全球消灭脊髓灰质炎行动25周年的回顾与展望：消灭最后的千分之一

张志将，雷正龙，谢 铮，尹 慧，郭 岩

脊髓灰质炎(简称脊灰，俗称小儿麻痹)是由脊灰病毒引起的急性传染病。脊灰在欧美国家很早便有记载，工业革命引起城市化后开始流行。20世纪初，脊灰在欧美国家频繁爆发，此后脊灰传及世界各地。我国从1882年开始有脊灰病例记录，从20世纪50年代开始流行。

脊灰主要影响5岁以下儿童，但如果人群抗体水平低，也可引起大年龄组儿童甚至成人发病。脊灰病毒通过受污染的食物、水传播，经口腔进入体内，在肠道繁殖。90%以上受感染者没有症状，但排泄的粪便带有病毒，能传染他人。少数感染者出现发热、疲乏、头痛、呕吐、颈部僵硬、四肢疼痛等症状。极少数感染者(约5‰)由于病毒侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元，造成肢体(通常腿部)不可逆的瘫痪。在瘫痪病例中，5%～10%的患者因呼吸肌麻痹而死亡。

像天花病毒一样，脊灰病毒惟一的自然宿主是人，并且没有慢性病毒携带者。理论上讲，只要控制住人-人传播，脊灰就可以成为继天花之后第二个被人类彻底消灭的传染病。

1 “全球消灭脊髓灰质炎行动”25周年所取得的成就

自1988年第41届世界卫生大会发起“全球消灭脊髓灰质炎行动(the global polio eradication initiative，GPEI)”[1]，至2013年第66届世界卫生大会已经25周年。该行动已经取得了卓越成效，主要表现在三个方面：(1)全球脊灰野病毒感染所致发病数量大幅下降，从1988年的35万例降至2013年的407例，降幅达99.9%，只剩下千分之一；(2)本土脊灰野病毒流行范围大幅缩小，从1988年至少125个国家缩小至2013年的3个国家；(3)Ⅱ型脊灰野病毒在1999年已经被消灭；Ⅲ型已经降至极低水平，最近的1例由尼日利亚报告发生于2012年11月。

图1 1996—2013年全球脊灰野病毒感染病例总数

Figure1 The total number of patients with wild polio virus infection worldwide between 1996 and 2013

“全球消灭脊髓灰质炎行动”中的部分重大成就见表1。

表1 “全球消灭脊髓灰质炎行动”中的重大成就

Table 1 Some milestone achievements in GPEI

2 “全球消灭脊髓灰质炎行动”所遇到的主要障碍

“全球消灭脊髓灰质炎行动”在取得辉煌成就的同时，也经历了很多挫折。原本计划在2000年彻底消灭脊灰的目标[1]至今未实现。在进入21世纪后的第1个10年内，全球发病总人数始终在每年450～2 000例波动(见图1)[2]。

全球消灭脊灰的目标在技术手段上〔免疫预防接种、急性迟缓性麻痹(AFP)病例监测、环境监测、全球脊髓灰质炎实验室网络(GPLN)等〕是完全可行的。有力的证据是：人类在全球绝大部分地区已经成功阻断脊灰的流行，包括那些人口密度高、出生人口数目大、卫生条件差、热带地区、动乱和战争、资源贫乏的地区。然而技术手段的有效性还需要依赖各国政治承诺、安全保证、社会支持、宗教/地方领袖支持、当地民众支持、项目管理和社区参与。消灭脊灰的行动遇到挫折的原因是多方面的，包括战争、政治动乱、政府不作为、宗教领袖抵触、针对卫生人员的暴力袭击、军事组织阻止疫苗接种、缺少资金、世界总人口数增长和流动加剧、无症状感染多、疫苗衍生病毒与病例等[3-6]。

国际传播是未能实现消灭脊灰目标的另外一个主要原因。2005—2011年间，本土脊灰野病毒从尼日利亚、巴基斯坦、阿富汗和印度最后4个国家，向亚洲、非洲和美洲一些已经宣布无脊灰的地区传播，引起多次输入性脊灰流行[3-5，7-9]。目前，国际传播这个因素的影响更加引人瞩目。在2013年，源于国际传播的脊灰病例已经达到全年报告病例的60%[2]。在2014年的上半年，脊灰国际传播变得更为严重。2014-05-05世界卫生组织宣布脊灰国际传播成为“突发公共卫生事件”。值得关注的一个新特点是，成年旅行者已成为当前导致国际传播的一个重要因素。

