结果显示，血压晨峰升高、血浆纤维蛋白原水平升高、颅内动脉狭窄及心房纤颤是PIS的独立危险因素 (P＜0.05，见表2)。

表2 缺血性卒中患者发生进展性卒中的危险因素多因素Logistic回归分析Table 2 Multiple factor Logistic regressive analysis on risk factors for patients with progressive ischemic stroke

3 讨论

PIS是缺血性脑血管病中一种常见的临床现象，在本组缺血性卒中患者中，PIS发生率为30.0%，与国内外报道相似，均提示其发生率较高。PIS不仅可导致缺血性卒中的致死率及致残率升高，且发生机制复杂，部分发生机制目前尚未明确。

血压晨峰是血压变异性的一种，是指人体由睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低水平迅速上升至较高水平的临床现象。以往常关注的是收缩压或舒张压的绝对值对卒中的影响，忽略了血压的变异性，尤其是血压晨峰对卒中的危害。近年来的相关研究提示，血压晨峰升高是缺血性卒中的预测因素［6－7］，并独立于24 h的平均血压水平［8－9］，但有关其对卒中急性期进展的影响目前国内外仍罕见明确报道［10］。本研究通过单因素及多因素分析，发现血压晨峰升高是PIS的独立危险因素。血压晨峰升高可导致血压变异性增大，血流动力学改变，例如血压晨峰值过高将导致颈动脉内压力突然升高，从而导致剪切力升高，可加速动脉内溃疡型斑块的形成［11］;同时有报道称，血压晨峰可能是通过血流速度的突然变化从而导致颈动脉尤其是分叉处形成湍流，继而形成较高的剪切力，可导致已形成的不稳定斑块脱落从而形成栓子，最终导致动脉－动脉栓塞［12－13］。国外研究提示，血压晨峰升高时通过导致血流对血管壁剪切力增大，还可诱发脑血管痉挛［14］;另外，血压晨峰可影响清晨血液黏滞度，血压晨峰升高时血压黏滞度增高，同时使内皮功能受损［15］，这些均可导致脑组织缺血加重。此外，血压晨峰升高还可促进炎性反应，导致肿瘤坏死因子、白介素1、白介素6、超敏C反应蛋白［16］等炎性递质的活性增高，从而易导致急性期脑组织损伤加重及增加了斑块的不稳定性［17］。血压晨峰通过以上因素均可诱发PIS的发生。

综上所述，血压晨峰不仅影响卒中的发生，而且也是缺血性卒中急性期进展的独立预测因素，故重视对缺血性卒中二级预防中血压晨峰这一新兴靶点的监测与控制，对预防缺血性卒中急性期进展从而改善预后有重要意义。本研究也存在一定的局限性，仅论证了血压晨峰与PIS的相关性，但由于客观条件的限制，未加入对血压晨峰的相关治疗因素及其对预后的影响，这也是目前探讨血压晨峰对心脑血管疾病影响的相关临床研究中普遍存在的问题，希望可通过进一步扩大样本量及完善研究设计来完成。

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