无痛病房管理模式在肝癌患者围术期的应用

王伟娜，荚卫东，宋瑰琦，黄家丽，乔晓斐，肖锦铖

为适应医学模式的转变，为患者提供更优质的服务，要求医务人员进行诊疗和护理的同时，给予患者更多的人文关怀；在治愈疾病的同时，关注如何提高患者的生命质量。疼痛作为临床最常见的症状，严重影响着患者的生活质量，因此也成为了临床医务工作者关注和研究的热点。原发性肝癌在我国肿瘤死亡顺位中处于第三位，手术切除仍是目前最理想和有效的治疗手段，但是开腹手术创伤较大，且术中为增加手术视野显露而使用肝拉钩牵引及悬吊提拉肝脏，术后为观察患者腹腔渗血渗液情况而放置腹腔引流管等[1]，均导致患者术后疼痛明显，但是传统的疼痛管理模式很难有效缓解患者的疼痛。有研究报道，无痛病房管理模式在提高患者疼痛控制质量及满意度等方面取得了显著的效果[2-3]。为探索有效缓解肝癌患者术后疼痛的管理模式，本研究将无痛病房管理模式应用于开腹行部分肝切除患者，探讨其安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年在我科住院行手术部分肝切除的原发性肝癌患者182例，其中男149例，女33例；平均年龄为(50.8±7.4)岁。病例入选标准：年龄在18岁以上，具有一定的表达和理解能力，符合肝癌诊断标准和手术指征。排除标准：意识障碍或有精神疾病、生活不能自理、对研究中所使用的止痛药物有过敏史、曾经有滥用药物者。采用随机数字表法将患者分为两组：对照组85例，实施传统的疼痛管理模式；观察组97例，实施无痛病房管理模式。两组患者的性别构成、年龄、肝功能Child-Pugh分级、病情程度(TNM分期)间有可比性(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为t值

1.2 方法

1.2.1 对照组患者的传统疼痛管理模式 即按需止痛模式，在患者主诉疼痛时，责任护士对患者进行疼痛评估，汇报给床位医生，并根据疼痛评估结果，按照世界卫生组织(WHO)三阶梯止痛给药原则给予镇痛处理。

1.2.2 观察组的无痛病房管理模式

1.2.2.1 患者健康教育 术前通过讲解、宣传栏、宣传手册等多种形式的健康教育，使患者了解疼痛相关知识，包括疼痛评估尺的使用、常用镇痛药物、非药物止痛的方法等，讲解“无痛”病房的理念。通过沟通和交流，了解患者对相关知识的知晓程度及对疼痛的耐受力等，使患者术后能准确表达自己的疼痛程度及性质等，以便实施个体化的镇痛方案。

1.2.2.2 疼痛评估 持续动态地评估和记录患者的疼痛情况，按时间点录入体温单，并登记到肝癌住院患者疼痛评估记录单中。针对一般患者，采用数字分级法(numeric rating scale，NRS)进行疼痛评估；对高龄和文盲患者，使用修订版面部表情疼痛量表(faces pain scale revised，FPS-R)进行疼痛评估。为了更好地评估疼痛，本研究将NRS和FPS-R分别制成“简易疼痛评估尺”，均采用0～10分计量制，根据患者的情况固定使用一种量表。每名护士随身携带“简易疼痛评估尺”，方便使用。患者入院2 h内进行首次疼痛评估，若疼痛评分>6分，每小时复评患者疼痛情况；3分<疼痛评分≤6分，每4 h复评患者疼痛情况；若1分<疼痛评分≤3分，每天复评患者疼痛情况，疼痛评估直至手术当天。术后当天待患者麻醉清醒，意识恢复后1 h内进行术后首次疼痛评估，评分规则同术前，直至患者出院。