3 展望下一个目标：消灭最后的千分之一

当前，人类彻底消灭脊灰的最佳时机已经到来。有利条件包括：脊灰流行范围达到历史最小；数量达到历史最低水平；在世界卫生组织的努力下，各国都已经做出政治承诺；《国际卫生条例》给彻底消灭脊灰行动提供了法律工具。

彻底消灭脊灰行动不宜再拖延，应该抓住当前这个最佳时机。目前的成果是实实在在的，但也是脆弱的，只要还有1名儿童感染脊灰病毒，全世界所有的儿童就仍有感染该疾病的危险。从历史来看，在2012—2013年之前，曾经有过另外2次全球病例数在500以下(见图1)，但是未能继续推进战果，所取得的成果就很快丧失。有研究预测，如果放弃消灭脊灰的努力，只采取常规免疫措施，全世界每年就会出现多达20万例新发病例[10]。

2012年1月，世界卫生组织执行委员会宣布消灭脊灰是“全球公共卫生的紧急事项”。2013年第66届世界卫生大会批准了新的最后阶段战略规划(2013—2018)[11]。该规划首次提出到2018年同时消灭脊灰野病毒和疫苗衍生病毒，包括4个主要目标：(1)阻断所有脊灰野病毒传播；快速发现并阻止疫苗衍生病毒造成的暴发；(2)在“关键”区域强化常规免疫；推行灭活疫苗，2型口服疫苗在全球范围退出；(3)全球无脊灰论证；确保所有脊灰病毒安全存储；(4)遗留资源规划。

各国政府应该根据本国/地区的实际情况，组合相应的最佳实践。国家间加强双/多边协调，控制国际传播。非政府组织在世界卫生组织领导下充分发挥协助作用。

4 我国目前的状况

我国最后1例本土脊灰野病毒感染发生于1994年[12]，在2000年与世界卫生组织西太平洋区其他国家一起宣布实现无脊灰。我国脊灰控制行动中的部分重大事件见表2。

表2 中国脊灰控制行动中的部分重大事件

Table2 Some major events during polio control action in China

时间重大事件1953年卫生部将脊灰纳入法定报告传染病1960年自行研制出口服脊灰减毒活疫苗1965年全国推广口服脊灰减毒活疫苗1978年开展计划免疫1982年冷链系统建立1994年发生最后1例本土脊灰野病毒感染病例2000年与世界卫生组织西太平洋区其他国家一起宣布实现无脊灰2011年4月卫生部发布《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生病毒相关事件应急预案(试行)》2011年7月新疆维吾尔自治区出现输入性脊灰野病毒传播2012年11月国际监督机构确认中国重回无脊灰状态2013年11月卫生和计划生育委员会表示到2018年将全部使用灭活疫苗

和其他已经宣布实现无脊灰的地区一样，我国也受到输入性野病毒流行的威胁[3-4，7-9]。最大的一次输入性脊灰流行发生在2011年，7月3日—10月9日在新疆南部地区共发现21例确诊的野生型脊灰病毒感染患者和23例临床症状符合患者，通过对脊灰病毒衣壳蛋白VP1进行测序分析，显示为Ⅰ型野病毒，自巴基斯坦输入[3-4]。这次教训表明：在全球化的今天，中国很难独善其身；单边努力的成效难以维持；我国某些地区和人口存在常规免疫覆盖不足的问题。目前仍存在本土脊灰野病毒流行的3个国家中，巴基斯坦和阿富汗与我国接壤，尼日利亚(国际传播的最重要源头之一)与我国往来较为密切，因此我国发生输入性脊灰野病毒流行的风险相对较高。另外，卫生基础设施受到战火严重摧毁的叙利亚和伊拉克可能成为新的国际传播源头，我国可能会受到影响。

