上海市某区二级医院2011—2013年跨区转诊病例调查分析

卢加发，戴 臻，顾建华，徐耀伟，朱文峰

随着社会经济发展水平的提高，人们对优质医疗资源的需求也在不断提高。本调查的上海市某区位于上海市郊区，区域内共有4家二级综合性医院和2家二级专科医院(妇幼保健医院和精神卫生中心)，由于精神性疾病极少转诊治疗，因此本研究主要针对该区4家二级综合性医院和1家妇幼保健医院。在上海市政府实施郊区三级医院建设“5+3+1”工程之后，一品牌三级分院落户该区，于2012年12月中旬开始试运营至今，但该三级综合性医院的功能科室尚未全面铺开，主要功能尚处于接诊接治门诊病例及择期住院病例。因该区二级医院的医疗水平不能满足人们的需求以及人们对二级医院诊疗水平的不信任而要求转诊成为该区二级医院医疗过程中的常见现象，因此研究该区转诊病例的特点对该区医疗决策具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从该区医疗急救中心转诊病例数据库中整理出2011—2013年各年上半年(1～6月份)跨区转诊病例，主要为该区二级医院跨区转入上级医院的病例，少数为跨区转入其他区同级医院的病例。为了便于研究和对照分析，该期间该区内二级医院间转诊病例以及该区一级医院转入该区二级医院转诊病例(由于该区患者首诊集中在二级医院，一级医院转诊病例亦只有少数)均未纳入本研究，2011—2013年下半年的转诊病例亦未纳入本研究。由于该区三级医院至今尚在试运营阶段，转诊入该院的极少数病例亦未纳入研究。

1.2 疾病分类方法 结合国际疾病分类(ICD-10)和上海市三级医院功能科室的分类方法进行综合分类，患有多系统疾病的转诊病例以第一诊断为标准，第二及以上诊断不再进行统计。其中创伤科主要包括骨科疾病和外力因素作用导致的胸腹创伤；由外力因素导致的颅脑损伤，结合上海市三级医院功能科室的分类方法归为神经外科，与其他神经系统疾病统一归为神经科。

1.3 统计学方法 采用SAS 8.1统计软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年转诊病例分布情况 该区二级医院2011—2013年上半年跨区转诊病例分别为1 655例、1 686例、1 491例。

2.2 各年转诊病例疾病类型分布 转诊病例疾病类型以创伤科、儿科、神经科和心血管科疾病为主，其构成比分别为30.53%、17.40%、17.65%和10.87%(见表1)。儿科、心血管科转诊病例呈逐年下降趋势，神经科转诊病例呈逐年上升趋势，创伤科转诊病例在2013年上半年呈下降趋势(见图1)。各年转诊病例的疾病类型分布间差异有统计学意义(χ2=46.766，P<0.001，见表1)。

2.3 各年转诊病例转入医院分布 该区转诊病例主要转入的医院为儿童医院、长征医院、第六人民医院、同济医院、华山医院及瑞金医院。各年转诊病例的转入医院分布间差异有统计学意义(χ2=17.481，P=0.008，见表2)。

3 讨论

表1 2011—2013年上半年转诊病例的疾病类型分布〔n(%)〕

Table1 The distribution of diseases types of the referral cases in the first half of the years from 2011 to 2013

疾病类型2011年上半年2012年上半年2013年上半年合计创伤科513(31 00)527(31 26)435(29 18)1475(30 53)儿科304(18 37)293(17 38)244(16 36)841(17 40)神经科256(15 47)278(16 49)319(21 40)853(17 65)心血管科209(12 63)162 (9 61)154(10 33)525(10 87)消化科97 (5 86)95 (5 62)78 (5 23)270 (5 59)呼吸科81 (4 89)78 (4 63)41 (2 75)200 (4 14)妇产科55 (3 32)50 (2 97)39 (2 62)144 (2 98)五官科32 (1 93)48 (2 85)42 (2 82)122 (2 52)肿瘤科20 (1 21)32 (1 90)35 (2 35)87 (1 80)泌尿科16 (0 97)13 (0 77)21 (1 41)50 (1 03)其他科38 (2 30)70 (4 15)55 (3 69)163 (3 37)原因不明34 (2 05)40 (2 37)28 (1 86)102 (2 12)合计1655(100 00)1686(100 00)1491(100 00)4832(100 00)

注：其他科为内分泌、代谢、免疫性疾病等；原因不明为原因不明症状待查类疾病

图1 2011—2013年上半年主要疾病转诊趋势

Figure1 The trends of the main diseases in the first half of the years from 2011 to 2013

表2 2011—2013年上半年转诊病例的转入医院分布〔n(%)〕

Table2 The distribution of the hospitals of the referral cases in the first half of the years from 2011 to 2013

