心电图诊断高血钾与血清钾浓度对比分析

邓星，余蓉，邱少红，李传珩，王勇，刘萍

(1、湖北中医药大学检验技术学院，湖北武汉430065；2、石首市人民医院检验科，湖北石首434400)

·检验与临床·

心电图诊断高血钾与血清钾浓度对比分析

邓星1，余蓉2，邱少红2，李传珩2，王勇2，刘萍2

(1、湖北中医药大学检验技术学院，湖北武汉430065；2、石首市人民医院检验科，湖北石首434400)

目的探讨部分血清钾浓度达危急值检验结果而心电图无特征性高血钾改变的原因。方法回顾性分析76例血清钾大于5.5mmol/L，采血同时已行12导联心电图检查的患者。结果13例慢性肾功能不全的患者，血清钾达7.0mmol/L以上，其心电图报告结果为T波高尖，呈“帐篷状”T波等特征性高血钾心电图改变，符合率为17.1%；其他非慢性肾功能不全患者63例，血清钾大于5.5 mmol/L但小于7.0mmol/L，心电图无特征性高血钾电生理表现，符合率为0%，经χ2检验，P＜0.01,二者差异有显著性。有特征性高血钾心电图改变的13例中，因就诊不及时抢救无效死亡5例，患者心电图均有明显高血钾特征性电生理改变。只有血清钾升高而无心电图特征性电生理改变者无一例死亡。结论血清钾浓度正常时与心电图改变有很好的一致性，随着血清钾浓度的增高(小于7.0mmol/L或大于7.0mmol/L)时，心电图特征性高血钾电生理改变程度有所不同。鉴别诊断高血钾与假性高血钾,心电图较血清钾测定更具有临床价值。当我们报告血清钾的危急值(＞5.5mmol/L)与心电图报告不符时,临床医生不能仅凭心电图未出现典型电生理变化而全盘否定检验科的结果,而应密切观察病情,以免血清钾进一步上升,最终导致心肌细胞内钾离子升高,出现病情恶化,酿成医疗纠纷。同时检验科应多方征求临床专家意见，适当修改危急值报告范围，以免危急值报告的过度泛滥，反而影响临床医生的判断，造成病人的恐慌。

血清钾；高钾血症；心电图特征性高血钾电生理改变

DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.034

随着循证医学观念的逐渐普及，临床医学必须寻找客观科学的依据来对患者进行诊断，使得检验数据的客观真实成为医生关注的焦点，同样都是客观依据的心电图描记曲线，在诊断高钾血症中的意义稍胜一筹。在与临床医生的沟通中，临床医生因为检验科上报的部分血清钾达危急值而心电图显示正常，医生未作相应的处理，病人则安然无恙，而对我科检验结果的准确性稍有微词。为探讨科室部分血清钾浓度达危急值检验结果而心电图无特征性高血钾电生理改变的原因，本人回顾性收集了76例高钾血症患者的心电图报告和血清钾浓度，做了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象回顾性分析了2012年6月至2013年8月本院高钾血症患者76例，男性42例，女性34例，年龄1天～92(平均46±10)岁。其中肾功能不全13例，上消化道出血4例，肝癌3例，肺癌1例，肝硬化1例，胆石症1例，贫血1例，新生儿窒息2例，支气管炎2例，早产儿8例，败血症1例，休克2例，肺心病2例，风心病1例，高血压心脏病5例，扩张性心脏病2例，冠心病5例，脑梗2例，甲醇中毒1例，子宫肌瘤1例，多囊肾1例，高钾血症2例，肺炎2例，腹痛1例，糖尿病1例，SLE1例，甲醇中毒1例，低血糖待查2例，宫颈癌1例，紫绀待查1例，MODS1例，中度脱水2例，肾病综合征1例，颈髓横断伤1例。

1.2 血清钾检测仪器与方法血清钾测定采用梅州康立AFT-500B型电解质分析仪，离子选择性电极间接法，仪器24h待机，测定前定标。A标定标通过后，再定B标，二者均通过后再做质控，质控血清为英国朗道公司生产，试剂、校准品、质控血清均在有效期内。我科每月参加湖北省临床检验中心组织的室内质控数据室间比对活动，钾检测的标准差指数SDI＝(本室均值-相同组均值)/相同组标准差，变异系数指数CVI＝(本室标准差/相同组标准差)[1]，SDI＜±2,CVI＜1.0,比对成绩优良。并且每年参加湖北省临检中心和卫生部临检中心组织的能力验证活动各三次，每次钾检测的PT成绩均为100%,VIS成绩优秀。科室多台仪器检测血清钾的差异，科室每一台电解质仪间均实行了同一项目不同仪器间比对，每台电解质仪均与参加能力验证合格的参考仪器进行比对，计算偏倚，偏倚在美国CLIA’88规定的1/2PT允许误差范围内方为合格，才可投入使用。每日做质控在控后再做病人血清样本，以病人血清钾＞5.5mmol/L诊断患有高钾血症[2]。

