分娩时影响低危初产妇疼痛感知的环境因素调查分析

李秋玲，崔 红，姚明月，章 凡，蒋翠云，刘彩霞

近年来，我国的剖宫产率高居不下，其原因很多，比较重要的一点就是孕产妇害怕疼痛，从心理上抵触阴式分娩而接受剖宫产［1］。针对这个问题，本研究采用问卷调查的形式，探讨了分娩时环境因素与产妇疼痛感知的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 调查对象 采用简单随机抽样的方法选取2013年1—6月在中国医科大学附属盛京医院妇产科分娩的产妇283例为调查对象，均符合以下条件:单胎，头位，健康，低危，初产，孕足月，宫缩自发性开始，产程自然进展和结束，产后母婴健康状况良好。

1．2 方法 在产后24～48 h内，经产妇及家人知情同意，完成相关调查表。产妇及其看护者 (包括家人及相关医护人员)在填写调查表前均对该调查毫不知情。

调查表主要包括3部分:(1)产妇的一般情况，包括年龄、孕龄、学历、职业、身高、体质量等;(2)患者自觉的疼痛时间及评估疼痛程度的视觉模拟评分 (VAS)量表:一条10 cm长的直线，最左端为0，代表一点不痛;最右端为10 cm，代表最糟糕的疼痛。产妇以左端为起点，在线上做一个标记，代表其疼痛强度，VAS≥5分提示疼痛明显，VAS≥8分提示疼痛剧烈;(3)分娩时所经历的环境因素，共18项，包括产房患者多、限制活动、环境陌生、医生不耐心、助产士不耐心、医生不熟悉、助产士不熟悉、环境嘈杂、内诊疼痛、限制饮食、持续胎心监护、住院时间长、胎心不正常、灯光亮、陪产人员多、陪产人员少、缺乏隐私、内诊次数多。此外，还有部分内容关于产妇的自我评价和对分娩体验的评价。

1．3 统计学方法 采用SPSS 17．0软件进行统计检验。计量资料以 (±s)表示，计数资料以例数 (百分比)表示。

2 结果

283例产妇年龄为19～34岁，平均 (25．9±4．2)岁;孕龄为37～41+6周;大专以上学历者166例 (58．7%);身高为156～173 cm，平均 (162．5±5．7)cm;孕期体质量增长3～17 kg，平 均 (9．3 ± 3．1)kg。新 生 儿 的 平 均 体 质 量 为(3 336．5 ±10．7)g。

2．1 产妇对疼痛的评估 根据283例产妇对疼痛的自我感受，疼痛不明显的时间为1～11 h，平均 (4．7±2．9)h;疼痛可以忍受的时间为1～4 h，平均 (2．7±1．3)h;疼痛难以忍受的时间为 0．5 ～9 h，平均 (1．3 ±0．6)h。151 例 (53．4%)产妇疼痛难以忍受的时限为1 h，57例 (20．1%)产妇为2 h。

283例产妇中，VAS=6分3例 (1．1%)，VAS=7分51例 (18．0%)，VAS=8分99例 (35．0%)，VAS=9分83例(29．3%)，VAS=10分47例 (16．6%)。VAS≥8分者229 例(80．9%)，无一例 VAS≤5分;VAS平均为 (8．4±1．3)分。

2．2 产程中产妇疼痛感知与环境因素的关系

2．2．1 283例产妇在调查表列出的18项环境因素中，无序勾选出认为影响自己疼痛感知的因素，发现排第一和第二位的环境因素分别为环境陌生 (86．6%)和内诊疼痛 (83．7%)，助产士不耐心 (4．9%)排在最后一位 (见表1)。

产妇在分娩过程中的内诊次数为3～15次，平均 (6．3±3．1)次。172例 (60．8%)的产妇内诊次数＞5次。产妇能够承受的内诊次数为3～8次，平均 (4．4±1．7)次。

表1 283例低危初产妇对分娩时影响疼痛感知的环境因素排序Table 1 The ordering of environmental factorswhich effecting pain perception of 283 low-risk primapara during labor

