不同阶段慢性肾脏病患者动态血压变化规律研究

黄向阳，王 英，孟晓燕，张 敏，谭鹤长，宋雪霞，刘春晓，罗春明

慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的发病率逐年升高，高血压既是CKD的常见并发症，又是加快肾功能损伤的重要因素，CKD晚期易发生慢性肾衰竭(chronic renal failure,CRF),而心血管并发症是CRF患者的首要死亡原因[1]，血压控制不良可导致心室肥大、动脉内膜增厚等，增加心血管疾病发病率。CKD的不同阶段血压差异较大，但相关的研究报道较少[2]。本研究对不同阶段CKD患者进行24 h动态血压监测，对比分析各阶段患者血压水平变化规律，为降压治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年7—12月广西医科大学第四附属医院住院及门诊收治的符合CKD诊断标准[3]P1815-1816的患者149例，以肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)作为判断肾功能的指标，GFR〔ml·min-1·(1.73 m2)-1〕=175×(Scr,mg/dl)-1.234×(年龄,岁)-0.179×(0.79女性)[3]P446，并根据GFR分组：CKD 1+2期患者为早期组(n=46)，GFR≥60 ml·min-1·(1.73 m2)-1，肾功能轻度损害，为CKD早期阶段；CKD 3+4期患者为中期组(n=54例)，15 ml·min-1·(1.73 m2)-1≤GFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1，肾功能中重度损害，为CKD中期阶段；CKD 5期患者为晚期组(n=49例)，GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1，肾功能衰竭期，为CKD晚期阶段。原发病因为慢性肾小球肾炎53例、糖尿病肾病31例、高血压肾病22例、狼疮性肾炎14例、梗阻性肾病11例、药物性肾损害8例、小血管炎肾损害5例、痛风性肾病3例、淀粉样变肾损害2例。入选患者中35例口服降压药者继续用药。均排除透析患者。将该院同期30例体检健康者作为对照组(排除高血压、糖尿病及各种肾脏病)。

1.2 观察方法

1.2.1 诊室血压 于门诊就诊或入院时测量血压。方法：患者取坐位并安静休息10 min，使用符合计量标准的水银柱血压计，按常规血压测量方法测量患者左上臂血压，第1次分别测量患者左、右上臂血压以排除外周血管病，间隔1～2 min后重复测量左上臂血压1次，取2次测量的平均值并记录；若2次读数相差较大(>5 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，则间隔1～2 min再测量1次，取3次测量的平均值并记录。

1.2.2 动态血压 在诊室血压测量次日上午开始行动态血压监测。方法：采用日本TM2430型无创动态血压监测仪于患者左上臂行24 h动态血压监测和记录(血压测量间隔时间为30 min)，记录过程中禁止患者剧烈运动，但日常活动不受限制，保持上臂处于伸展和静止状态。观察指标：24 h平均收缩压(24 hSBP)与24 h平均舒张压(24 hDBP)；日间(6:01～22:00)平均收缩压(dSBP)与平均舒张压(dDBP)；夜间(22:01～次日6：00)平均收缩压(nSBP)与平均舒张压(nDBP)；收缩压与舒张压夜间下降率。

判断标准：根据《中国高血压防治指南2010》[4]，诊室血压≥140/90 mm Hg为血压增高；24 h动态血压平均值≥130/80 mm Hg、日间血压平均值≥135/85 mm Hg或夜间血压平均值≥125/75 mm Hg为血压增高。夜间血压下降率〔(日间血压平均值-夜间血压平均值)/日间血压平均值〕10%～20%为杓型血压，提示血压存在昼夜节律；<10%为非杓型血压，提示血压昼夜节律消失。收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准。

2 结果

2.1 临床资料比较 4组受试者的性别构成、年龄、体质指数、空腹血糖间差异均无统计学意义(P>0.05)；尿酸及血肌酐比较：晚期组高于中期组，中期组高于早期组，早期组高于对照组(P<0.05)；GFR比较：晚期组低于中期组，中期组低于早期组，早期组低于对照组(P<0.05，见表1)。

2.2 诊室血压、动态血压升高及非杓型血压发生率比较 4组受试者诊室血压升高、动态血压升高及非杓型血压发生率比较：晚期组均高于中期组，中期组均高于早期组，早期组均高于对照组(P<0.05，见表2)。

表1 4组受试者临床资料比较

注：GFR=肾小球滤过率；○为χ2值；与对照组比较，*P<0.05；与早期组比较，△P<0.05；与中期组比较，▲P<0.05

对照组受试者诊室血压和24 h动态血压均正常，夜间收缩压下降率为(12.4±3.2)%，夜间舒张压下降率为(11.7±1.6)%；仅1例为非杓型血压。149例CKD患者中诊室血压升高58例(38.9%)，24 h动态血压升高74例(49.7%)，非杓型血压91例(61.1%)。13例诊室血压正常患者动态血压增高(其中早期组3例、中期组4例、晚期组6例)；9例诊室血压增高患者动态血压正常(其中早期组4例、中期组2例、晚期组3例)；各组均有诊室血压和动态血压正常患者出现非杓型血压(其中对照组1例、早期组8例、中期组6例、晚期组9例)；在服用降压药的35例患者中血压正常21例，血压增高14例(40.0%,其中早期组3例、中期组5例、晚期组6例)。

