微创可扩张通道下腰椎间盘切除结合椎间孔腰椎融合术治疗极外侧腰椎间盘突出症的疗效

尚 晖，岑毕文，王达义，常 巍，郭振鹏，杨 棋

极外侧型腰椎间盘突出症(far lateral lumbar disc herniation，FLLDH)是一种特殊类型的腰椎间盘突出症，一般根据突出部位分为椎间孔型、椎间孔外型及混合型[1]。一旦确诊，手术治疗是FLLDH的最佳方法。传统的后正中切口手术对脊柱后柱结构破坏重，而且显露也较困难，而微创技术如椎间盘镜等需要手术医师较长时间的学习和丰富的开放手术经验[2]，否则会出现严重并发症[3]，而且也存在摘除不彻底以及复发的问题[4]。近年来，采用MASTTMQUADRANTTM微创可扩张通道下进行极外侧型突出腰椎间盘的切除并行椎间孔腰椎融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治疗FLLDH，因手术工作通道较为宽敞，操作可控制性较强，不易损伤周围组织导致出血，可在直视下进行手术，周围视野较为清楚，手术风险和椎管内容物损伤的风险有所下降，而被广泛推广。因此本文在MASTTMQUADRANTTM微创可扩张通道下对FLLDH行突出椎间盘切除、TLIF治疗,观察其疗效，为临床应用提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年3月—2013年1月湖北省十堰市太和医院脊柱外科收治并确诊的FLLDH患者24例。其中男18例，女6例；年龄37～69岁，平均58.4 岁；病程4周～2年，平均3.4个月；椎间孔型17例,椎间孔外型7例；突出间隙:L3～L4间隙1例，L4～L5间隙14例，L5～S1间隙9例；患者均有神经根刺激症状，绝大多数同时有下腰痛症状，术前均完成腰椎X片(包括腰椎动力位)、MRI检查，部分患者做CT及肌电图检查。手术纳入标准：(1)症状、体征和实验室检查结果相符合；(2)经过正规保守治疗6个月无效者。所有患者只有单个椎间盘突出病变，除L3～L4、L4～L5、L5～S1间隙外其他节段腰椎间盘突出的患者不纳入本组患者；排除骨性神经根管狭窄、腰椎滑脱和腰椎不稳患者。

1.2 症状与体征 患者均表现有典型的单侧神经根压迫症状和体征，具体如下：合并腰痛15例；表现为大腿前侧放射痛1 例；明显神经根支配区浅感觉减退的定位体征的18例；有相应肌力和踝反射减弱的12例；股神经牵拉试验阳性1例；直腿抬高试验阳性20例；合并脊柱侧凸13例。

1.3 影像学检查 患者均行腰椎X线正侧位和动力位片、CT、MRI检查[5-7]。腰椎X线片19例显示病变椎间隙狭窄和腰椎退行性变，5例仅表现为腰椎退行性变；CT显示病变平面椎间孔内或椎间孔外有异常增生的信号，密度影和椎间盘相近，1例增生信号明显强化(钙化)。MRI检查显示病变部位神经根出口处信号被椎间孔及孔外软组织团块占据。

1.4 手术方法 患者均在气管插管全身麻醉后俯卧于弓形架，腹部避免受压，术前使用定位针头定位确定病变椎间隙，常规消毒、铺无菌单，在病变椎间隙平面，棘突中线患侧旁开2.0 cm左右做纵形约4 cm切口，逐级置入导针、扩张套管，安装合适深度的Quadrant通道，自由臂固定，深部撑开扩张后，连接冷光源。处理上下椎板和关节突关节的软组织，关节突周围血供丰富，应用双极电凝止血。如果是椎间孔型，用快速骨刀直接敲除上一位椎体的椎板下缘和下关节突，咬除黄韧带，显露神经根，顺着神经根走形方向找到神经根孔，一般在神经根孔处可发现突出的髓核组织，在神经剥离子保护神经的情况下，取出突出和游离的髓核组织，摘除椎间隙残余髓核并处理上下终板，应用异体骨或者椎间植骨融合器植骨；如果是椎间孔外型，则用快速骨刀直接敲除上一位椎体的下关节突，扩大该处的关节突(横突间)骨性间隙，用神经剥离子小心向外侧分离软组织，显露横突深面椎间孔外侧间隙的神经根，可以用小能量双极电凝止血避免损伤神经根，根据神经根突起部位确定椎间盘髓核突出部位，处理突出或者游离髓核组织，摘除椎间残余髓核并处理上下终板，应用异体骨或者椎间植骨融合器植骨；对于混合型极外侧椎间盘突出，可以直接显露横突韧带，切开该韧带小心从浅入深地分离软组织，该处血供丰富，小的血管可以直接用双极电凝器止血，神经根会在紧靠着上一椎体患侧椎弓根下缘穿出，椎间盘多是在神经根下方卡压神经，切除突出髓核，显露椎间盘，处理终板，行椎间植骨融合，然后可以调整通道角度，置钉固定。不管是哪种类型的突出，内固定的方式都是一样的，在通道下于上下椎体上关节突下缘椎弓根钉进针点开道植入椎弓根螺钉各一枚，安装合适长度预弯好的钛棒，锁固螺帽。在后正中线健侧旁开2.5 cm做对称的纵形约4 cm 切口，同样的方法安装通道系统，通道下植入椎弓根螺钉并安装钛棒，锁固螺帽。透视、彻底冲洗止血，两个切口分别放置引流管，缝合切口(见图1a～图1e)。