2．2．2 283例产妇在调查表列出的18项环境因素中，选择5个认为对疼痛感知有影响的环境因素，并按照影响程度从强至弱排序。结果显示，第一位中选择次数最多的是环境陌生(122例，43．1%)，其次是内诊疼痛 (47例，16．6%)和内诊次数多 (35例，12．4%);第二位中选择次数最多的是环境陌生 (98例，34．6%)，其次是医生不熟悉 (56例，19．8%)和助产士不熟悉 (29例，10．2%);第三位的顺序为内诊疼痛(121例，42．8%)、环境嘈杂 (62例，21．9%)和医生不熟悉 (44例，15．5%);第四位的顺序为环境嘈杂 (101例，35．7%)、医生不熟悉 (33例，11．7%)和环境陌生 (30例，10．6%);第五位的顺序为限制活动 (86例，30．4%)、产房拥挤 (52例，18．4%)和缺乏隐私 (48例，17．0%)。

2．3 产妇的自我评价和对分娩体验的评价 283例产妇中，100．0%的产妇对自己在产程中的表现评价为非常满意和为自己骄傲，275例 (97．2%)产妇对家人的评价是非常满意，189例 (66．8%)认为医生和助产士的鼓励非常有帮助。

108例 (38．2%)产妇认为自己对分娩了解不够;94例(33．2%)产妇认为分娩的过程很艰难;126例 (44．5%)产妇表示再不想经历;187例 (66．1%)表示有满足感和成就感;151例 (53．4%)产妇表示分娩让自己成熟。总之，181例 (64．0%)的产妇认为分娩是一个积极的体验，102例(36．0%)的产妇认为分娩是一个负性的体验。

3 讨论

近年来，我国剖宫产率一直高居不下，已经成为世界之最。其中一个很重要的原因就是产妇对疼痛的恐惧。剖宫产和麻醉的技术越来越成熟，的确可以让产妇逃避分娩的疼痛，但是对母儿的损伤也是显而易见的［2］。而一些药物性分娩镇痛方法，如硬膜外麻醉，也有很多不良反应［3］。因此，如何应用非药物性的措施来缓解产痛，让产妇有一个积极正面的分娩经历，是产科医生和助产士迫切需要研究的课题。

3．1 疼痛对分娩及女性情感的影响 产痛是产时的生理、心理［4］、环境和文化因素与产妇对分娩刺激的理解之间的一种复杂主观的相互作用，是分娩应激中的重要组成部分。适当的疼痛引起的正常分娩应激能够引发和增强母亲及胎儿的适应性反应，有助于预防不利的分娩结局。而难以忍受的疼痛导致的应激过度却可以使儿茶酚胺分泌增加，从而引起母儿不良结局，例如母亲水电解质失衡、产程停滞，新生儿免疫功能受损、高胆红素血症、坏死性小肠结肠炎等，还会影响新生儿的神经系统发育，包括运动能力受损、平衡反应受损、注意时间缩短、肌肉协调能力和张力受损、婴儿激惹增加、应对能力下降［5］。此外，对于女性来说，分娩是人生中最重要的事件，分娩的经历受生理和心理因素的影响。分娩经历对女性的情感状况非常重要。超出极限的疼痛所带来的不愉快分娩经历会负面影响母亲对婴儿的接纳过程，减少其对后代的慈爱，明显推迟孕育下一个孩子的时间，孕育孩子的数量也会更少［6］。本次调查显示，80．9%的产妇VAS≥8分。但是，仅64．0%的产妇认为分娩是一个积极的体验，具有满足感、成就感，能够让自己成熟。100．0%的产妇对自己在产程中的表现非常满意和为自己骄傲。这说明，虽然分娩是个“疼痛”的经历，但是不一定是“痛苦”的经历，大部分产妇还是会有一个积极的分娩体验。此外，根据本研究的结果，53．4%的患者疼痛难以忍受的时限为1 h，20．1%的患者为2 h，也说明分娩疼痛并不如想象中那么可怕。

3．2 环境因素在产程中对疼痛感知的影响 一个产妇对痛苦的内在体验受其所在环境的影响。分娩环境包括能够影响产妇体验的所有有生命的和无生命的力量，包括在场的人和他们的语言及非语言的沟通、产妇从这些因素中感觉到的支持的质量、环境陌生的程度 (包括家具和设备)、噪声、光亮、温度、活动空间、医院床位、监视器、阴道检查和一些常规的程序，如静脉注射、限制液体摄入、持续胎儿监护、限制活动等［7］。

