北京市老年疾病医疗服务模式成本测算研究

孙 静，乔 磊，孔奕翼，崔 娜，刘燕燕，苏 宁，王亚东

医疗服务成本核算是指医疗机构把一定时期内实际发生的各项费用加以记录、收集、计算、分析和评价[1]。科学合理的成本核算能够为财政、卫生等部门制定合理的预算补助标准和医疗服务收费标准提供依据[2]。社区卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事业，完善其补偿机制能够使社区卫生服务得到可持续发展。完善补偿机制必须以正确核算其实际和标准消耗为前提[3]。北京老年疾病医疗服务模式是为应对快速发展的人口老龄化趋势、解决老年人的医疗卫生问题而构建的[4]，最终目的是通过项目研究所建立的示范点及其经验，向整个北京城乡地区推广。为评价该模式的成本效果和成本效益，对模式运行期间发生的所有费用进行成本测算，计算其实际单位服务成本和预期推广后的成本，从而为经济学分析与评价提供数据支持，并提出政府补偿标准参考值。

1 对象与方法

1.1 调查对象 于2010年10月—2011年3月对北京巿陶然亭社区卫生服务中心开展的老年疾病医疗服务模式项目进行调查。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 通过问卷调查和访谈，确定老年疾病医疗服务模式实际运行过程中产生的各项成本。采用实地非参与式跟踪观察法测算同一辖区内非试点社区的医务人员一周工作内容及所用时间，全科医生和护士各5名。查阅文献及机构、官方现有统计数据获取成本测算所需基础数据。

1.2.2 成本测算方法 以实际消耗为基础，测算该模式每年服务一个老年人所需要的单位成本。(1)本项目总成本分为两部分。第一部分为因增加项目而衍生出的成本，按照医院会计法则，属于社区卫生服务成本核算的费用有六大类[5-6]，包括固定资产折旧与维修费、业务费、公务费、劳务费、材料费和低值易耗品费用。第二部分为管理成本，包括行政、会计、人事等部门分摊入项目的费用。(2)有些服务按照人头付费(如血液化验费)，能够直接获得单位成本。对那些不能直接获得单位成本的，按照如下步骤进行成本归集和计算：确定分解成本和成本消耗判断标准→确定成本消耗总量和分摊标准→确定分摊数量→计算单位成本。(3)单位成本分为项目实际成本和预期推广后服务成本。实际成本以该模式现有服务人数作为测算基础，推广成本以假设服务全市所有户籍老年人为基础。

2 结果

2.1 项目成本分解 根据项目实际发生的费用对六大类成本进行分解(见表1)。

表1 老年疾病医疗服务模式成本分类

2.2 核算所需基础数据

2.2.1 文献与现有统计数据 (1)项目预期推广服务量，即全市老年人口数量。截至2009年底，北京市户籍总人口中，60岁及以上老年人口共有226.6万人[7]；本项目服务对象共计1万人，试验组和对照组各5 000人。(2)法定假日天数。2010年春节、国庆节均放假7 d，7个节假日共放假29 d[8]。(3)北京市社区卫生服务中心(站)数量。2009年北京市社区卫生服务中心(站)共有1 395个[9]。(4)管理成本占劳务费、材料费、低值易耗品费用以及固定资产维修与折旧费的比例为5%[10]。(5)医务人员薪金，来源于“区社管中心财务报表”。医生人均每年工资总额为53 632.70元，护士人均每年工资总额为46 204.25元。

2.2.2 医务人员有效工作时间 (1)每名工作人员工作时间汇总结果(见表2)。(2)通过计算，全科医生和护士平均每天工作时间分别为248 min和185 min，8 h有效工作时间比例分别为57.43%和37.61%，医生和护士每人每天有效工作时间约为4.6 h和3.0 h。假定社工全职为本项目服务，有效工作时间(去除午休时间)为7 h。

表2 医务人员工作时间汇总结果

2.3 项目成本

2.3.1 部分测算过程详述 (1)公务费。测算公式:D=∑〔(SDi+IDi)·dni〕，SDi:各职别直接公务费/人；IDi:该职别误工费/人；dni:该职别人数。第一步，确定医务人员需要量。本项目实际培训医生、护士、社工各19、11、15人。推广后医生和护士需要量=(本模式增加的有效工作时间×老年人数)/全年上班时数。医生和护士需要量分别为1 486人和1 247人。推广后每个社区卫生服务中心(站)培训1名社工，共1 395人。第二步，确定各项直接公务费。第三步，计算误工费。误工费=各职别培训课时数×该职别标准人力成本×该职别培训人数；标准人力成本=工资总额÷全年上班时数；全年上班时数=有效工作时间×〔365 d-104 d(双休日)-29 d(公共假日)〕。项目实际医生和护士的误工费分别为10 743.17元和8 215.79元；推广后医生和护士的误工费分别为840 000元和931 000元。假定社工全职为本项目服务，因此社工不计算误工费(见表3)。第四步，均摊各项公务费。

表3 人力成本测算结果

2.3.2 成本测算结果 通过测算，项目实际服务一个老年人每年需要的成本为183.674元，预期推广后的成本参考值为133.576元，本模式成本核算结果及各成本构成情况汇总见表5、6。