1.5 术后处理 围术期预防性应用广谱抗生素24～48 h(头孢替唑，天津新丰制药有限公司)，根据患者神经根水肿的情况，20%甘露醇100 ml 2次/d(湖南科伦制药有限公司)快速静脉滴注、5～10 mg地塞米松(天津金耀集团有限公司)或者40 mg甲强龙(辉瑞制药有限公司)2次/d，共使用3～5 d，可以辅助营养神经药物。术后48～72 h如果引流量不超过50 ml可以拔除引流管并开始床上行直腿抬高锻炼。术后3 d复查腰椎正侧位片，如无异常可以鼓励患者佩戴腰围下床活动。术后2周开始腰背肌锻炼，本年内避免腰部剧烈活动、过度弯腰、久坐(见图1f)。

1.6 疗效的评价标准 术前及末次随访行腰椎日本骨科协会(JOA)评分：根据腰椎间盘突出症患者的主观症状、临床体征、日常生活受限度、膀胱功能的等级来评分，满分29分。改良MacNad疗效评定标准，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

2 结果

本组手术时间90～150 min，平均120 min；术中失血量50～300 ml，平均100 ml；术后住院7～13 d，平均10 d。术后无脑脊液漏、神经损伤及感染等并发症发生。本组24例患者均获得随访，随访时间为6个月～2年，平均14个月。椎间孔型17例，术前JOA评分平均(8.24±3.15)分,术后平均(24.23±2.15)分,术前术后JOA评分比较，差异有统计学意义(t=17.287，P=0.000)；椎间孔外型7例，术前JOA评分平均(9.35±3.23)分，术后平均(23.89±2.55)分，术前术后JOA评分比较，差异有统计学意义(t=9.378，P=0.000)。MacNad 评定结果:优12例、良9例、可3例，优良率为87.5%。复查腰椎正侧位片、腰椎CT显示植骨愈合良好、椎间隙无明显塌陷、内固定物无松动。至随访期末，未出现一例腰椎间盘突出复发患者。

注：患者为男性，42岁，椎间孔型,突出节段是L4～L5间隙；a为不同突出部位FLLDH通道入路以及角度示意图，左侧入路为孔型，右侧入路为孔外型；b为术前MRI横断面示极外侧椎间盘突出；c为术中在通道下椎间盘切除后置钉情况，椎间盘已经切除并行椎间植骨；d为术后复查腰椎正位片；e为腰椎侧位片；f为术后1年随访腰椎CT矢状位片，植骨已经完全愈合

图1 患者手术情况举例

Figure1 Operation information of a patient

3 讨论

FLLDH是腰椎间盘突出症中的一种特殊类型，占全部腰椎间盘突出症的2.6%～11.7%。通常的观点是根据椎间盘突出的部位将FLLDH分为椎间孔内型和椎间孔外型，而现在很多学者认为，极外侧突出的椎间盘组织还有可能完全脱出到极外侧间隙，导致上下两条神经根的压迫，故有混合型极外侧椎间盘突出症的分型[8]。

相对于常见的腰椎间盘突出症，FLLDH有一些特殊的临床表现：(1)腰痛不明显但是下肢放射性疼痛剧烈。FLLDH引起的神经根压迫导致患侧肢体的放射痛明显，经过牵引等保守治疗一般无效。(2)容易出现神经的定位体征和神经根性损害。由于神经根管到椎间孔间隙是神经前后根汇合处，该处神经节较为敏感，受压迫后容易出现神经的损害，如相应神经根支配区域的运动、感觉障碍及反射减弱。(3)股神经症状不少见。由于FLLDH在L3～L4、L4～L5间隙发病率高，而受压迫的神经根基本上都是上一位神经根，所以很多FLLDH表现为小腿前内侧疼痛，伴有股神经牵拉试验阳性，而直腿抬高试验有可能阴性[9]。虽然FLLDH有一些特殊的临床表现，但是，由于很多医生对该病的认识不够，导致该病的误诊率和漏诊率较高[10]。我们的经验是，对于一些症状很典型的腰椎间盘突出症患者，如果MRI、CT椎管内未发现明显的和症状、体征符合的突出征像，尤其需要注意椎间隙的横断面扫描，了解在椎间孔处或者椎间孔以外的区域有无异常信号，必要时需要加扫椎间孔以外区域的MRI矢状位、冠状位薄层扫描。