环境对产妇分娩时疼痛感知的影响程度不是固定不变的。在具有不同分娩室设施的国家、地区、医院之间，具有不同的文化程度、性格气质、家庭背景的产妇的个体之间，甚至在不同的产程阶段，占主要地位的环境因素都不一样。本次调查中，与产妇分娩时疼痛感知最具相关性的环境因素为环境陌生(86．6%)和内诊疼痛 (83．7%)，最不具有相关性的是助产士不耐心 (4．9%)。而Hodnett［8］研究发现，限制活动、医疗干预、噪声、陌生环境、光亮等是与产妇疼痛感知密切相关的重要因素。

3．2．1 环境陌生 任何与缩宫素释放相关的事件，如性交、分娩和哺乳等，都对环境因素具有高度依赖性［9］。产妇选择在医院生产，是因为他们相信比在其他地方生产“更安全”。但是当很多产妇进入陌生的环境 (医院、病房、分娩室)时，如果她们感觉不到安全或被保护，体内儿茶酚胺水平就会上升，引起宫缩减轻甚至消失，产程缓慢甚至停止［10］。一个干净的、热情的、温暖的、芳香的、美观的、舒适的环境，能帮助产妇放松，使其有一个更容易的产程。为此，应该将医院的产科病房和分娩室布置得不那么像个“医院”，使其更具亲和力和吸引力。如果孕产妇能在孕期就来医院参观熟悉她们分娩时要经历的场所，也会有一定的帮助。

3．2．2 内诊疼痛 内诊是妇产科常规的侵入性检查，也是几乎所有妇女比较恐惧的医疗手段，无论是心理上还是生理上都难以接受。本次调查显示，60．8%的产妇内诊次数＞5次，产妇能够承受的内诊次数平均为4．4次。然而，产妇最不能耐受的并不是内诊次数，而是每次内诊引起的疼痛和不舒适、不安全的感觉。因此，陪产的医生和助产士在内诊之前一定要征求产妇的同意，不要强行检查，给产妇足够的尊重和依赖感。检查前建议通过细致的腹部检查来更多地了解胎儿体位，以减少检查的时间并增加准确性。检查时要注意保护产妇隐私，动作轻柔且循序渐进，切忌粗暴。要留意产妇对检查的反应，多与产妇交流，告诉她检查到的情况，便于产妇在心理和生理上接受和配合。如果产妇中途拒绝继续检查而医务人员没有得到足够的信息，应该尊重产妇的意见，暂停检查，与产妇讲清利弊，劝其配合，而不是置产妇意见于不顾，对产妇心理造成创伤。

同样地，在产程中进行导尿也是一件令产妇痛苦和难以接受的事。避免的措施是要经常提醒产妇及时排尿。如果必需导尿，也要向产妇解释清楚，请求产妇的配合。产妇在心理上接受这些处置后，对这些处置引发的疼痛就可以忍受和接受。

3．2．3 其他环境因素 Manizheh等［5］研究发现，限制活动、医疗干预、噪声等因素是与产妇疼痛感知最具相关性的因素，而本研究结果与其不符。究其原因，如果产程进展顺利，我院产科分娩室的医务人员很注意分娩室的整洁安静，也很少限制产妇活动以及进行医疗干预。

产妇活动受限的原因有胎膜早破、静脉输液、持续胎心监护、胎位不正等。实际上，在保证母儿安全的前提下让产妇在分娩室里自由活动，可以提高其控制感，减少疼痛治疗的需要，从而缩短产程［7］。应该坚决杜绝人工破膜。自发胎膜早破时，如果胎头已入盆，没有脐带脱垂的风险，就没有卧床的必要。对于低危产妇来说，更没有必要给予所谓的例行程序，如持续胎心监护和静脉输液，而是由间断胎心听诊和经口摄入液体来代替［11］。

