唐氏综合征筛查临界风险的产前诊断结果分析及临床意义探讨

游雪云，刘艳秋，吴敏

(1、江西省妇幼保健院产前诊断中心，南昌330006；2、临川区第一人民医院检验科，抚州344100)

·实验研究·

唐氏综合征筛查临界风险的产前诊断结果分析及临床意义探讨

游雪云1，刘艳秋1，吴敏2

(1、江西省妇幼保健院产前诊断中心，南昌330006；2、临川区第一人民医院检验科，抚州344100)

目的探讨孕中期唐氏筛查临界风险的孕妇行介入性产前诊断对检出胎儿异常和降低出生缺陷的作用。方法利用时间分辨荧光免疫分析仪，对孕15～20+6周孕妇进行血清生化标志物甲胎蛋白(AFP)、游离雌三醇(uE3)和绒毛膜促性腺激素(β-HCG)浓度测定，结合孕妇年龄、孕周、体重、既往妊娠史、有无糖尿病、吸烟等因素，运用LifeCycle风险评估软件计算风险率，对临界风险孕妇在知情同意的情况下行羊水穿刺，进行染色体检查，并追踪其产后情况。结果筛查11062例孕妇，共筛出临界风险孕妇685例，其中257例行羊水穿刺染色体核型分析，彩超畸形筛查和定期随访确认，10例存在染色体异常。结论对孕中期临界风险孕妇进行介入性产前诊断，有利于提高胎儿唐氏综合征的检出率，降低漏诊率，从而有效地降低唐氏儿的出生率。

唐氏筛查；临界风险；产前诊断

唐氏综合征(Down＇s syndrome，DS)又称21－三体综合征，是人类足月新生儿最常见的染色体疾病，发病率约为1/700～1/1000[1]，是目前各国重点预防的重大出生缺陷之一，是产前诊断的主要指征[2]。临床特征为先天性智力障碍、特殊面容、精神体格发育迟滞，并伴有其他严重的多发畸形，迄今没有根治方法，因此进行产前筛查，早期诊断、早期处理，防止唐氏儿的出生是唯一有效的手段[3]。近年来，国外学者经过广泛深入的研究，提出用孕妇血清标记物筛查唐氏综合征。现唐氏综合征血清筛查方法日趋成熟，其筛查结果为高风险者，常规建议进行产前诊断。此外，有部分筛查值处于低风险与高风险之间，对于这类临界风险的病例如何开展合理的遗传咨询，是否需要常规进行介入性产前诊断，目前尚未见权威报道。因此，我们对近2年来在我院进行唐氏综合征血清学筛查为临界风险的685例病例进行回顾性分析，探讨唐氏综合征临界风险孕妇进行宫内介入性产前诊断的临床意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象为2012年1月至2013年12月来我院产科门诊自愿填写知情同意书并接受产前筛查的妊娠妇女,妊娠15～20+6周，均为单胎，年龄17～44岁，共11062例,均无吸烟史及糖尿病史，并记录孕妇出生年月、月经史、体重、孕期情况及既往病史。

1.2 方法(1)唐氏筛查方法：在妊娠15～20+6周采集母体血清，取孕妇全血2 ml，离心取上清液，置于-20oC冰箱中保存待测。采用芬兰Wallac公司VICTOR2TMD1420型时间分辨荧光免疫自动分析仪和PE公司提供的三联唐氏筛查试剂盒检测孕妇血清中的相关激素水平。中期筛查测定血清中甲胎蛋白(AFP)和游离性雌三醇(uE3)以及游离β-HCG三项生化指标，根据各激素的中位数的倍数( MOM)，结合孕妇年龄、孕周、体重、糖尿病、吸烟、是否双胎等因素，运用LifeCycle 3.0筛查软件，评估风险。(2)遗传咨询策略：21-三体高风险切割值为1/270，临界风险为：1/270～1/500。18-三体高风险切割值为：1/350，临界风险为：1/350～1/500。将检查结果及评估建议告知受检夫妇，遗传咨询后自行选择是否进行产前诊断。(3)羊膜腔穿刺术：①对象：自愿接受羊膜腔穿刺的唐筛21-三体临界风险的孕妇。②羊水取样和方法：孕周在19～24周的孕妇选择常规二维超声引导下，经羊膜腔穿刺术取羊水20ml，并对羊水细胞进行细胞培养，在适当时机收获细胞，经过低渗、固定等染色体制备过程，G显带，常规染色体核型分析。(4)中孕期Ⅲ级超声诊断：所有的羊水细胞异常核型孕妇均在孕20～24周进行Ⅲ级超声诊断。

