家庭病床MASTER管理模式的创建和效果评估

陈应军

家庭病床是指在患者家中开设的病床，以家庭作为场所，由医务人员上门提供医疗卫生服务，是社区卫生服务的重要内容之一。家庭病床最大限度地满足社区居民尤其是行动不便患者的医疗服务需求，让患者在熟悉的环境中接受医疗、护理和康复，既有利于促进患者的康复，又可减轻社会和家庭经济负担[1]，受到社区居民的欢迎。但家庭病床不良事件却时有发生，如家庭输液反应、坠积性肺炎、压疮、感染，甚至死亡等，增加了社区卫生服务的医疗风险，存在医疗纠纷隐患[2]。而医疗风险的存在，一定程度上影响了家庭病床服务的开展。为提高家庭病床服务质量，减少家庭病床不良事件的发生，降低医疗风险，保证家庭医疗服务的安全，本研究建立了家庭病床MASTER管理模式，对家庭病床不良事件进行了监测，对干预结果进行评估，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年8月—2012年6月北京马家堡社区符合家庭病床建床条件[3]且同意参加试验的家庭病床患者1 680例为研究对象，采用随机数字表法将其随机分成两组，即强化管理组(Ⅰ组)和标准管理组(Ⅱ组)，Ⅰ组820例，其中男379例、女441例，年龄45～90岁，平均年龄66.5岁；Ⅱ组860例，其中男399例、女461例，年龄48～89岁，平均年龄65.5岁，两组性别构成和年龄分布具有均衡性。建床时间1～6个月，平均时间3个月。家庭病床的病种以慢性病为主，主要病种见表1。

表1 两组家庭病床病种构成〔n(%)〕

1.2 MASTER管理模式 家庭病床MASTER管理模式是指社区卫生服务机构引入三级医院医学专家(medical specialist，M)参与社区的巡诊、查床，协助评估家庭病床的适宜性和安全性(assessment，A),专家式服务团队(service team，ST)为家庭护理人员提供专业的护理教育(education，E)，指导家庭病床的管理，优化社区卫生服务团队人力资源，最终使居民获得优质的家庭医疗服务和健康利益最大化(result，R)。Ⅰ组采用MASTER管理模式，强化家庭护理人员的护理教育，

本文创新点

家庭病床最大限度地满足了社区居民尤其是行动不便患者的医疗服务需求，受到社区居民的欢迎。但家庭病床不良事件却时有发生，增加了社区卫生服务的医疗风险。

本文通过探索创新，首次提出建立新型家庭病床管理模式——MASTER管理模式，即引入三级医院医学专家(medical specialist，M)参与社区的巡诊、查床，协助评估家庭病床的适宜性和安全性(assessment，A),专家式服务团队(service team，ST)为家庭护理人员提供专业的护理教育(education，E)，指导家庭病床的管理，优化社区卫生服务团队人力资源，最终使居民获得优质的家庭医疗服务和健康利益最大化(result，R)。

本文对较大样本量(1 680例)、通过较长时间(长达6年)的观察对比，得出科学的结论——MASTER管理模式规范了家庭医疗行为，有利于减少家庭病床不良事件的发生，提高家庭医疗服务质量；降低了医疗费用，提高了居民的满意度，值得进一步研究推广。

由全科医师-医学专家服务团队共同参与管理家庭病床；Ⅱ组仅有全科医师提供家庭病床管理服务。管理周期为6个月。

1.3 方法 调查两组家庭护理人员慢性病知识和护理技能知晓率，跟踪监测建床期间不良事件发生情况，分析其发生的原因，评估管理效果。由经过培训的社区卫生服务人员担任调查员，与调查对象实行面对面的调查。由调查员逐项填写问卷，经质控人员核查合格后汇总上报，再由专业人员进行数据录入和统计分析。以各题的正确回答率为知晓率。同时，撤床时调查患者的医疗费用和满意度；医疗费用是指与社区卫生服务机构之间发生的费用，包括药费、诊疗费、护理费、查床和一次性医疗用品等费用；满意度调查内容包括医护人员的服务态度、诊疗水平、家庭医疗服务收费和医德医风等方面，满分为100分，得分≥85分为满意，得分<85分为不满意。

2 结果

2.1 两组家庭护理人员慢性病知识和护理技能知晓率比较 Ⅰ组和Ⅱ组护理前家庭护理人员高血压、糖尿病、正常生命体征、口腔护理、皮肤护理、患者安全体位、患者合理膳食、患者的搬运、家庭预防感染知识知晓率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；护理后两组上述慢性病知识和护理技能知晓率比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2 两组患者不良事件发生率比较 Ⅰ组发生不良事件19起，发生率为2.32%；Ⅱ组发生不良事件81起，发生率为9.42%；两组比较差异有统计学意义(χ2=37.91，P<0.01，见表3)。

2.3 两组患者医疗费用和满意度比较 Ⅰ组较Ⅱ组医疗费用降低，满意度升高，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表2 两组家庭护理人员慢性病知识和护理技能知晓率比较〔n(%)〕