表2 4组受试者诊室血压、动态血压升高及非杓型血压发生率比较 〔n(%)〕

Table2 Comparison of the incidence of increased office blood pressure,24-hour ambulatory pressure and non-dipper blood pressure in the four groups

组别例数诊室血压升高动态血压升高非杓型血压对照组300 0 1(33) 早期组467(152)∗11(239)∗18(391)∗中期组5420(370)△∗26(481)△∗32(593)△∗晚期组4931(633)▲△∗37(755)▲△∗41(837)▲△∗χ2值 42423 51731 52268 P值<0005<0005<0005

注：与对照组比较，*P<0.05；与早期组比较，△P<0.05；与中期组比较，▲P<0.05

2.3 24 h动态血压监测比较 dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比较：晚期组均高于中期组，中期组均高于早期组，早期组均高于对照组(P<0.05)；夜间收缩压和舒张压下降率比较：晚期组均低于中期组，中期组均低于早期组，早期组均低于对照组(P<0.05，见表3)。

3 讨论

高血压是促进肾小球硬化、加快肾功能恶化进程的重要危险因素；长期高血压也可引起心血管疾病，而心血管疾病又是CKD患者致残和致死的主要原因，>50%的尿毒症患者死于心血管疾病，其风险较普通人群高出20～30倍[5]，因此，临床上应将血压控制在目标范围内，使高血压危害降至最低。诊室血压和动态血压是目前临床上比较常用的血压测量方法，但两者有所不同，诊室血压只能记录患者瞬时血压，动态血压则记录了患者在日常生活起居和工作状态下的血压水平及其波动情况，获得的血压信息较准确且全面，对正确指导降压治疗具有重要意义。一般人体正常动态血压的变化趋势为：6:00左右觉醒后血压开始上升，8:00～9:00达日间血压的第一个高峰，以后逐渐下降至平稳状态，12:00～14:00降至日间血压最低点，17:00～18:00出现日间第2个高峰，24:00～次日2:00血压降至全天血压的最低点，以后渐趋平缓。正常血压呈上述昼夜节律变化时夜间血压下降率为10%～20%，动态血压呈杓型曲线，这种血压昼夜节律对心、脑、肾等靶器官有一定保护作用。

本研究对照组诊室血压和动态血压均正常，夜间收缩压下降率为(12.4±3.1)%,夜间舒张压下降率为(11.7±1.6)%，仅有1例动态血压曲线呈非杓型，说明非杓型血压偶见于健康人群；149例CKD患者中诊室血压增高58例，动态血压增高74例，在服用降压药的35例患者中血压正常21例，血压增高14例，说明CKD患者高血压发生率高且控制不良；同时发现13例诊室血压正常患者动态血压增高、9例诊室血压增高患者动态血压正常，提示两种检查方法结果并不完全一致，通过24 h动态血压监测可以检出隐性高血压和排除白大衣高血压。本研究还发现，不同阶段的CKD患者随着肾功能减退其诊室血压、动态血压升高及非杓型血压发生率均逐渐增高，且在CKD早期血压正常的患者中也出现了非杓型血压，说明血压昼夜节律异常改变可发生在CKD早期，与其他研究结果一致[6-8]。已有多项研究表明，动态血压呈非杓型的患者，其夜间高血压对靶器官的损害有促进作用[9-13]，因此，必须使患者的血压在日间与夜间都尽可能地控制在目标范围内。

表3 4组受试者24 h动态血压监测指标比较±s)

注：dSBP=日间平均收缩压，dDBP=日间平均舒张压，nSBP=夜间平均收缩压，nDBP=夜间平均舒张压；与对照组比较，*P<0.05；与早期组比较，△P<0.05；与中期组比较，▲P<0.05

24 h动态血压监测对指导降压治疗有重要临床意义，尤其在制定个体化降压方案、帮助恢复正常血压昼夜节律及评价降压效果等方面发挥着重要作用[14-19]。建议在CKD早期就开始定期做24 h动态血压监测，进行必要的干预，帮助患者恢复正常血压，减小靶器官损害；在降压治疗时，建议杓型血压患者在晨起后服降压药，既可降低日间相对较高的血压，又可避免出现夜间低血压。值得注意的是，服用α-受体阻滞剂后可能出现直立性低血压，所以可在睡前服用；对非杓型高血压患者，存在因夜间药物浓度下降而不能降低夜间高血压的问题，所以可将降压药延迟至下午服用，如果服两种以上降压药物，可将一种药下午服用，以利于非杓型血压转化为杓型血压。需要强调的是，仅行1次24 h动态血压监测有其局限性，尚不能充分评估CKD患者昼夜血压节律，但24 h动态血压监测是无创检查项目，可在降压治疗过程中定期复查，了解患者昼夜血压节律变化、降压效果及指导调整降压治疗方案。

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