城乡一体化背景下对城市社区卫生服务体系“站室合一”设置的思考

张 韬，王洪兴，乔 伟，倪茂昌，倪晶晶，龚幼龙

《礼记·礼运·大同篇》中曾写道“使老有所终，壮有所用，幼有所长，鳏寡孤独废疾者，皆有所养。”24个字道出了我国公民与政府对国民社会保障公平、富足的殷切期望与迫切愿望。目前，我国发展城镇化建设，旨在缩小城乡经济发展水平差距，让城镇居民与农村居民享受到社会发展所带来的同等社会保障福利。为此，本文尝试提出“站室合一”的城乡统筹社区卫生服务新模式。

1 “城乡一体化”带来的城市农村人口户籍变化(包括居住地与居住环境的变化)

“城乡一体化”是指把工业与农业、城市与乡村、城镇居民与农村居民作为一个整体，统筹谋划、综合研究，通过体制改革与政策调整，促进城乡在规划建设、产业发展、市场信息、政策措施、生态环境保护、社会事业发展的一体化，改变长期形成的城乡二元经济结构，实现城乡在政策上的平等、产业发展上的互补、国民待遇上的一致，让农民享受到与城镇居民同样的文明和实惠[1]，是“大同”社会的真实写照。

“城乡一体化”思想早有孕育，只是到上世纪80年代末、二元户籍制下城乡隔离发展、各种经济社会矛盾凸显时，才逐渐受到重视，并开始逐步影响我国户籍制度的变革与国家社会保障政策的出台。2002年，党的十六大报告中首次正式提出“要统筹城乡经济社会发展”；2007年，十七大报告更明确地提出“要形成城乡经济社会发展一体化新格局”；2012年，十八大报告则继续稳抓深化，明确“要把推动城乡发展一体化作为解决‘三农’问题的根本途径。”随着“城乡一体化”脚步的加快，“农转非”户籍制度的开放乃至鼓励，我国城市农村地区住民在“乡村城市化”进程中，逐渐搬离原来的居住地，住进新建的居民楼。在此变迁中，农民除了居住环境改变，随着与土地的逐步脱离，其生产与生活方式、连带户籍制度也在发生改变，以上海市浦东新区惠南镇为例，自2008年至2013年，共完成了38 107人从农村户籍向城镇户籍、从农民向城镇居民的转变，占农村总人口的57%，迄今，这一进程仍在继续。

2 “农村居民”户籍变化带来的社会保障变化

城市郊区的农民搬离原来的居住地成为“农村居民”后，在户籍发生改变的同时，其享受的社会保障体系也发生了变化。以上海为例，农村居民由原来的新型农村合作医疗保险加新型农村社会养老保险变为小城镇社会保障体系(“小城镇”是各地户籍过渡阶段的产物，在上海，其筹资方式及保障待遇与城镇居民完全相同，仅用于指代“农转非”户籍人群)[2-3]，而剩余尚未城镇化区域的农民则依然享受新农村社会保障体系，两者的区别见表1。由表可知，为保障“城乡一体化”进程中的公平、公正以及进一步加快该进程，上海市政府部门在开放户籍转制的同时，逐年缩小新型农村与城镇居民保障体系的差异，为“城乡一体化”的实现酝酿氛围，构建基础，直至最终趋于一致，仅仅完成名称的变更即可。

3 城乡形态并存的城市社区卫生服务体系

如同“城乡一体化”是解决“三农”问题的根本途径，社区卫生服务也被认为是新医改时期解决我国城镇基本医疗保障问题的根本途径，其核心是在适应新型医学模式基础上(不仅是躯体不患病，还包括心理健康以及良好的社会适应性)，通过提供综合性、连续性、“六位一体”的初级保健服务，来满足居民对卫生保健的需求，提高卫生服务效益，控制卫生总费用。自1997年党中央国务院提出发展社区卫生服务以来，上海市基于其良好的城市基本医疗网络基础，积极构建覆盖全市的社区卫生服务体系，严格落实每个街道(乡镇)至少设置1所政府举办的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的要求，并对新建立的街道(乡镇)进行社区卫生服务机构的补点[4]。截至2006年，全市通过改制与标准化建设，共完成227家社区卫生服务中心的建立，为进一步提高社区卫生服务的可及性，在中心城区按每3～5个居委会(1～2万居民)的标准，设置了422个社区卫生服务站，作为社区卫生服务中心方便群众的延伸；郊区设立525个中心村卫生室、1 335个一般村卫生室，并实行镇村卫生机构一体化管理[4]。至此，上海市全面形成了城乡并存的城市社区卫生服务体系，即由街道医院改制及后来新建的市区社区卫生服务中心与其下属的社区卫生服务站(按相关标准建设)，以及由乡镇卫生院改制及后来新建的郊区社区卫生服务中心与其下属的村卫生室(在旧有基础上按照标准化改建以及按照相关标准新建)。