表3 两组患者不良事件发生情况〔n(%)〕

表4 两组患者医疗费用和满意度比较

Table4 Comparison of medical cost and satisfactory level between the two groups

组别例数医疗费用(x±s，元)满意度〔n(%)〕Ⅰ组8203506±17809(9866)Ⅱ组8605689±18699(8127)t(χ2)值2552961675∗P值<0001<0001

注：*为χ2值

3 讨论

家庭病床是社区基本医疗服务的重要组成部分，是方便老年人、残疾人等患者获得连续性医疗服务，缓解看病难、看病贵、降低医疗费用的有效方法[3]。家庭病床的病种多数是老年病和慢性病[4]。其作为医院床位的补充形式、社区卫生服务的主要服务模式之一,缓解了医院床位紧张的压力,降低了医疗费用,解决了部分居民看病难、住院难的问题。但由于家庭特定的环境、有限的条件等不利因素，给家庭医疗服务带来一些安全隐患。我院建立了家庭病床MASTER管理模式，有效降低了医疗风险，提高了服务质量，保证了家庭医疗服务的安全。

3.1 MASTER管理模式有利于提高家庭护理质量 本研究结果显示，经过MASTER管理模式的Ⅰ组家庭护理人员慢性病知识和家庭护理技能明显优于Ⅱ组。据调查，目前绝大多数家庭护理人员未经过专业护理知识培训，接受过护理培训的仅占5.6%[5]。MASTER管理模式加强家庭病床护理管理，包括对患者及家属进行护理知识和技术培训、加强护理指导、规范护理操作、提供康复护理等，提高家庭护理服务能力。实践证明，此模式提高了家庭护理人员护理能力，有利于提高家庭护理质量。

3.2 MASTER管理模式有利于减少不良事件的发生 本研究结果显示，Ⅰ组不良事件发生率少于Ⅱ组。目前，社区卫生服务机构普遍存在全科医师和社区护士人员紧张、知识机构不合理等不足[6]，很大程度上制约了家庭病床服务的开展，也给家庭病床的安全带来隐患。MASTER管理模式充分利用三级医院专家资源，让专家深入社区家庭巡诊、查床，指导家庭病床管理。家庭病床引入的专家查床指导，有利于提高家庭病床的管理质量[7]。由此证明，MASTER管理模式优化了家庭病床服务人力资源，通过提高团队服务能力，增加查房、巡诊频率，提高了服务质量减少不良事件的发生。

3.3 MASTER管理模式有利于降低家庭病床患者的医疗费用，提高居民的满意度 本研究结果证明，Ⅰ组家庭病床患者医疗费用低于Ⅱ组，而患者的满意度高于Ⅱ组。家庭病床是最常见的社区卫生服务内容之一，为患者提供了快捷、方便、经济的医疗服务，深受社区居民的欢迎。但家庭病床不良事件这一严峻的事实不容忽视，而事实证明MASTER管理模式有效地降低了这些风险，减轻了患者及社会的经济负担，提高了患者的满意度。

发展社区卫生服务是深化医疗卫生体制改革的重要举措，家庭病床作为社区卫生服务的重要内容，最大限度地满足社区居民尤其是行动不便患者的医疗护理需求，但家庭病床不良事件也不容忽视，国内外类似报道不多见。本研究创建新型家庭病床MASTER管理模式，合理配置社区卫生人力资源，引入家庭病床专家巡诊机制，最大限度地发挥团队成员专业特长，严格规范家庭医疗行为，加强对患者及家庭护理人员的培训教育，有利于减少家庭病床不良事件，提高家庭医疗服务质量。家庭病床MASTER管理模式还处于探索阶段，希望通过MASTER管理模式的社区实践，为社区居民提供便捷、安全、专业的社区卫生服务，同时为政府、卫生行政部门在制定相关制度提供基层实践的依据。

1 汪潮，陈翔.上海市某区家庭病床服务状况调查研究[J].中国全科医学，2013,16(22)：2642-2643.

2 孙平.家庭病床的法律问题探讨[J].中国全科医学，2007,10(21)：1841-1842.

3 卫生局.北京市卫生局关于印发《社区卫生服务家庭病床管理办法(试行)》的通知[Z].2007.

4 王存亮，梁万年，王亚东，等.北京市东城区家庭病床服务现况及建床病人满意度的调查[J].中国全科医学，2005,8(9)：768-769.

5 凡芸，乐霞，彭幼清，等.家庭病床患者一般健康状况调查分析[J].中国全科医学,2012,15(20):2311-2313.

6 金光辉，路孝琴，赵亚利,等.北京地区全科医生医疗和公共卫生服务提供现状及问题研究[J].中国全科医学,2013,16(13):1469-1473.

7 廖伟华，郑国俊，张金成.综合医院专家驻站查床对社区家庭病床管理效果的评价[J].中国全科医学，2011,14(13):1406-1408.