表4 社区医务工作者工作量调查结果

注：x表示全年完成次数变量，即全年服务人数；-表示无

表5 老年疾病医疗服务模式成本构成〔元(%)〕

表6 固定资产折旧与维修费、劳务费和公务费成本测算结果

3 讨论

3.1 新增医疗服务项目由于未实际推广运行，与其他服务项目没有交叉，所以各项费用能够快速地追溯其实际消耗量。医疗服务项目在试行时，为了排除混杂因素对项目效果的影响，往往设立试验组和对照组，有的费用可能只针对对照组进行，有的可能对两组人群同时进行。如果将项目总成本粗略按照服务人数进行分摊，核算的准确性必将下降，同时也无法获悉各项服务活动所消耗的单位成本。本研究测算新增医疗服务项目直接成本的方法与作业成本法的核算思路相似，而后者主要根据医疗服务的实际资源消耗分摊医疗服务提供过程中的间接成本[11]。对新增项目建立详尽的“来龙去脉型”成本库，在提高成本核算准确性的同时，能够对服务的各环节进行成本管理，从而杜绝浪费、提高经济效益。由于这种方法关注每个环节，因此要建立最详细的分解成本库和精确的数据指标体系，这使得核算复杂了许多。同时要求该项服务在日后经营中，各个环节要像钟表的零件一样相互协调，准确无误地运转，才能达到预期的成本计划。

3.2 人力成本是测算劳务费的基础，劳务费由标准人力成本与项目增加的工作时间相乘所得，这里的标准人力成本考虑到效率因素。效率因素指人力成本只包含项目实际消耗的成本，而不考虑各工作任务之间的衔接、医务人员洗手、接电话、上厕所等时间所占的成本[10]。本研究用观察法实地跟踪得到医务人员有效工作时间，从而衡量项目增加的工作时间所应带来的医务人员劳务补偿，同时考虑到参与培训所带来的机会成本，都是重视医务人员劳动价值的体现。但用观察法计算人力成本的过程中存在很多混杂因素，如调查样本量；跟踪观察时间内医务人员工作量和工作内容是否受到季节或大事件等因素影响；医务人员的职称、年龄、工作地区等其他因素。在理想条件下，应权衡各种混杂因素，增大样本量，在一年中分季节观察更长的时间，使调查结果尽可能接近平均情况。

3.3 该模式实际服务一个老年人每年的成本为183.674元，推广后由于各项费用分摊人数增加，固定资产维修与折旧费所占比例大幅下降，单位成本下降至133.576元，预期推广后的标准成本参考值可为政府制定社区卫生服务机构收费标准和补偿标准提供依据。劳务费为老年疾病医疗服务模式的主要成本，无论项目实际消耗情况，还是预期推广，劳务费所占比例均最大，这一结果与国内研究基本一致[10-12]。劳务费比重最大，说明政府应重视医务人员的技术服务价值，制定补偿社区卫生服务的劳务费，逐步削弱社区卫生服务机构对药品收入的依赖[13]。

3.4 本研究的不足。各项测算成本均为点估计值，未能在此基础上进行敏感性分析，未进一步分析不确定性因素对成本的影响及影响程度。另外，各项核算数据的真实性和合理性直接影响到项目核算结果的准确性。例如：(1)新增项目有效工作时间。通过访谈和问卷调查而得，因此项目本身测算与进行实地跟踪调查相比可靠性下降。推广后随着服务例数的增多，医务人员工作熟练程度会提高，最终新增有效工作时间会有所降低，劳务费实际成本也会随之降低。(2)全市人口及老年人口比例。推广的服务人数是按照北京市户籍人口核算的，而非常住人口，实际推广后的均摊结果要比预期小。(3)推广后培训人数与实际服务的医务人员数。社区卫生服务其服务项目众多，内容又有交叉，而社区医务人员又身兼多职，将会影响推广后培训人数与实际服务的医务人员数是否对应。此外，推广后该模式的运行情况是否与现行保持一致，以及模式在设计上是否做修改，也将影响预期推广成本。

1 苗蕾,王家骥,张立威.社区卫生服务成本核算的研究进展[J].中国卫生事业管理,2011,27(1):14-17.

2 郑文.医疗服务成本核算方法综述[J].中国医院,2007,11(6):60-63.

3 鲍勇.社区卫生服务经济补偿机制探讨[J].中国全科医学,2000,3(4):287-288.

4 孔奕翼,王亚东,梁万年.老年疾病医疗服务模式评价指标体系研究[J].中国全科医学,2012,15(1):13-17.

5 刘兴柱,陈宁珊,董树山,等.医疗服务项目成本核算方法[M].海口:南海出版社,1997:17-35.

6 卫生部计划财务司.医院科室成本核算与医疗项目成本核算手册[M].北京:中国财政经济出版社,1985：1.

7 北京市老龄工作委员会办公室.北京市2009年老年人口信息和老龄事业发展状况报告[R/OL].[2010-12-6].http://zhengwu.beijing.gov.cn/tjxx/tjgb/P020101014469100020619.pdf.

8 国务院办公厅.2010年节假日安排[N/OL].[2011-1-13].http://www.gov.cn/zwgk/2009-12/08/content_1482691.htm.

9 北京公共卫生信息中心.2005—2009年北京市卫生资源与医疗服务发展情况简报[N/OL].2010-8-5[2011-2-6].http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/201008/t20100805_32782.htm.

10 刘锦丹.社区卫生服务中心家庭护理项目的成本核算[J].解放军护理,2010,27(5B):736-738.

11 韩优莉,焦忠毅.社区卫生服务机构作业成本法成本核算方法研究[J].中国全科医学,2007,10(21):1835-1836.

12 陆方，桑秀燕.社区卫生服务机构的成本测算研究[J].中国全科医学,2013，16(6)：1836.

13 谢海鲲,韩琤琤,常淑玲，等.北京市西城区社区卫生服务成本补偿机制研究[J].中国全科医学,2011,14(3):715-719.