我国三城市儿童医疗保险现状研究

陈 丽，姜 鸿，姚 岚

改革开放以来，社会保障作为改善民生的重要着力点和构建社会主义和谐社会的一项重要内容，国家把建立健全社会保障体系作为全面建设小康社会的重要任务，使社会保障事业取得了长足的发展。与此同时，儿童社会保障越来越受到国家以及整个社会的关注。由于儿童自身抵抗力较差，更加容易患病、患大病，导致儿童医疗费用不断上升，这已经成为不少贫困家庭的沉重负担，更可能导致这些家庭因病致贫、因病返贫和无钱治病，如果家庭有患重大疾病的儿童，家庭生活水平将会受到严重的影响。因此，结合十八大报告在推进社会保障及人民健康方面提出的 “统筹推进城乡社会保障体系建设”、“提高人民健康水平”等相关要求，维护社会公平，改善人民生活，就需要重视并建立儿童的社会医疗保险[1]，保障儿童病有所医，使儿童高额的医疗费用不再成为家庭的沉重负担，因此建立符合我国国情的，符合儿童生理发育和疾病发生特点的医疗保障制度迫在眉睫。

1 资料与方法

1.1 一般资料 系统地分析我国儿童医疗保险研究相关文献，利用第四次卫生服务调查[2]及卫生统计年鉴[3]的数据，并根据我国经济水平划分选取三个城市做典型地区调研。本次收集的542个样本量中，武汉市收集的有效样本数量为201份，占37.1%；贵阳市共收集188份有效调查问卷，占34.7%；苏州市共收集153份有效调查问卷，占28.2%。男性儿童样本共计299个，女性儿童样本共计244个，男女性别比为1.23∶1；其中苏州市和武汉市调查儿童的男女性别比为1.04∶1和1.12∶1，贵阳市调查儿童的男女性别比为1.55∶1。

1.2 研究方法 本次调查时间为2011年6月—2012年6月(前期包括现场问卷调查和访谈，后期包括专家咨询会议和电话访谈)，按照我国社会经济发展水平，在东、中、西各抽取苏州市、武汉市和贵阳市作为调查地区，每个调查地区随机抽取4个社区卫生服务中心，从每个社区卫生服务中心儿童保健登记册按年龄利用随机抽样的方法抽取0～5岁儿童50个，通过电话预约的方式进行现场问卷调查，实际收集有效问卷542份。重点了解我国城市学龄前儿童基本健康情况及医疗保险现状，分析影响学龄前儿童参加医疗保险的因素。

1.3 质量控制 通过数据抽查法对原始数据的质量和最终入库数据的质量进行控制以减少数据误差和消除错误。

1.4 统计学方法 定量资料以频数表示，采用的统计学方法包括描述性分析、方差分析、χ2检验以及二元logistic回归分析。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 0～5儿童参保情况分析 从本次调查结果看，有56.8%的儿童至少参加了一种医疗保险，另外还有43.2%的儿童没有参加任何医疗保险(见表1)。从地区分布看，三地的参保情况差异无统计学意义(χ2=0.95，P>0.05)。

表1 0～5岁儿童参保情况

2.2 0～5岁儿童参保类型分布情况 本次调查对象包括本地居民的子女以及外来务工人员子女，医保类型主要为城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险以及商业保险。在调查的308名参保儿童中，有47.1%的儿童参加城镇居民医疗保险，24.4%的儿童参加新型农村合作医疗，26.0%的儿童参加商业保险，7.1%的儿童参加其他形式医疗保险。新型农村合作医疗保险和城镇居民医疗保险没有发现重复参保现象，但部分家长在城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险之外选择了商业保险。其他形式的医保主要包括铁路职工医保等父母单位半劳保形式的医保。见表2。

