经脐单孔腹腔镜手术治疗急性胆囊炎疗效观察

周大伟，陈 昊

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已经成为治疗胆囊结石或息肉性疾病的首选方法，而对于急性胆囊炎的治疗，以往大部分学者以72 h作为手术时机的临界时间，超过72 h的急性胆囊炎患者常进行保守治疗后择期手术[1]。随着腹腔镜技术的发展以及人们对传统腹腔镜胆囊切除术禁忌证的再认识，越来越多的研究表明，LC治疗急性胆囊炎，尤其是超过72 h的急性胆囊炎仍然具有明显的优势，日本学者还制定了相应的《东京指南》，并得到了国内部分学者的认同[2-5]。另一方面，随着单孔腹腔镜手术的发展以及人们对于美容效果的要求日益提高，通过单孔腹腔镜技术治疗急性胆囊炎不仅能够发挥腹腔镜手术恢复快等诸多优点，又能满足患者对于美容效果的追求[6-7]。然而，由于单孔腹腔镜技术存在学习曲线较长、花费较高、术中对术野显露较差等原因，在进行急诊手术，尤其是治疗超过72 h的急性胆囊炎患者方面的研究报道较少。本研究对2009年10月—2013年3月在北京市朝阳区第二医院普通外科行经脐单孔LC治疗急性胆囊炎患者128例(包括72 h以内以及超过72 h)术中以及术后情况较同期行三孔LC治疗的急性胆囊炎患者156例进行比较分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准和排除标准 入选标准：(1)急性发病，包括慢性胆囊炎急性发作；(2)术前均经影像学检查提示胆囊炎症、水肿、增大或者壁增厚；(3)患者症状和体征支持急性胆囊炎。排除标准：(1)要求行开腹手术或者拒绝手术者；(2)术前不除外胆囊癌的患者。

1.2 一般资料 行单孔LC 128例(单孔LC组)，男76例，女52例；年龄21～59岁，平均年龄(40.6±9.8)岁。右上腹疼痛108例，右上腹不适20例。合并发热62例。术前B超检查示胆囊增大、胆囊壁厚或胆囊结石(伴或不伴胆囊息肉)。发病72 h内的急性胆囊炎86例，超过72 h(1周以内)亚急性胆囊炎42例。为了排除开展单孔腹腔镜手术早期由于技术不熟练等因素造成的统计结果偏差，将单孔LC组资料分为两组分别在两个时段进行手术：阶段1：2009年10月—2010年6月，36例(A组)；阶段2：2010年7月—2013年3月，92例(B组)。同期行三孔LC手术156例患者(三孔LC组)。单孔LC组和三孔LC组患者的年龄、性别、病情、合并症及上腹部手术史间有可比性(P>0.05,见表1)。A组和B组患者年龄、性别、病情、合并症及上腹部手术史间有可比性(P>0.05,见表2)。

1.3 方法

1.3.1 手术器械 日本奥林巴斯(Olympus)腹腔镜电视摄像系统、冷光源、气腹机、10 mm 30°腹腔镜。常规腹腔镜用分离钳、电凝钩、胆囊抓钳以及5 mm钛夹。三通道穿刺套管(杭州康基医疗器械公司，中国)。手术时将10 mm腹腔镜置于患者右侧，两个操作孔分别位于患者头侧及足侧,主操作孔在上(见图1)。

1.3.2 手术步骤 单孔腹腔镜手术术前准备、麻醉同常规LC。患者分腿仰卧位，头高脚低约30°，左倾15°。术者位于患者分腿处，助手位于患者左侧。经脐上缘至下缘做纵行切口，长2.0～2.5 cm，依次切开皮肤、皮下组织，盲穿进腹，置入三通道穿刺套管，二氧化碳(CO2)气腹压力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分离解剖胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，仔细辨认后分别用5 mm钛夹或5 mm Hem-o-lok夹闭离断，仔细辨认胆囊板剥离胆囊，胆囊床止血，自脐孔随穿刺套管一起娩出胆囊标本。分层缝合脐部切口。

表1 两组患者一般情况比较

注：*代表t值；合并症包括高血压、冠心病、糖尿病

表2 A组、B组患者一般情况比较

注：*代表t值;合并症包括高血压、冠心病、糖尿病

表3 3组患者术中及术后资料比较

Table3 Comparison of intra-operative and post-operative characteristics among three groups of patients

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后并发症〔n(%)〕术后住院时间(d)手术相关费用(元)单孔LC A组36824±168324±623(83)31±1210238±237 B组92438±106∗68±26∗0∗28±05 9653±368∗ 三孔LC组156398±89∗△82±36∗△1(06)∗30±08 8428±395∗△ F(χ2)值234166839514408▲2660529140P值00000000000100710000

注：与A组比较，*P<0.05;与B组比较，△P<0.05；▲表示χ2值

图1 三通道穿刺套管置入方式以及各孔的分工

Figure1 The placement of three-channel trocar and the role of each holes

1.3.3 观察指标 (1)手术时间：从切皮开始到缝合完毕；(2)术中出血量；(3)并发症发生率；(4)术后住院时间；(5)手术相关费用：手术以及术后相关费用。

2 结果

单孔LC组128例均完成单孔LC，手术时间：A组76～98 min，B组38～56 min；同期三孔LC组手术时间23～64 min。术中出血量：A组10～100 ml，B组5～20 ml，同期三孔LC组5～40 ml。3组患者手术时间及术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中3组手术时间及术中出血量组间两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表3)。