然而，随着郊区农村城镇化建设，越来越多的农民在完成住址变迁与户籍更改后成为新的农村居民，享受城镇居民医疗保障，郊区原有的最底层医疗网络——村卫生室不再能够为转制后的农村居民服务，村卫生室的功能正在逐步萎缩，甚至消失；而另一边，以城市社区卫生服务站建设标准为参照[5]，在新建属地的合理位置建设方便农村居民的社区卫生服务站，显然成为一种直接的解决办法。社区卫生服务站与村卫生室，终于在“城乡一体化”建设中，成为城镇居民医保与新农合在城乡医保制度统筹进程中的缩影。是将A并入B，还是将B并入A，抑或仍然并存，直至其自然消失(城乡医疗统筹方面对应的是继续通过提高新农合筹资水平直至与城镇居民趋同)？需要探索！

表1 上海新型农村社会保障体系与城镇社会保障体系比较

4 社区卫生服务体系内城乡统筹医疗保险制度的探索

“城乡一体化”背景下，关于城乡统筹医疗保险制度的实施路径，业内学者曾展开激烈的讨论，而全国各地也有不同的实践案例供参考。显然，统筹的结局已达成广泛的一致，但对于如何走到终点，除仁者见仁、智者见智外，更要依据当地的医疗保险筹资水平与政府财政负载能力具体而定。如陕西省神木县依托其充裕的政府财政，于2009年3月1日在全国率先开展“神木县全民免费医疗”，其规定，凡是户口在神木县，只要参加“三分”的基本医疗保险的任何一种，就可以享受每人每年100元门诊医疗卡补贴待遇，住院报销制度则按不同定点医院性质设定不同起付线标准，最高的报销标准达30万元。此外，对分娩、子宫肌瘤、阑尾炎、胆结石和痔疮等30种单病种的治疗实行包干，对于23种慢性病患者长期在门诊治疗的医药费用，实行全年限额报销。截至2010年3月底，“全民免费医疗”实施一年共减免民众医疗花费1.49亿元，包括中央和省、市配套的医保基金3 000万元，神木县地方财政增加投入的1.21亿元及个人人均筹资400元的总额。“全民免费医疗”带来的保障水平由先前的平均住院报销比例40%提升到84%，住院患者中，来自农村的患者占93.3%。而另一个范例，广东省珠海市则于2007年底，将本市户籍城乡居民全部纳入医疗保险覆盖范围，并着力于“社区医疗改进”，实行“村村有医疗机构，村村有高素质全科医生”的“村村通医”工程，使老百姓在家门口就能免费看小病，再通过保险手段看中病等。据统计，2009年珠海全市110个投入使用的农村卫生服务中心和4个试点社区卫生服务机构共为居民提供“小病治疗免费服务”68万多人次，减免金额达500多万元[6]。两地在地方经济水平相对优越的共同背景下，选择了不同的城乡医保统筹推进方案，神木选择“保大病”“保特殊卫生保健”路线，珠海则走“保小病”“保初级卫生保健”路线。

上海市在推进城乡统筹医疗保险制度的进程中，尤其是浦东新区，一直致力于通过提升新农合的筹资水平来趋向最终的一致与公平。然而，在社区卫生服务不断普及与深化的今天，这种缓慢的过渡所带来的问题也不容忽视。如上文所述，面对农村人口的迁徙与不断减少，城市郊区原有的一级医疗网络-村卫生室正在不断削弱，是否建设新的社区卫生服务站来满足新的需求？上海市部分社区，如嘉定区的安亭镇等正是采取新建社区卫生服务站的方式来满足新农村居民的初级卫生保健需求[7]。上海浦东新区惠南社区卫生服务中心在2008年的社区卫生服务站筹建过程中，目睹部分村卫生室地理位置的便捷与农村居民对原有服务体系的适应与依赖，经慎重思考，在3个原有村卫生室基础上扩建成新的社区卫生服务站，同时挂两块牌子,“某某社区卫生服务站”“某某村卫生室”，乡村医生与社区卫生服务中心全科团队在同一地点办公，共同服务于辖区内不同户籍的居民。