医疗干预包括静脉输液、限制饮食、导尿、内诊、持续胎心监护、药物镇痛等。人们不承认分娩经历的重要性，常认为女性应该满足于自己有一个健康的孩子而忽略分娩方式。错误的认知使得医生常给予产程干预，并且任其发展。一个干预的开始意味着更多干预的参与［5］，只会扰乱产程的正常进展，反而增加难产发生的概率。当分娩记忆具有创伤和被动的感觉时，会对妇女产生长久的负性影响。因此，当产程进展顺利时，千万不要给予任何干预。如果产程进展不顺利，也应该先进行非医疗方面的干预，例如对产妇进行心理疏导或者改变能产生负面效应的环境因素。

噪声、室温、灯光和其他感官是刺激人大脑皮质的主要因素。令人讨厌的噪声可以刺激大脑释放β-内啡肽，通过减少缩宫素释放来减缓产程［9］。分娩室的噪声除了其他产妇的叫喊声外，陪产者 (包括家属和医务人员)闲聊与产程无关的话题也是很重要的令人讨厌的因素。因此，医务人员要有一切以产妇为先的思想，不在产妇面前闲聊，同时对陪产家属进行宣教。产妇之间也要互相配合和谅解，尽量避免不愉快的噪声加剧产痛，进而影响产程。

此外，情感与社会支持本身对生产经验也是很重要的。医生和助产士对产妇的持续支持，特别是心理上的支持，不但可以减少产痛，还能在同一时间将产妇对待分娩阵痛的态度改变到一个积极的方向［5］。本次调查中，66．8%的产妇认为医生和助产士的鼓励非常有帮助，支持了这一观点。

产程中减少疼痛和不适感的干预是现代产科护理的主要部分。在助产专业发展完善的国家，助产士的重要工作就是探讨减轻或者处理产痛的各种方法，其主要责任就是促进和应用非药物技术来最大限度地减轻产痛。结合我国国情，这方面的工作是由大部分的产科医生和极少部分的助产士来进行的。因此，产科医生和助产士要学习和研究产痛这一复杂现象，了解环境因素与疼痛感知之间的相互关系。但目前这方面的研究比较少，不同的国家和个体之间的研究结果也不尽相同。本研究的调查对象仅限定在我院的正常低危、具有正常产程和良好分娩结局的初产妇，同样的针对其他类型的产妇 (包括经产妇、高危产妇)的研究结果很可能会得出不同的结论。因此，针对不同地区、不同产妇人群的此方面的研究，会是未来关于产痛研究的焦点。

1 马丽红，张爱辉，孟丽娟．剖宫产相关因素分析［J］．中国误诊学杂志，2012，12(9):2045-2046．

2 孙涛．分娩方式对新生儿智力、注意力及感觉统合能力的影响［J］．海南医学院学报，2011，17(9):1260-1262．

3 吴春美，甄泳翠，余艳冰．硬膜外麻醉和腰硬联合阻滞在分娩镇痛中的比较 ［J］．海南医学院学报，2010，16(5):631-632．

4 徐凤兰．心理护理对初产妇分娩过程的作用分析 ［J］．实用心脑肺血管病杂志，2011，19(4):680．

5 Manizheh P，Leila P．Perceived environmental stressorsand pain perception during labor among primiparousandmultiparouswomen ［J］．JReprod Infertil，2009，10(3):217-223．

6 Börjesson K，Ruppert S，Wager J，et al．Personality disorder，psychiatric symptoms and experience of childbirth among childbearing women in Sweden ［J］．Midwifery，2007，23(3):260-268．

7 Lugina H，Mlay R，Smith H．Mobility and maternal position during childbirth in Tanzania:an exploratory study at four governmenthospitals［J］．BMC Pregnancy Childbirth，2004，4(1):3．

8 Hodnett ED．Pain and women′s satisfaction with the experience of childbirth:a systematic review ［J］．Am J Obstet Gynecol，2002，186(5):160-172．

9 Odent M．New reasons and new ways to study birth physiology［J］．Int JGynaecol Obstet，2001，75(Suppl 1):S39-45．

10 Lothian JA．Do not disturb:the importance of privacy in labor［J］．J Perinat Educ，2004，13(3):4-6．

11 Maharaj D．Eating and drinking in labor:should it be allowed?［J］．Eur JObstet Gynecol Reprod Biol，2009，146(1):3-7．