1.2.2.3 实施疼痛干预 对患者进行全面的评估后，与主管医师一起实施疼痛干预。措施包括：(1)保持病室环境安静舒适，减轻患者心理负担。(2)建立良好的护患关系。以同情、安慰和鼓励的态度支持患者，运用同情、倾听等技巧与患者进行沟通。(3)避免引起疼痛加重的因素，如体位不当、操作频繁等。(4)实施非药物干预措施，如患者教育、物理治疗、心理疏导、音乐疗法、分散注意力等。(5)遵医嘱采用药物治疗，原则是多模式、个体化镇痛，按时给药而不是按需给药。多模式镇痛指用药多途径及药物选择多模式，如果0分<疼痛评分≤3分，采用非药物止痛法，如听音乐、聊天、看书、耐心倾听等；如果3分<疼痛评分≤6分，采用非药物止痛法联合弱阿片类药物镇痛，如氨酚待因或曲马多等；如果疼痛评分>6分，采用非药物止痛法联合强阿片类药物镇痛，如吗啡或哌替啶等。术前常规口服塞来昔布200 mg/次，2次/d×3 d；术后肌肉注射或者静脉应用帕瑞昔布钠40 mg/次或氟比洛芬酯100 mg/次，2次/d×3 d；然后再改为塞来昔布200 mg/次口服，2次/d，患者连续3次疼痛评分<3分时停用。个体化镇痛指治疗方案、剂量、途径及用药时间的个体化，关注特殊人群如高龄患者，用最小的剂量达到最佳的镇痛效果。在此基础上，静脉给药后15 min、肌肉注射给药后30 min、口服给药后60 min再次评估患者的疼痛情况。

表3 两组患者术后并发症发生率比较〔n(%)〕

1.3 观察指标 观察两组患者术后下床活动时间、肠道通气时间、夜间睡眠时长、住院时间、并发症发生率及疼痛控制满意度。夜间睡眠时长由护士每小时巡视病房观察夜间睡眠，结合晨间询问陪护了解患者睡眠，记录睡眠时间。患者疼痛控制满意度采用休斯顿疼痛情况调查表(Houston pain outcome instrument，HPOI)中的1个分量表即对疼痛控制方法的满意度来评定，该量表包括5项内容，每项0～10分，分值越高表示满意度越高。总分<30分为不满意，30～45分为满意，>45分为非常满意。在患者出院前1 d由培训过的护士向其发放问卷调查表进行疼痛控制满意度的调查。

2 结果

2.1 观察指标比较 两组患者术后下床活动时间、肠道通气时间、夜间睡眠时长、住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table2 Comparison of time for get out of bed after surgery，postoperative intestinal exhaust time，duration of night sleep and duration of hospital stays between two groups of patients

组别例数下床活动时间(d)肠道通气时间(d)夜间睡眠时长(h)住院时间(d)对照组85301±062272±08157±071283±292观察组97182±041183±05274±08 974±142 t值1544892-1484925P值<005<005<005<005

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 两组患者围术期均无死亡，对照组、观察组患者术后分别有15例(17.6%)和12例(12.4%)发生并发症，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义﹙χ2=0.99，P>0.05，见表3)。

2.3 两组患者疼痛控制满意度的比较 两组患者疼痛控制满意度比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者对疼痛控制满意度的比较〔n(%)〕

Table4 Comparison of satisfaction degree for pain-control between two groups of patients

组别例数不满意满意非常满意对照组8542(494)38(447)5(59)观察组976(62)61(629)30(309)z值-652P值<005

3 讨论

3.1 通过无痛病房管理模式，可促进患者早日康复 加速康复外科是指在术前、术中及术后应用各种证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后康复的学科[4]。充分止痛是加速康复外科的重要环节，现代疼痛诊疗护理强调多学科结合，作为接触患者时间最长、最能了解患者疼痛状况的群体，护士在患者疼痛管理中是不可缺少的。近来众多学者指出，控制疼痛除了研究各种新的止痛技术外，还必须提供更合理的服务以提高患者对疼痛护理的满意度，从而促进患者康复。本研究通过无痛病房管理模式对肝癌围术期患者进行护理，给予充分的术前指导，让患者了解有关疼痛的知识和缓解的方法；鼓励患者早期翻身活动，取右侧卧位，使气体上升至降结肠，改善胀气痛；及时正确应用疼痛评估工具评估疼痛，并记录结果，多模式、个体化镇痛，按时给药；建立良好的护患关系；分散或转移患者注意力；创造整洁安静的环境等，这些对缓解肝癌患者的围术期疼痛、促进患者康复均有积极的作用。本研究结果显示，观察组患者术后下床活动时间、肠道通气时间和住院时间均较对照组缩短，表明实施无痛病房管理模式，对肝癌患者围术期进行规范化疼痛管理，顺应了加速康复外科理念，可以有效促进患者早日康复。

3.2 实施无痛病房管理模式，可以有效延长患者的睡眠时长 睡眠是机体消除疲劳所需要的一种完全休息状态，是中枢神经系统主动产生的神经调节过程。有研究结果显示：外科住院患者常入睡时间长，多梦易醒，睡眠质量差，主要影响因素为患者对病房环境陌生、同一病室患者及家属的影响、恐惧手术、担心预后及术后的疼痛不适、环境噪声等[5]。因此，医务人员应采取措施提高外科住院患者的睡眠质量。