1.3 随访对所有唐氏筛查为低危及临界风险的孕妇均进行跟踪随访。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计分析，χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 唐氏筛查的结果11062名孕妇在本院进行唐氏筛查：筛查值处于临界风险例数685例(6.2%)：其中21-三体临界风险649例，18-三体临界风险36例。

2.2 羊水细胞染色体核型在知情自愿的情况下，257例临界风险孕妇进行了羊膜腔穿刺术，羊水细胞培养成功率99.6%，1例培养失败，检出异常核型10例(3.9%),21三体1例，孕妇选择继续妊娠；46，xx，inv(9)(p11q13)1例，近年来9号染色体倒位有遗传效应的报告日渐增多，常认为inv(9)是导致自然流产、早产、生育畸形、死胎等生育异常的原因之一[4，5]。向孕妇及家属说明该染色体异常常为多态，一般不会有智力低下等表型效应，超声诊断胎儿未见异常，继续妊娠；46，xx，t(5;16)1例，与孕妇丈夫外周血染色体相同核型，继续妊娠；46，xx，-21，+der(21)与孕妇外周血染色体相同核型，继续妊娠；21三体嵌合体1例、18三体2例、克氏综合征1例、Turner综合征1例、45，x/44,x,t(13;14)1例，超声诊断为胎儿头皮水肿，以上均选择引产。具体核型详见表1。

表1 10例羊水细胞异常核型及超声诊断结果及妊娠结局

2.3 随访结果对筛查9713例低危孕妇及257例临界风险孕妇进行跟踪随访，低危孕妇随访率达到71.82%，临界风险孕妇随访率达到99%。通过随访得知低危孕妇异常的胎儿有51例，包括心脏异常6例、肢体畸形6例、唇腭裂3例、脑积水2例、21-三体1例、新生儿六指l例、新生儿左侧精索囊肿1例等，异常检出率为0.53%(51／9713)。临界风险孕妇257例，不良结局10例，异常检出率为3.9%(10/257)，临界风险孕妇的异常检出率高于低危孕妇的异常检出率，P＜0.05，两组差异有统计学意义。见表2。

3 讨论

出生缺陷是指胚胎发育异常导致的形体畸形、智力障碍等解剖及生理功能异常[6]。唐氏综合征是新生儿先天缺陷中发病较高的一种，几乎都是新发生的，只有极少数与遗传因素有关，给家庭社会带来沉重的负担[7]。如何降低唐氏综合征患儿的出生是国际上十分关注的问题。为从根本上降低唐氏综合征患儿的出生率，用孕妇血清标志物进行唐氏综合征筛查应运而生[8]。

我院2012至2013年间唐氏综合征血清学筛查为临界风险的257例进行产前诊断的孕妇,发现10例羊水细胞染色体核型异常。本文中检测出的染色体异常最多的为染色体三体型，其中21号染色体三体1例，18号染色体三体2例，性染色体三体1例，共占染色体核型异常的40%，说明三体型仍是胎儿最常见的异常核型。三倍体是由于精卵细胞在有丝分裂过程中不对称分配造成。许多生物医学专家认为，主要是因为孕妇年龄过大所致，高龄孕妇的受精卵的生理机能相对较弱，出现差错的几率也比较大，除此之外，病毒感染、环境污染、放射线和药物不合理的应用也是造成三倍体发生的原因[9]。笔者还发现了羊水培养检出1例46，xx/47，xx，+21嵌合体核型,21三体占20%嵌合，B超诊断胎儿未见异常，建议行脐带血穿刺染色体检查,脐血染色体结果正常。提示羊水细胞原代培养过程中有嵌合体发生的可能，应该做进一步的检查，如行脐带血穿刺检查等以确诊。同时还应对孕妇及配偶进行充分的遗传咨询，使他们对嵌合体有较深入的认识，进而对胎儿的保留与否做出选择。除了查出染色体三体患者外，还查出其他染色体异常，本文中有2例染色体易位，1例染色体丢失，以及1例染色体倒位等均是因唐氏筛查临界风险行产前诊断发现的，因此唐氏筛查不仅仅局限于三体征，对其他染色体异常也能给予提示，由于异常核型涉及遗传物质的丢失会影响胎儿的正常生长发育，所以对于唐氏筛查临界风险的孕妇的遗传咨询中应告知胎儿的染色体异常可能。