2.3 0～5岁儿童未参保原因分析 本研究将未参保原因划分为家庭经济原因、缴费时间原因、制度衔接原因、个人主观原因(参保手续复杂、医保政策不清、认为参保作用不大)。从问卷调查结果看，影响儿童未及时参保的原因包括：儿童家长自身由于不了解相关医疗保险政策(占44.0%)，不知道子女能不能参保，应该参加哪种保险，在哪参保，参保需要办理哪些手续，这些因素阻碍了儿童家长参加医疗保险；时间问题(占26.8%)在新生儿中最常见，当儿童出生后，家长可能由于种种原因在出生后前几个月未给子女办理保险，错过当年参保机会；当前政策限制(占11.5%)，流动儿童尤为明显，受户籍限制流动儿童不能参加当地基本医疗，而回户籍所在地参保又太麻烦，所以很多流动儿童没有医疗保险；儿童家长认为参加基本医疗保险没有作用，所以不愿参保(占12.9%)也是原因之一。见表3。

表2 0～5岁儿童参保类型分布情况

表3 0～5岁儿童未参保原因分析

注：*部分数据有缺失

2.4 儿童参保率影响因素分析 通过二元logistic回归分析对样本进行分析(见表4)，进一步辨清各个因素对居民参保的影响程度。结果表明：性别并不是影响儿童参加医疗保险的主要因素；父母外出务工会影响到儿童参加医疗保险，都未外出务工的父母会更加及时的为孩子参保；本市常住人口对儿童参加社会医疗保险的重视度明显低于外来务工人员和非常住人口；当母亲有大专及以上的学历时，会更加愿意为孩子投保；家庭收入也是影响参保的重要因素，越是经济条件好的家庭越不倾向于参保。

3 讨论

3.1 建立并完善儿童参保鼓励政策 儿童医疗保险需要政府主导并引导社会参与，儿童医保建设十分有必要，这需要政府、个人共同负担，同时还需要积极吸纳社会捐款、捐赠和慈善款，加大儿童医疗保障力度，扩大儿童福利范围，推进适度普惠型儿童福利体系建设，保障城乡居民基本医疗保险覆盖所有儿童。可以针对0～5岁设立阶段性、相对独立的儿童医疗保险政策，到五岁或十八岁随后自动装入居民基本医疗保险，并对儿童医保实行更加优惠、方便、全面的医保政策。在医疗保障方面，儿童和成人享受到的待遇是一致的，可以满足基本医疗保障的需求[4-5]，但是某些大病还不能够完全保障(如白血病)，现在政府规定儿童患重大疾病医院必须优先治疗，这保障了儿童生命健康，但同时也增加了医院方面的压力。儿童医保的主要问题还是在于解决儿童大病医疗，如果通过增加参保人员的筹资来保障大病医疗，某些贫困家庭可能交不起费用。新生儿参保可以通过以下措施实现：所有0～42 d的婴儿都可以用母亲的名字享受医保，但42 d内不参加医保，则1岁以内不享受医保待遇。

表4 儿童参保率影响因素二元logistic回归分析

Table4 Logistic regression analysis of influencing factors of children enrollment rate

自变量βP值OR值父母外出务工情况 父亲外出-0 3560 5240 701 母亲外出 0 3500 6251 420 都外出-1 4330 0000 239 都未外出 0 9490 0012 584户籍情况 本市常住-0 4960 0410 609 本市外来 0 1120 8841 119 非本市常住 0 3200 1671 378母亲文化程度 初级 1 3820 0003 982 中级 0 9440 0002 570 高级 1 1990 0000 302家庭收入情况 低收入段 0 8820 0062 415 中收入段 0 6500 0061 916 高收入段-0 7320 0010 481性别 0 2660 1941 305

注：变量Y为儿童参保率影响情况(Y=0表示参保，Y=1表示不参保)，影响因变量Y的5个自变量分别为 x1，x2，x3，x4，x5。其中x1表示父母外出务工情况，定类变量(A表示父亲外出，B表示母亲外出，C表示都外出，D表示都未外出，)；x2表示户籍情况，定类变量(A表示本市常住，B表示本市外来，C表示非本市常住)；x3表示母亲文化程度，定序变量(1表示初级，2表示中级，3表示高级)；x4表示家庭收入情况，定序变量(1表示低收入段，2表示中收入段，3表示高收入段)；x5表示性别情况，为虚拟变量(0表示男生，1表示女生)