此举在后续工作中，除节约资源、带来便利之外，更用一系列的客观事实引发了笔者的思考：在80 m2的共用办公场所中，两块牌子意味着两套班子、两个系统、两类人群，体现的是：(1)不同体制中从事同一种工作的巨大差异，乡村医生与农村合作医疗作为曾经享誉世界并被认为是“发展中国家解决卫生经费的惟一典范”，在农村城市化进程中，正在逐渐萎缩与消亡，与之对应的是，乡村医生尚未找到最合适、合理的归宿，长期游离在卫生系统体制之外，尽管个人保障已有着落，但其所接受与接触的继续教育体系、二三级医院专科专家资源，完全无法与社区卫生服务中心的全科医生相比；(2)同时，在同一场所，曾经是同一个群体的居民因当前处于不同的户籍状态，将在不同的医疗保障体系中享受不同的诊疗服务与保障水平；(3)在具体操作中，不同人群的首诊由不同的医生(乡村医生与全科医生)负责接待，并在电脑上登陆不同的系统(新农合系统与城镇居民医疗系统)完成相关操作，同时，两类人群在同一地点首诊的报销比例与可报销的药物目录也不相同。这种突兀的差异使得笔者不禁思考，如何在最小的部分先实施统筹，以此逐步撬动与推进城乡医保统筹的进程与步伐？由此提出“站室合一”的想法，详述如下。

惠南社区卫生服务中心的“站室合一”迄今为止，仅实现了形式上的“合”，真正意义上的“站室合一”应该是：乡村卫生室与社区卫生服务站合为同一机构，作为医疗体系的最底层，依托地形便利的优势为辖区内居民提供门诊首诊与健康咨询服务；站内的乡村医生与全科医生应隶属于同一个行政体系，享受同等的福利待遇，接受同等的绩效考核，接受同样的继续教育，彼此之间仅有职责分工的差异；辖区内的居民无论是农村户籍，还是城镇户籍，在社区卫生服务站内首诊，应享受同等水平的医疗服务与同等水平的医疗报销与药物配给。具体操作建议为：针对目前新农合在村卫生室首诊报销比例为80%，药物目录为X，转诊至社区卫生服务站报销比例为70%，药物目录为X1，城镇户籍在社区卫生服务站首诊报销比例为70%，享受报销药物目录为Y，“站室合一”后，可改两块牌子、两套班子为一块牌子(某某社区卫生服务站)，一个班子(将乡村医生纳入社区卫生服务中心编制)，新农合村民与城镇居民首诊第一站均为社区卫生服务站，并在保障体系上作如下更改：报销比例统一为80%，药物报销目录统一为Y，使得农村村民与城镇居民能在保留原有就诊习惯、享受地域便利基础上，进一步享受统筹一体化带来的福利与保障，使得郊区社区卫生服务站充分发挥其应有的功能。

5 探行“站室合一”的基础条件

城镇化快速发展，农村户籍人口变迁为城镇户籍居民，社会医疗保障体系发生变化，城镇郊区出现社区卫生服务站和村卫生室并存情况，这是推广“站室合一”的先前条件；“保基本、强基层、建机制”是贯彻落实党中央、国务院的医改核心政策，国家对卫生事业经费投入逐年上升，但人均卫生经费投入毕竟有限，推动基层医疗卫生发展时，要避免卫生资源浪费，优化配置卫生资源是“站室合一”的核心思想；社区卫生服务站和村卫生室纳入社区卫生服务中心动态管理，尤其2008年起浦东新区把乡村医生纳入社会养老保障，免费委培乡村医生，考取执业助理医师进入编制，则是为“站室合一”管理解决后顾之忧。此外，方便社区居民附近就诊、社区卫生服务中心医务人员数量不足等促进“站室合一”管理模式的形成。

有了“站室合一”的铺垫，更进一步地，完成农村户籍与城镇户籍在社区卫生服务中心报销比例与药物供给的统筹，即可完成农村与城镇户籍在社区卫生服务体系内的“城乡医保制度全面统筹”；最后，通过对新农合与城镇医保网络系统的对接与一体化管理，将能够从内涵上、形式上真正完成城市社区卫生服务体系内的“城乡医保一体化”变革。但是随着城乡地区以城市化经济发展为主，而当前探行“站室合一”模式，仅是保障农村居民向城镇居民转化的过渡阶段，不是社区基层初级卫生保健服务机构改革发展的最终模式，我们希望当前城镇医保、小城镇医保、新农合医保三者保障体系统筹起来，形成“三保合一”模式，让社区居民共同享受均等化基本医疗和公共卫生服务，保障卫生服务公平性。