已有研究证实，疼痛是影响患者术后睡眠质量的重要因素，75%的患者在术后存在不同程度的疼痛[6-7]。由于肝癌手术创伤较大，组织细胞创伤后释放大量炎性致痛物质，患者术后疼痛明显[8]。倘若疼痛未得到有效控制，易发生应激反应，从而加速组织代谢和分解，导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，继而影响睡眠。疼痛和睡眠两方面是相互影响的，不仅疼痛可以影响睡眠，反过来睡眠也可以影响疼痛，失眠可以使疼痛的敏感度升高。疼痛感知是一个有意识的过程，国外有试验研究表明，睡眠状态下机体对疼痛的反应存在一种逃逸机制，机体处于清醒状态时，能够通过一定的生理机制感知疼痛，如情绪或感官系统；但在睡眠时，这些感官系统就变得不敏感了[9]。

由于睡眠与疼痛存在着密切的联系，不管是睡眠减少还是睡眠剥夺，都会影响患者对疼痛的感知程度，本研究结果显示，通过实施无痛病房管理模式，观察组患者术后夜间睡眠时长较对照组延长，提高了患者的围术期生活质量。但遗憾的是本研究未从患者的整体睡眠质量上着手研究，只是关注于患者的夜间睡眠时长，在提高患者睡眠质量方面的说服力还不够。

3.3 实施无痛病房管理模式，对患者术后并发症的影响 剧烈疼痛不仅影响患者的睡眠质量，还容易诱发不良情绪，导致患者血压升高，心肌缺血、梗死，伤口出血等。疼痛刺激通过脊髓递质，交感神经反射，引起肌肉、血管收缩，导致切口呈缺血状态，影响伤口愈合。术后的疼痛不适还可引起患者恶心、呕吐、肠蠕动减慢、肌肉痉挛甚至血栓栓塞、心肺并发症等一系列生理改变，延长住院时间，增加患者的经济负担[10]。

目前关于术后疼痛管理对术后并发症影响的研究尚不多，左双燕等[11]对胸外科120例择期手术患者实施规范化疼痛管理的研究结果显示，实施规范化疼痛管理的患者术后并发症发生率为5.0%，明显低于常规管理患者的21.7%。雷菊[12]对骨科无痛管理前的200例住院患者进行的研究表明，对骨伤科患者实施全程系统的、动态的疼痛评估及疼痛管理，能有效缓解患者的疼痛，尽早开展康复训练，降低了术后并发症发生率，提高了患者的生活质量。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率(12.4%)与对照组(17.6%)无差异。考虑可能是因为研究中列出的并发症是肝脏切除术后常见并发症，并发症指标中可能存在个别指标与疼痛管理的相关性不大，因此整体比较并发症发生率才得出如上结果。下一步研究需对疼痛管理和肝癌术后并发症的相关性进行研究，筛选出对疼痛管理的敏感指标进行进一步分析研究。

3.4 实施无痛病房管理模式，提高患者对疼痛控制满意度 国外有学者对住院患者进行了为期3年的调查研究，发现59%的患者存在从轻到重不同程度的疼痛，其中20%的患者认为未得到充分镇痛，对疼痛控制的满意度较差[13]。利用护理工作程序，从疼痛的评估到疼痛措施的落实，再到疼痛效果的评价，对患者实施规范化的疼痛管理，准确地评估患者的疼痛，采取多模式、个体化的镇痛方案，并及时评价镇痛效果，责任护士与患者及家属的沟通和交流，使护患关系更加融洽，随着疼痛管理研究工作的积累，临床医务人员对患者的疼痛更加重视，所以本研究中观察组患者疼痛控制的满意度较对照组高，与国内相关研究[14-15]得出的结论是一致的。