3.2 加大对医疗保险的宣传，扩大医保定点机构 将非赢利机构纳入医保定点机构也是完善儿童医保政策的有效措施之一[6]。参保儿童在异地非盈利医疗机构就医可以在本地进行报销，报销比例同本地的报销比例一致，只要在费用发生的3 d之内通知本地的医保部门，医保部门会根据医院的发票判断是否是非盈利医疗机构。此外，根据本次调查的分析，母亲的文化程度对儿童参保有密切的联系，文化程度较低的家长往往对医保政策及重要性方面认识不够深刻，这需要政府加大对医疗保险的宣传，让家庭了解到参加医疗保险的重要性和必要性，积极引导家长为子女参加医疗保险[7]。政府可以通过社区开展医保政策的讲解工作，如对医疗保险的缴费时间、报销流程等规定，让更多的家庭了解医疗保险的实施流程，解决参保过程中出现的一些问题，让更多的家庭愿意为子女参加医疗保险。

3.3 为流动儿童参加医保建立畅通的渠道 注重流动儿童的医疗保障，非当地户籍的未成年人多属于流动人口，生活环境及健康状况相对较差，相对于本地户籍的未成年人来说稳定性较差，一般不具有长期参保的条件和意愿，这会在一定程度上增加保险基金的运营风险和制度成本。政府应积极制定针对流动儿童的特殊政策，对其进行保障，可以对流动儿童采取就近就医原则，3 d内打电话可以给予报销，提供暂住证或者打工证明既可。迁入的流动儿童，居住半年可以参加城镇居民医疗保险或者新型农村合作医疗保险，政府认可流动儿童参保，与常住儿童具有同等待遇，实施报销政策。

3.4 完善儿童医疗救助制度 完善儿童医疗居住制度是完善我国社会保障体系以及医疗救助体系的迫切要求[8]。医疗救助是政府社会保障体系的最后一道壁垒，它是解决因病致贫、因病返贫的重要制度。从政府职责来，儿童医疗救助是保障儿童基本生存权和健康权的重要内容[9]。一方面完善儿童医疗救助制度，为贫困和大病儿童提供医疗救助，建立和完善流动儿童基本公共服务机制。另一方面制定实施关于鼓励、支持社会组织和个人参与儿童福利事业的政策措施，因为仅仅依靠政府的努力是远远不够的，社会上的支持也是十分必要的，政府可以联合社会上的团体机构，建立专门负责儿童医疗救助的机构。政府可以对这些机构拨款，并且通过社会捐款的多形式、多渠道筹集资金[10]，设立儿童医疗专项救助基金。政府需要建设健全的医疗救助政策法规体系、医疗救助运作体系和医疗救助相关配套政策体系，对贫困家庭的儿童进行费用的减免，对患重大疾病的儿童给予专项救助，通过政策的制定保障医疗救助基金的稳定来源，并制定对不同家庭、不同疾病儿童的医疗救助措施。

1 任苒，黄志强.中国医疗保障制度发展框架与策略[M].北京：经济科学出版社，2009.

2 卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.

3 中华人民共和国卫生部.2010中国卫生年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008.

4 World Health Organization.Make every mother and child count.The World Health Report[Z].2005.

5 潘瑶，陈山泉，项莉.广西A县0～14岁儿童重大疾病医疗保障研究[J].中国卫生经济，2013，32(2):76-78.

6 孙力.应建立儿童医疗保障制度[J].北京观察，2007，14(8):50-51.

7 于娟娟，尹德卢，李颖.北京市社区儿童保健人员培训模式及效果评估研究[J].中国全科医学，2012，15(12):3994.

8 贾海娜，李莉芸.儿童大病呼唤社会医疗保障[J].医药世界，2006，8(6):34-35.

9 World Health Organization.Primary health care now more than ever.The World Health Report[Z].2008.

10 黄育敏，涂志华.海口地区儿童感染流感嗜血杆菌的分布情况及耐药性分析[J].中国全科医学，2013，16(4):462.