1.3 心电图检查仪器与方法日本光电1350P型十二导心电图诊断仪。回顾性分析血清钾＞5.5mmol/L，同时行12导联心电图检查的患者76例。心电图诊断标准参照文献[3]。

1.4 统计学分析采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高钾血症与临床病因的关系血清钾浓度增高的76例患者中，心电图有特征性高血钾电生理变化者13例，二者符合率17.1%。病因多以慢性肾功能不全为主。有血清钾浓度异常增高但心电图无特征性高血钾电生理变化者63例，心电图检查与血清钾异常不符合占82.9%。主要病因为肝癌、肺癌、宫颈癌、高血压、冠心病、风心病、肺心病、扩张性心脏病共计20例，多囊肾、红斑狼疮性肾病、肾病综合征共计3例；其次是糖尿病酮症酸中毒及失血性休克，新生儿窒息、高危早产儿、胆石症、甲醇中毒、低血糖、紫绀、中重度脱水、败血症、贫血、外伤等共计40例。见表1。

表1 高钾血症与临床病因的关系(mmol/L)

2.2 心电图特征性高血钾电生理改变与血清钾浓度的关系血清钾浓度正常时与心电图改变有很好的一致性，随着血清钾浓度的增高心电图的改变程度有所不同。血清钾浓度在5.5～6.9mmol/L之间，心电图特征性高血钾变化0例。而当血清钾浓度达7.0～8.0mmol/L时，心电图特征性高血钾改变13例。

2.3 高钾血症心电图的改变对预后的判断本组病例中，有高钾血症心电图改变的13例中，因就诊不及时抢救无效死亡5例，患者心电图均有明显改变。只有血清钾升高而无心电图特征性高血钾改变者无一例死亡。

3 讨论

正常人体血清钾浓度为3.5～5.5mmol/L,高于5.5mmol/L,称为高钾血症。血钾升高，引起T波高尖，呈“帐篷状”T波是血钾增高最早期的心电图表现。其原因在于当细胞外血钾浓度升高时，首先增加了复极期细胞膜对钾离子的通透性，因而复极3相钾外向电流加快，时间缩短，坡度陡峻。仅见于17%的高血钾症患者，与作者陈静文献报道22%相近[4]。

随着血清钾浓度的继续升高，心肌细胞静息膜电位减少，心房肌的激动传导受到抑制，P波电压降低，甚至消失。由于钠通道阻滞，心室肌的激动传导也受到抑制，心室内传导速度减慢，表现为R波降低，QRS波群越来越宽大，S波宽而深，ST段压低近似心肌缺血表现，随后QRS波群与T波融合形成正弦曲线，血清钾浓度再进一步升高时，对心肌抑制更加明显，只是同一时期内心肌除极与复极参差存在[5]，严重时形成心室颤动波形。

在生理情况下，细胞内钾浓度是细胞外液的40倍，维持两者的梯度平衡，主要依赖于钾、钠、三磷酸腺苷酶所起的“钠泵”作用，使细胞排钠储钾，当心肌梗死、休克造成组织细胞损伤而缺血缺氧，“钠泵”的作用减弱，导致钾离子从细胞内移到细胞外，使细胞内明显失钾，又称“假性高血钾”，心电图无高血钾表现[3]。其次，钾透过细胞膜进行细胞内外交换速度比较慢，若给予补钾后大约需要15h才能使细胞内外K浓度达到正常梯度平衡，在病理状态下所需要时间可能更长。所以在外科手术后静脉补钾，若在短时间内采血，血清中钾浓度会暂时性升高，而体内钾总量并不高，也可造成心电图与血清钾测定不一致。血清钾浓度的高低与心电图的改变并不呈绝对正相关，若高血钾合并多种电解质紊乱及酸中毒，血清钾浓度升高也会引起心电图的显著改变。一般血清钾浓度反映的是细胞外液钾的浓度，高血钾心电图改变是细胞内钾含量升高的结果。因此，不同的病因引起高钾血症的发生机制不同，对机体和心电图的影响也不同。它是心电图改变与血清钾浓度不一致的主要原因[6]。本文结果与王国英[7]等报道一致。当然不排除住院部标本采集后，未及时送检验科，导致的血清钾假性升高。徐晓蓉等模拟住院部标本采集的一般流程，结果提示标本待检时间较长情况下，不同温度对不同检测项目的影响不同[8]。