3.5 本研究的不足之处 本研究由于样本量小，实施者对疼痛相关专业知识掌握的层次不齐，可能影响研究结果的准确性。实施过程中，发现医务人员和患者都还存在着一定的误区，如护士在评估患者时常认为患者疼痛程度过分夸大，怀疑患者疼痛评分的真实性，说明医务人员关于疼痛的知识掌握仍较表浅，要加强疼痛相关知识的专业化培训，并通过定期考核发现问题和不足之处，进行再培训及知识的更新，不断提高疼痛管理人员的综合素质。患者认为“无痛病房”管理模式下，应该是一点儿都不痛，而实际情况并非这样，这说明对患者进行疼痛方面的健康教育还存在不足，患者并未真正理解“无痛病房”的理念。本研究在分析结果阶段发现，研究的观察指标有待进一步完善，如“睡眠时长”并不能代表睡眠质量，本文链接——急性疼痛的性质多为锐痛或钝痛，与疼痛的性质相比，评估疼痛强度的意义更大。目前主观评估疼痛的工具种类很多，临床较为常用的有数字评分法(NRS)、Wong-Baker面部表情评分法、视觉模拟评分法(VAS)、文字描述评分法(VDS)等，具体评估方法如下。

1 NRS：用0～10数字的刻度标示不同程度的疼痛强度等级。“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛，适用于疼痛治疗前后效果测定的对比。1～3分为轻度痛，不影响睡眠；4～6分为中度痛，轻度影响睡眠；7～10分为重度痛，不能入睡或痛醒。

2 Wong-Baker面部表情评分法：由6张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成，这种方法适用于交流困难，如儿童(3～6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。

3 VAS：一条长10 cm直线，不作任何划分，两端分别为“不痛”与“剧痛”，患者根据自己对疼痛的实际感觉在直线上标记疼痛的程度。该方法适合任何年龄患者，且无文化背景及性别要求，易于掌握，尤其适用于急性疼痛患者、儿童、老年人及表达能力丧失者。

4 VDS：一条直线分成五等份，0=无痛，1=微痛，2=中度疼痛，3=重度疼痛，4=剧痛，患者可按照自身疼痛的程度选择合适的描述。

5 Prince-Henry评分法：适用于胸腹部大手术后或器官切开插管不能说话的患者，需在术前训练患者用手势表达疼痛程度。用0～4分的分值评估疼痛程度，分为5个等级。0分，咳嗽时无疼痛；1分，咳嗽时有疼痛；2分，安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生；3分，安静状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受；4分，静息状态时即有剧烈疼痛，难以忍受。

需要进一步完善。此外，关于并发症收集的指标中所列并发症是肝脏切除术后常见并发症，并发症指标中可能存在个别指标与疼痛管理的相关性不大，需对疼痛管理和肝癌术后并发症的相关性进行研究，筛选出对疼痛管理的敏感指标进行进一步分析研究。疼痛管理的路仍很漫长，要实现“无痛”的理想，还需要一线的医师、护理人员、麻醉师、药剂师、心理师等医务人员共同协作，不懈地努力和探索。

1 黄新军，李向农.肝癌的外科手术治疗[J].中国现代医生，2011，49(6)：16-18.

2 叶霞，宁宁，吕娟，等.无痛病房的建立及管理进展[J].华西医学，2011，26(9)：1437-1439.

3 李旭春.无痛病房管理模式在骨科疼痛护理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012，18(14)：1-2.

4 江志伟，李宁，黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志，2007，27(2)：131-133.

5 王霞.外科住院病人睡眠质量调查及影响因素分析[J].护理研究，2007，21(8)：2010-2011.

6 刘辉.肝胆外科择期手术患者术后疼痛发生情况及影响因素分析[J].中国全科医学，2013，16(7)：2504-2505，2508.

7 赵继军.疼痛护理学[M].北京：人民军医出版社，2005：45.

8 柳芬.疼痛管理在术后疼痛控制中的应用[J].护士进修杂志，2008，23(6)：565-566.

9 Moldofsky H.Sleep and pain：clinical review[J].Sleep Med Rev，2001，5：387-398.

10 马晓文.外科术后疼痛护理[J].中国伤残医学，2008，16(2)：107-108.

11 左双燕，彭丽彬，陈劲，等.胸外科规范化疼痛管理的实施[J].中华现代护理杂志，2013，19(12)：1437-1438.

12 雷菊.无痛管理对骨科患者术后功能恢复的影响[J].吉林医学，2012，33(23)：5101-5102.

13 Whelan CT，Jin L，Meltzer D.Pain and satisfaction with pain control in hospitalized medical patients：no such thing as low risk[J].Arch Intern Med，2004，164(20)：175-180.

14 王伟娜，黄家丽，荚卫东，等.规范化疼痛管理在肝癌手术患者中的应用[J].实用肝脏病杂志，2013，16(5)：419-420.

15 刘梅，刘林，许勤，等.持续质量改进在骨创伤患者疼痛管理中的应用[J].中华护理杂志，2012，47(10)：872-875.