6 惠南社区关于“站室合一”模式的初步探索

随着浦东新区惠南社区辖区城镇化的建设，我们发现，公用住房配给的村卫生室在建筑面积、场地要求、硬件配置上，均已满足国家和市政府对社区卫生服务站的要求。以惠南社区西城卫生服务站与城西卫生室为例，两者已实现“站室合一”管理(见表2)。可见，在村卫生室中设立社区卫生服务站，可同时完成辖区农村户籍居民及城镇户籍居民的初级卫生保健服务，可以统一归由惠南社区卫生服务中心管理。同时，随着惠南社区内农村居民人均收入不断提高，新农合居民筹资水平将不断提高。据统计，2012年，惠南社区参加新农合农村居民年人均筹资金额已经达到1 500元，与城镇居民相差无几。可以预见到，“站室合一”的模式将渐渐从仅仅形式上的转变，进步为同医疗保障、同就诊待遇的全面转变。

表2 西城卫生服务站和城西卫生室硬件配置与国家对乡村卫生室配置要求比较

Table2 The hardware configuration of west health service stations and clinics,and the configuration requirements of nation for rural health clinic

西城卫生服务站和城西卫生室村卫生室市标准社区卫生服务站市标准建筑面积220m2新建不低于120m2不少于150m2人员配置全科医生、公共卫生医生、护士、乡村医生乡村医生全科医师、公共卫生医师和社区护士诊疗设备价值约10万元中心卫生室不低于5万元不低于卫生室标准

7 “站室合一”的预期成效

7.1 公平性 能够形成有梯度且公平的医疗费用和药品报销制度，起到分流转诊的疏导作用。只要居住在“站室合一”服务点附近的社区居民，可以便捷地接受初级卫生保健服务，减少因药品种类和报销比例不统一所带来的困惑。对参加新农合者来说，“站室合一”增加了药品报销种类，能够减轻其求医问药的经济压力；在“站室合一”模式下，其能够得到集“医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育指导”六位一体的规范化社区卫生服务。从单纯的“看病”，转化为全面的健康管理与疾病控制。对参加城镇保险者来说，“站室合一”模式提高了其在站点诊疗的报销额度，相当一部分无需到中心和上级医疗机构进行卫生保健工作，可以以更优惠的方式在就近的站点办理，在就医的便利度、经济性上有利于适用人群。

7.2 效率性 通过医疗资源优化配置，实现人力资源的最优化。设置“站室合一”，避免同一区域内社区卫生服务站和村卫生室2个服务点现象，减少房屋使用、药品配送储备、信息化运行等投入成本，尤其人员配置上，人力资源不足状况下，实现最优化配置，全科医生与乡村医生取长补短，发挥各自专长。乡村医生便可以通过规范化的流程和更广阔的平台提升自己的理论水平和健康管理意识，不再仅仅局限于“看病”，而是可以更有前瞻性地、全面地开展社区卫生服务工作。全科医师可以学习乡村医生更为丰富的基层医疗经验，尤其推行家庭医生服务，乡村医生与社区居民保持较好的社会亲密关系，能够在家庭医生与社区居民服务过程中发挥润滑剂作用。两者同时归由社区卫生服务中心管理，并与中心的全科医师和专科医师共同组建全科团队，形成全科团队的流动机制。全科医学团队化建设由中心与站点的医生共同参与进来。在绩效考核、科研培训等方面做出统一的规范化管理，既能够有效提升站点医生的工作热情，又能够一定程度上降低中心医生的工作量，最终实现医疗人员人力资源配置的最优化。

7.3 可及性 通过“站室合一”资源优化配置管理，为城镇医保和新农合居民提供就近的初级卫生服务机构，不必因报销比例差异而到社区卫生服务中心就诊，减少看病时间成本，分流社区卫生服务中心就诊数量，减少工作服务压力，形成良性循环。此外通过上述步骤的实施，减少人员成本支出，社区医护人员从单纯医疗服务模式解脱出来，从事社区预防、保健等综合健康管理服务，改以往从“看病”为主的健康管理为“预防”“保健”为主的健康管理，提高本社区居民的整体健康水平。

1 贾晓恒,马兰,李晓杰.加快城乡一体化之城乡结合部问题研究[J].河南科技,2011，8(14):9-10.

2 上海市人民政府.上海市人民政府关于印发《上海市小城镇社会保险暂行办法》的通知[Z].沪府发〔2003〕65号.2003-10-18.

3 上海市人力资源和社会保障局.2013年上海市社会保险费缴费标准[S].2013-09-13.

4 努力构建新型城市卫生服务体系[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/uploadfile/200642614334543.doc.

5 上海市卫生和计划生育委员会.关于印发<上海市社区卫生服务中心设置基本标准>和<上海市社区卫生服务站设置基本标准>的通知[Z].沪卫基层〔2006〕13号.2008-04-25.

6 周良荣,谭健.我国社会医疗保险制度城乡一体化的路径探析[J].中国初级卫生保健,2011,25(4):1-3.

7 上海市卫生和计划生育委员会.农民看小病不出社区,安亭镇建起6个社区卫生服务站[Z].2006-03-22.