在高血钾时，易诱发代谢性酸中毒，主要机制是H+向细胞外转移增多，肾脏在高血钾时排钾增多而排H减少[9]，如给予NaHCO3，可改善中毒，从而降低血钾水平。如果未及时处理，任凭血清钾浓度持续增高，将出现心脏骤停。主要由于钠离子去极化阻滞不能兴奋的缘故。

高钾血症见于肾功能不全，糖尿病酮症酸中毒，静脉输钾过多，肾上腺皮质功能减退，失血，酸中毒等。此组病例中，血清钾升高13例为慢性肾功能不全失代偿期，13例中10例正接受血液透析治疗，其血清钾多在透析后降至正常，心电图亦随即恢复正常。其余均以急性肾功能不全氮质血症期，呼吸性酸中毒，代偿性酸中毒为主。其中由于标本采集不易造成溶血5例(以新生儿为主)，58例未溶血非慢性肾功能不全患者，皆因原发病因的消除及对症降钾处理而得以改善。

本组病例中，当血钾高于7.0mmol/L又未及时发现及处理时，才出现心电图的改变；而由于处理及时，或原发病因的消除，血钾仅仅短时升高，心肌细胞内外钾钠平衡得到缓解，则不会引起典型的心电图改变。故当我们报告血清钾的危急值(＞5.5mmol/L)与心电图报告不符时,临床医生不能仅凭心电图未出现典型电生理变化而全盘否定检验科的结果,而应密切观察病情,以免血清钾进一步上升,最终导致心肌细胞内钾离子升高,出现病情恶化,酿成医疗纠纷。

准确判断体内钾是否失衡，除了结果检测准确以外还需要一个合适的正常参考区间来判读结果，仅以教科书或仪器、试剂生产厂家推荐的正常参考值为标准，是不能有效帮助和指导临床诊断和治疗的，血钾检测因仪器的检测原理、使用试剂，标本采集以及地区等因素的不同，其检测结果亦有差异，各临床实验室应根据自己特定的监测系统和实验室工作环境，建立适合本实验室的正常参考范围[10]。

李雪梅等研究报道的惠州地区人群血浆钾总体浓度为(3.7±0.3)mmol/L，正常参考区间(3.11～4.29)mmol/L，较教科书正常参考区间(3.50～5.50) mmol/L有很大差异[11]。

中国医院协会结合国内外实践经验，联合卫生部医政司发布了《2008年患者安全目标》和《2009年患者安全目标》[12],其中十大目标内容之一就是要求各级各类医院、诊所、妇幼保健院和以提供各类临床实验室检查为服务手段的单位或机构建立临床实验室“危急值”报告制度。其执行情况目前是卫生部等级医院复评审的重要检查标准之一。祁新蕾[13]报道危急值项目的涵盖范围受医院规模、性质、设备等条件的影响，危急值项目的涵盖范围难以设定统一标准。曾蓉等[14]认为应考虑以下几点：(1)以全国性的现况调查为基础，建立危急值界限数据库，并按照统计结果制定初步的界限值；(2)根据年龄、种族、性别等人口统计学特点来设置不同亚组的界限值；(3)与临床医师讨论，尤其是心内科、肾内科、血液科和消化科等科室的医师。就不同部门界限值的设置达成共识；(4)周期性地评估危急值界限，根据危急值发生数及临床救治效果来调整界限值。

实验室过程流程图是识别风险因素的良好工具[15]。临床实验室可使用风险管理工具，促进临床检验的持续质量改进，保证患者的安全。

综上所述，我院检验科经多方征求临床专家意见，综合实验室统计数据，已于2013年11月修改血清钾的危急值上限为6.5mmol/L，下限为2.5mmo/L，心内科为3.0mmol/L。并已安排一个早班，提前1～2h离心分离血清，以保证标本尽快检测消除时间和温度造成的影响。

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R446.11+2，R540.4+1

A

1674-1129(2014)06-0737-03

2014-08-18；

2014-09-24)

余蓉。