术后并发症：A组出现胆汁瘘1例，行腹腔镜探查缝扎治愈；术后脐部切口感染2例，规律换药后治愈。B组无胆汁瘘、胆管损伤以及切口感染等病例。三孔LC组胆汁瘘1例，为迷走小胆管所致，探查缝扎后治愈，无胆管损伤、切口感染。3组术后并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；其中A组术后并发症发生率均高于B组和三孔LC组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

术后住院时间：A组2～6 d，B组2～4 d，三孔LC组2～6 d。3组术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

手术相关费用：A组9 438～12 086元，B组9 328～10 279元，三孔LC组7 528～9 623元。3组手术相关费用比较，差异有统计学意义(P<0.05);其中A组最高，其次为B组，三孔LC组最低，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

3 讨论

本研究通过对单孔LC以及传统三孔LC治疗急性胆囊炎的资料进行比较，结果表明，在术前两组一般资料间无差异。再对单孔LC组进行细化分组，根据学习曲线分为A、B两组，并对术中和术后资料与三孔LC组进行比较。结果发现，A组患者手术时间、术中出血量以及术后并发症发生率明显高于B组及三孔LC组；而B组患者与三孔LC组比较，手术时间延长，但术中出血量减少，这也提示单孔LC治疗存在学习曲线，在学习曲线内完成应该格外提高警惕。

急性胆囊炎由于炎症浸润导致胆囊壁增厚、积液，胆囊三角解剖结构不清，手术难度和风险加大。因此急性胆囊炎，尤其是急性胆囊炎发作超过72 h曾被列为LC禁忌[8]。但随着腹腔镜技术的发展，越来越多的学者报道在急性胆囊炎早期实施LC同样是安全可靠的[1]。更有学者认为除了坏疽性胆囊炎，其他类型的急性胆囊炎均为LC的适应证。对于超过72 h的亚急性胆囊炎，是否行LC治疗尚有争议，部分研究表明，只要熟悉解剖，仔细操作，尽早对超过72 h的亚急性胆囊炎进行LC，同样是安全可行的[9-10]。

随着腹腔镜技术朝着更加微创和美容的方向发展，单孔LC技术逐渐被患者接受。经脐单孔LC由于切口位于脐部，术后切口相对隐蔽，而较经自然腔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)相比，实际创伤小，更易被患者接受[11-12]。但由于单孔腹腔镜技术操作中存在管状视野、器械之间的筷子效应、术野显露困难等问题，导致学习曲线较长，因此要求术者必须熟练掌握腹腔镜基本技术以及具有一定的三孔LC经验[13]。本研究结果显示，在单孔LC开展早期，手术时间、术中出血量要高于熟练期以及三孔LC。

前文提到的单孔腹腔镜手术存在管状视野以及器械间的筷子效应，因此在腹腔镜的选择上常采用30°镜；而对于器械的选择上，部分单位会选择可弯曲腹腔镜器械，交叉操作器械以及术中对胆囊进行悬吊等，本研究除了早期使用过可弯曲器械外，其余全部使用常规腹腔镜器械完成手术。对于术野显露，除了患者体位，助手的配合也是至关重要的，对于部分患者可能存在的肝脏左内叶遮挡术野，助手的作用将显得至关重要。此外，对于三通道穿刺套管的摆放，本研究采用的腹腔镜位于患者右侧，两个操作孔上下排列，将有助于术野显露，减少器械间的干扰。

当然，单孔LC治疗急性胆囊炎的普及过程中有些问题可能是难以避免的。首先，术中解剖难以辨认造成的误损伤，在坚持尽早手术的原则上，仔细耐心地进行胆囊管和胆囊动脉的分离，如果遇到坏疽性胆囊炎或者复杂病例，应该果断中转三孔LC甚至行开腹手术以避免胆管损伤等并发症；其次，单孔腹腔镜切口脂肪液化感染，由于脐部切口较穿刺套管相比要小，术中套管对切口周围脂肪挤压作用明显，这可能是引起术后切口脂肪液化感染的原因之一，因此，不要一味地缩小脐部切口，切口过小会造成套管置入困难，显露不清等。掌握的原则为2.0～2.5 cm，两横指原则——示指和中指。此外，对于肥胖患者，对切口的护理应该受到重视。上腹部手术病史曾被认为行LC的禁忌，我们认为不应该一概而论，结合术前影像学检查评估腹腔粘连情况，绝大部分患者仍然能从中获益[6]。

对于急性胆囊炎72 h手术时机的问题，这个人为划分的概念并不能真实反映患者局部炎症状态。虽然急性胆囊炎72 h后局部炎症重，甚至导致局部解剖结构改变，但是从患者角度出发，选择保守治疗继而行择期手术一方面增加了患者的心理负担，短时间内还会造成患者生活质量的明显下降，并且会增加相关治疗费用。此外，由于炎症常在1周左右开始由急性渗出期转变为增生期，会造成局部解剖困难，因此超过72 h而在7 d以内的亚急性胆囊炎患者行单孔LC是可行的。

通过本研究可以看出，单孔LC较三孔LC在术后住院时间方面并无明显差异，存在的问题主要是学习曲线相对较长，尽管手术相关费用增加，但由于其隐瘢痕效果，更容易被患者尤其是中青年患者接受。可以说，单孔LC治疗急性胆囊炎，包括发病1周以内的亚急性胆囊炎是安全、有效和可行的。随着腹腔镜技术和器械耗材的不断进步和改进，相信会被更多的患者接受。

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5 白明东，王建，徐海，等.《东京指南》指导下的急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术[J].中华普通外科杂志,2013,28(1):68-69.

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