转入医院2011年上半年2012年上半年2013年上半年合计儿童医院274(16 56)294(17 44)233(15 63)801(16 58)长征医院255(15 41)225(13 35)228(15 29)708(14 65)第六人民医院254(15 35)218(12 93)243(16 30)715(14 80)同济医院130 (7 85)158 (9 37)161(10 80)449 (9 29)华山医院89 (5 38)56 (3 32)57 (3 82)202 (4 18)瑞金医院68 (4 11)67 (3 97)82 (5 50)217 (4 49)其他585(35 34)668(39 62)487(32 66)1740(36 01)合计1655(100 00)1686(100 00)1491(100 00)4832(100 00)

上海地区是国内医疗资源最丰富的地区之一，人们对于医疗资源的选择相对于国内其他地区来说更加丰富。随着人们经济水平的提高，对医疗水平的要求也在不断提高，因此某些医院的诊疗水平不能满足就诊患者的要求、患者和家属对于某些医院诊疗水平的不信任成为了转诊最主要的两个原因。

本研究发现，该地区转诊病例的疾病类型以创伤科、儿科、神经科和心血管科为主，一是反映了该地区相关科室建设相对薄弱，二是与该地区四类疾病的发病率较高也有关系。该区在上海市政府实施郊区三级医院建设“5+3+1”工程之前，一直没有三级医院，在创伤、儿科、神经科和心血管科等危重病学建设方面相对比较薄弱，因此该区这四大类疾病的转诊比例较高。笔者先前做的一项研究发现，该区为上海市交通事故伤的高发区[1]，因此创伤发病率相对较高，转出病例也相对较多。与国内易艳[2]报道的武汉同济医院转入的病例中以创伤类疾病比例最高一致。

由于上海地区人口老龄化程度的日益加重，心脑血管疾病的发生率逐年增加[3]，因此在本研究的转诊病例中，神经科和心血管疾病也排在所有疾病类型的前四位，合计占28.52%。但是转诊病例中心血管疾病与脑血管疾病的转诊趋势不同，呈现逐年下降的趋势；同时转诊病例中儿科疾病亦呈现出逐年下降的趋势。主要原因可能是由于近几年来该区加强了医学人才梯队的建设，先后引进了儿科和心血管学科带头人，提高了相关疾病诊疗技术水平，从而降低了该两大类疾病的跨区转诊比例。创伤科转诊病例在2013年也呈现出了较大的下降趋势，除了加强了学科人才建设外，可能还与该区引入的品牌三级医院有关，该品牌三级医院功能科室虽未全面开展，但在一定范围内也接收了一些可择期治疗的病例，降低了相关疾病的跨区转诊率。

本研究发现该区转入的医院中，主要集中在儿童医院、长征医院、第六人民医院、同济医院、华山医院及瑞金医院。除了以上医院相关科室的品牌效应，可能还与该区与以上医院具有地理上的优势、可以在更短的时间内把转诊患者送入以上医院有关。而各年转入医院的分布不同，主要原因可能与转诊疾病各年构成和趋势改变以及患者对医院选择性的改变有关。因此该区医疗单位可加强与以上医院的联系和合作，对于该区转出医院来说，有利于进一步了解转诊病例的转归和预后；对于转入医院来说，有利于了解患者的发病和进展情况，从而提高对疾病发病、进展、转归和预后的认识，进一步提高诊疗水平。其次，通过加强转出医院和转入医院的联系与合作，亦有利于开展双向转诊制度。通过双向转诊制度的开展，可缓解品牌医院住院患者人数多的压力。双向转诊制度是上世纪90年代提出的一项医疗制度，也是近些年的研究热点，但由于缺乏有效的转诊指南和信息共享系统建设，双向转诊制度往往表现出“转上容易转下难”[4-5]，因此有学者提出通过网络技术建立转诊病例信息共享平台，从而促进双向转诊制度的实施[6]。同时，信息共享平台的建设也有利于减少各级医院的重复检查，减轻患者经济负担。

总之，通过医疗人才队伍建设，引进优质医疗资源，提高该区二级医院相关系统疾病的诊疗水平，推进医院品牌建设，有利于减少跨区转诊率，从而降低患者因转诊带来的医疗风险和经济负担。同时推进双向转诊制度的建设，建立双向转诊信息共享平台，不仅有利于减轻转诊患者的经济负担，也有利于提高对相关疾病的诊疗水平。

1 卢加发，杨顺露，徐耀伟，等.嘉定区1 402例交通事故伤院前急救调查分析[J].临床急诊杂志，2013，14(4)：168-170.

2 易艳.院前急救危重症患者长途转诊的探讨[J].临床急诊杂志，2011，12(2)：120-122.

3 何丽芸，顾相虹，郁晞，等.上海青浦区2004—2011年心脑血管疾病死亡率分析[J].实用预防医学，2013，20(4)：497-499.

4 赵阳，李潇，张亚超，等.我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J].中国全科医学，2010，13(31)：3500-3503.

5 陈敏生，赖伟，张真诚，等.上海市松江区双向转诊知晓度与转诊意愿调查研究[J].上海交通大学学报：医学版，2010，30(3)：340-342.

6 梁震宇.通过网络技术进行双向转诊信息传输与考核的实践及效果[J].中国全科医学，2011，14(17)：1956-1958.