FLLDH如果诊断明确，保守治疗一般无效，需要采取手术治疗[11]。以往的手术方式都是采取后正中入路，向外侧剥离椎旁肌，切除部分椎管和关节突关节，对骨性结构破坏多，术后恢复慢，发生腰痛综合征的概率增加，而且由于椎间孔外型偏外，显露也较困难。近年来有学者采用椎间孔镜切除极外侧椎间盘突出，效果良好，但是该手术方式需要对该技术成熟的医生操作，否则神经根损伤和减压不彻底发生概率大，而且对于椎间不稳的患者不能采取该手术方式。而采用MASTTM-QUADRANTTM微创可扩张通道下进行椎间盘的手术，由于创伤小、显露充分、操作方便、适应证广泛等优点，越来越多的得到临床应用，本研究借助这种微创可扩张通道，在冷光源的帮助下，直视显露椎间孔和椎间孔外区域，摘除椎间盘组织，同时很方便地行TLIF，维持该节段的稳定性，避免复发。

目前的观念普遍认为，在腰椎手术时，尽可能保留脊柱的后柱结构，对于患者术后局部的稳定性有重要意义[12]。传统的后路椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)由于肌肉附着点的破坏，术后很多患者感到长期的慢性腰痛，而微创下TLIF手术能够在尽可能少地剥离肌肉和韧带等软组织的情况下进行椎弓根螺钉的植入，术中出血少，术后腰痛综合征发生概率降低，可以达到更好的远近期疗效[13]。TLIF采取椎间孔入路，能够更好地显露椎板外科和关节突以及横突间的结构，在调整通道角度和光源的辅助下，对于各种类型的FLLDH均可以达到良好的显露[14]，处理突出的髓核组织，处理终板并植入椎弓根螺钉固定[15]。虽然TLIF手术也有一些并发症[16]，例如Tormenti等[17]通过513例患者回顾性研究发现TLIF产生硬脊膜损伤(14.3%)、 感染(3.8%)、螺钉松动的症状(2.1%) 、椎间植骨融合器移位(1.8%)，但是硬脊膜损伤多发生在椎间盘突出复发或者螺钉翻修等复杂的患者，而感染、螺钉松动、椎间植骨融合器移位发生率与该手术本身无明显关联，故TLIF仍是临床上较好的手术方式。

本组患者对于不同部位的极外侧椎间盘突出，可以从肌间隙入路，通过改变通道的角度可以充分显露椎板外缘、关节突关节、横突间隙，并且可以根据突出的部位不同，操作时可以采取多裂肌肌束间隙入路[18-19]，只要手术操作时不横行离断肌束，术后腰部症状都是很轻的，而且由于术中同时采取了双侧椎弓根螺钉固定，术后患者发生腰痛的概率更低，也不必担心术后复发问题，可以鼓励患者在拔除引流管后早期下床，极大地减少了长期卧床的并发症。本组的失血量少,这主要与该手术切口小、创伤轻和操作精细准确有关。如果控制好切口出血和椎管内静脉出血,则整个手术失血更少。同样因为TLIF组织创伤轻,术后多数患者不需要服用镇痛药物。由于切口小,组织炎性反应轻,术后恢复快,症状改善明显。并且随访结果显示TLIF优良率高。值得一提的是,TLIF工作通道较为宽敞，操作可控制性较强，不易损伤周围组织导致出血，可在直视下进行手术，周围视野较为清楚，手术风险和椎管内容物损伤的风险有所下降，因此，TLIF在单节段椎间盘手术中将逐渐取代开放手术。本组患者术后优良率达到87.5%，术后恢复快，而且远期随访也很满意，未发现远期腰痛和椎间盘突出复发的情况。通过临床实践证明，在微创可扩张通道下进行椎间盘切除并行TLIF是针对FLLDH非常有效的方法。当然采用TLIF治疗FLLDH也有缺点——相对微创内镜手术而言该手术对患者的创伤较大，术中出血量较多，围术期风险亦相应增加，术后恢复时间较长。且MASTTMQUADRANTTM通道下TLIF 治疗FLLDH只局限于单节段及同侧相邻节段，对于多节段及双侧突出存在局限性。

由于MASTTMQUADRANTTM通道下TLIF治疗FLLDH技术开展时间不长，最终效果还需要更长时间、更多患者和多中心的随访研究。

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