另外，口服疫苗衍生病毒在我国自然界存在循环[13-17]。口服疫苗相关麻痹型脊灰病例也偶有报道[18-22]。

5 展望我国下一个目标：挑战与机遇

我国目前需要面对的主要威胁是输入性脊灰病毒流行，故必须做好应对准备，主要包括：(1)维持高水平免疫接种：查找免疫覆盖薄弱的地区和人群，特别是边远和西部欠发达地区和流动儿童、计划外生育儿童，开展查漏补种；(2)加强口岸监测，开展双/多边协调：对来自脊灰流行国家(包括本土流行和输入流行)的旅行人员(包括成人和儿童)进行查证、免疫；(3)加强AFP监测：薄弱地区需提高AFP病例监测网络直报系统的敏感性和及时性。另外，我国新建了突发公共卫生事件报告系统，在已经进入到消灭脊灰的尾声阶段，可以与AFP监测系统协同使用，提高敏感性和及时性；(4)注重发挥脊灰实验室的作用：我国已经具有世界领先水平的实验检测能力，可以在健康儿童肠道脊灰病毒监测、环境脊灰病毒监测和口岸监测中发挥作用；(5)定期开展野病毒输入传播的风险评估，完善应对野病毒输入的预案；卫生部在2011年已经发布《脊髓灰质炎野病毒输入性疫情和疫苗衍生病毒相关事件应急预案(试行)》；(6)帮助其他国家加速消灭脊灰：多边合作比单边努力更有效率。

控制口服疫苗衍生病毒和口服疫苗相关麻痹病例是我国面临的另外一个挑战。脊灰实验室的工作内容应包括口服疫苗衍生病毒检测。2013年11月，卫生和计划生育委员会表示，将按照世界卫生组织的要求，口服减毒活疫苗在5年内将逐步退出使用，到2018年全部使用灭活疫苗。

“全球消灭脊髓灰质炎行动”对于我国既是一个挑战又是一个机遇。中国在这个历史性关头应展示自己公共卫生大国的素质，在保持国内无脊灰状态下，积极参与“全球消灭脊髓灰质炎行动”，在诸如灭活疫苗的生产和供应、对外人员培训、技术支持、实验室标本检测、病毒封存等方面帮助其他国家，推动全球消灭脊灰这个里程碑性的战役，为全人类的健康做出贡献。

声明：作者是第66届世界卫生大会(瑞士日内瓦，2013年5月20—28日)中国代表团成员；无任何利益冲突。

1 World Health Assembly.Global eradication of poliomyelitis by the year 2000：resolution 41.28[C].Geneva：World Health Organization，1988.

2 World Health Organization.Polio case count[EB/OL].[2014-07-22].http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/diseases/poliomyelitis/case_count.cfm.

3 Luo HM，Zhang Y，Wang XQ，et al.Identification and control of a poliomyelitis outbreak in Xinjiang，China[J].N Engl J Med，2013，369(21)：1981-1990.

4 余文周，甫尔哈提·吾守尔，汪海波，等.新疆维吾尔自治区2011年输入脊髓灰质炎野病毒并引起局部传播的调查处置经验和教训[J].中国疫苗和免疫，2013，19(4)：361-364，368.

5 尹锡玲.欧洲、非洲、亚洲2009年1月～2010年9月脊髓灰质炎野病毒输入引起的脊髓灰质炎爆发[J].中国疫苗和免疫，2011，17(1)：88-90.

6 Aylward B，Tangermann R.The global polio eradication initiative：lessons learned and prospects for success[J].Vaccine，2011，29(Suppl 4)：D80-85.

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9 龚成，张铁钢，罗明，等.北京市发现输入性脊髓灰质炎野病毒健康携带者[J].中华预防医学，2012，46(8)：764-765.

10 Thompson KM，Tebbens RJ. Eradication versus control for poliomyelitis：an economic analysis[J]. Lancet，2007，369(9570)：1363-1371.

11 Global Polio Eradication Initiative.Polio eradication and endgame strategic plan 2013-2018[EB/OL].[2014-07-22].http：//www.polioeradication.org/Resourcelibrary/Strategyandwork.aspx.

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13 梁晓峰，童亦兵，冯子健，等.中国首次疫苗衍生脊髓灰质炎病毒循环事件的发现及处理[J].中国计划免疫，2005，11(4)：245-247.

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16 许文波，张勇，严冬梅，等.Ⅰ型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒循环的发现和基因特点[J].中国计划免疫，2005，11(4)：252-259.

17 刘丹青.无脊髓灰质炎状态下面临的问题及对策[J].中国计划免疫，2002，8(3)：165-169.

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