无论筛查或诊断结果如何,跟踪随访都是不可忽视的一个环节。跟踪随访特别是对假阴性的调查，具有重要的提示作用。我们对唐氏筛查低风险和进行了羊水产前诊断的孕妇不断随访，在9713例唐氏综合征低风险孕妇中有1例生下唐氏儿。虽然发生率并不高，但筛查前应告知孕妇产前筛查并不能发现各种发育异常的胎儿，有漏筛造成假阴性的可能，因此需要保持与患者良好的信息沟通。

本研究通过回顾性分析685例临界风险的孕妇，其中257例进一步行产前诊断羊水穿刺，发现10例羊水细胞染色体核型异常，占阳性确诊3.9%。这表明了我们有义务让每一位临界风险孕妇提高警惕，尊重患者的知情和选择权，详细告知孕中期产前筛查结合羊膜腔穿刺产前诊断以及三维彩超对预防先天性缺陷儿的出生有重要临床价值。同时对唐氏筛查软件系统不断修正筛查临界值,改进技术，如引入胎儿颈项透明层厚度(NT)，胎儿鼻骨，结合早期唐氏筛查检出率在假阳性率5%时可达90%[10]，综上，孕中期产前筛查、诊断是预测异常胎儿和不良妊娠结局的有效指标，可以作为降低异常染色体胎儿出生前产前检查的常规项目[11],从而最大限度地检出异常的胎儿。

表2 临界风险异常检出率与低风险异常检出率的比较

[1]王雅荪,罗军,王慧,等.孕中期11297例母血筛查胎儿唐氏综合征临床分析[J].中国优生与遗传杂志2007,15(1)∶32-33．

[2]王峻峰,孟西娜,耿金花.6093例孕中期唐氏综合征的血清筛查和产前诊断分析[J].中国优生与遗传杂志,2007,15(12)∶37-74．

[3]施学琴.孕早中期唐氏综合征720例产前诊断数据分析[J].现代预防医学，2012,39(1)∶45-49.

[4]李晓杰,杨光，肖平,等.25例9号染色体臂间倒位的临床分析[J].中国优生与遗传杂志,2005,13(2)∶48.

[5]潘倩莹,孙筱放,孔舒,等.9号染色体臂间倒位与流产、不孕不育关系的探讨[J].中华医学遗传学杂志,2006,23(1).

[6]丁汉琳,田时明,吴树宁,等.舒芬太尼与芬太尼在分娩镇痛中的效果比较[J]，西部医学,2012,24(5)∶903-905．

[7]陈伟业,席四平,冯嘉宝.心理支持疗法联合患者自控硬膜外镇痛对分娩镇痛的影响[J].南京医科大学学报∶(自然科学版),2010,30 (12)∶l74l-1744．

[8]章静,陈军,浦震,等.唐氏综合征血清学产前筛查的研究进展[J].实验与检验医学,2012,30(6)∶576-579.

[9]郭跃贞,周岩.环境污染对人体染色体不稳定性的影响[J].临床医药实践杂志,2003,12(12)∶912-913.

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[11]陈涛.唐氏综合征的产前筛查[J].检验医学与临床,2011,8(1)∶56-57．

Analysis and clinical significance of prenatal diagnosis results in pregnant women with critical value in Down’s syndrome screening

YOU Xueyun,LIU Yanqiu,WU Min.Prenatal Diagnosis Center,Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province,Nanchang 330006,China.

Objective To explore the effects of interventional prenatal diagnosis for fetal anomaly detection and birth defects reducing in pregnant women with critical value in Down’s syndrome screening.Methods The levels of serum biochemical markers AFP,free estriol(uE3)and human chorionic gonadotropin(beta HCG)were detected by time-resolved fluorescence immunoassay analyzer in pregnant women(15～20+6weeks).Maternal age,gestational age,weight,pregnancy history,the presence of diabetes,smoking and other factors were combined to calculate the risk using the LifeCycle risk assessment software.Chromosome examination was performed after amniotic fluid puncture in pregnant women with critical value.Results A total of 685 cases of 11062 pregnant women were screened as critical risk,257 of whom were performed karyotype analysis and at last 10 cases were confirmed as chromosomal abnormalities.Conclusion The interventional prenatal diagnosis for the pregnant women with critical risk is benefit to diagnose Down＇s syndrome and reduce the rate of missed diagnosis.

Down’s syndrome screening;Critical risk;Prenatal diagnosis

∶R596.1

A

∶1674-1129(2014)06-0694-03DOI∶10.3969/j.issn.1674-1129.2014.06.016

2014-10-22；

2014-11-07)

游雪云，女，1978年11月出生，硕士学位，主管技师，主要从事产前筛查、基因分析与诊断研究。