腹腔镜与开腹直肠癌根治手术疗效比较

黄安振 曾庆智

(广西浦北县人民医院普外科，浦北县 535300)

直肠癌是临床最常见的消化道恶性肿瘤之一，手术仍是其唯一的根治性治疗方法。自1992年Kockerling首次完成腹腔镜下直肠癌根治术以来，腹腔镜技术在外科结直肠癌治疗领域得到越来越多外科医师的青睐，目前已成为结直肠癌根治术最成熟的术式之一[1]。本文对2009年1月至 2013年3月我院行腹腔镜下直肠癌根治手术治疗的38例资料进行回顾性分析，并与同期行开腹直肠癌根治手术的35例资料进行比较分析，旨在探讨腹腔镜下直肠癌根治手术的可行性、有效性及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 观察对象为我院收治并住院手术治疗的直肠癌73例患者，均经术前电子结肠镜活检病理证实，均排除有远处转移、合并急性肠梗阻或肿瘤穿孔及伴有严重心肺功能疾病等情况者。其中35例患者行腹腔镜辅助直肠癌根治手术(腹腔镜组)，男性20例，女性15例；年龄37～75岁，平均(58.6±10.3)岁；肿瘤下缘距离肛管齿状线<6 cm者11例，≥6 cm者24例，平均(4.9±1.2)cm；病理分型为低分化腺癌9例，中分化腺癌15例，高分化腺癌11例；TNM分期为Ⅰ期6例，Ⅱ期19例，Ⅲ期10例。另38例为同期行开腹直肠癌根治术患者(开腹手术组)，男性22例，女性16例；年龄39～73岁，平均(58.1±9.7)岁；肿瘤下缘距离肛管齿状线<6 cm者13例，≥6 cm者25例，平均(4.8±1.4)cm；病理分型为低分化腺癌10例，中分化腺癌16例，高分化腺癌12例；TNM分期为Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期12例。两组患者年龄、性别、肿瘤位置、病理分型、TNM 分期等一般情况比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 腹腔镜组行气管插管全麻。患者取头低足高改良截石位，术中严格遵守全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则。先在脐上缘做一10 mm穿刺孔，气腹针建立人工CO2气腹，压力为12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入腹腔镜，于右脐旁锁骨中线、左麦氏点及右下腹髂前上棘与锁骨中线交界处分别穿刺5、 5、10 mm作为辅助操作孔及主操作孔。腔镜下全面探查后，在肠系膜根部解剖、离断系膜下动静脉，清扫周围淋巴结。直视下用超声刀沿盆腔筋膜脏层与壁层之间疏松结缔组织间隙进行锐性分离，游离直肠至肛提肌平面，注意保护输尿管、精索或卵巢血管、盆腔自主神经。选择并划定预切缘后，灭菌蒸馏水经肛门冲洗直肠腔道，用腔内线型切割吻合器切断肠管，扩大左麦氏点穿刺孔并放置保护套，于距离肿瘤上缘8～10 cm处离断肠管，经保护套内将切除肠管及肿瘤标本取出。近端肠管置入吻合器骶钉座，荷包缝合、收紧，回纳肠段入腹腔内并缝合切口，重新建立气腹，腹腔镜下完成结直肠端端吻合。对于肿瘤下缘距离肛管齿状线<6 cm者行Miles手术[2]。开腹手术组由同一组医师按照传统开腹手术步骤进行。

1.3 观察指标 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、尿管拔除时间、下床活动时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目、手术费用以及并发症发生情况等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计分析软件，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组无中转开腹病例，围术期无1例死亡。与开腹手术组相比，腹腔镜组手术时间较长、手术费用较高(P<0.05)，但切口长度、术中出血量、术后排气时间、尿管拔除时间、下床活动时间、术后住院时间均明显较短(P<0.05)，两组淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者各项观察指标比较情况 (x±s)

2.2 术后并发症 腹腔镜组术后发生切口感染和盆腹腔感染各1例，切口脂肪液化1例，肠梗阻1例，并发症发生率为11.4%(4/35)；开腹手术组发生切口感染2例，盆腹腔感染1例，切口脂肪液化2例，肠梗阻2例，并发症发生率为18.4%(7/38)；腹腔镜组较低，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 随访情况 腹腔镜组35例患者中，31例获得随访，随访率为88.6%，随访时间为8～36个月，随访期间局部复发1例，再次接受根治手术后存活；发生远处转移2例，分别于术后24个月和32个月死亡。开腹手术组37例患者中失访6例，随访率为83.8%，随访期间发生局部复发3例，死亡1例，远处转移2例均死亡。

3 讨 论

手术切除是直肠癌唯一的根治性方法，其目的是快速消除病灶、缓解病人痛苦、改善患者生活质量。随着近年来腔镜器械的改进、技术水平的提高及经验的不断积累，大量的研究结论基本一致，即腹腔镜直肠癌手术可取得与开腹手术相同的根治效果，其肿瘤根治性也为大多数学者所认可[3，4]。但在最新的美国国立综合癌症网(NCCN)的临床实践指南中，仍将腹腔镜直肠癌手术作为临床研究来推荐，而不提倡作为常规术式在临床实际中开展[5]，对于直肠癌患者是否可行腹腔镜手术仍存在一些争议。本研究旨在比较直肠癌患者行腹腔镜手术与传统开腹手术治疗的临床疗效，总结腹腔镜直肠癌根治术的可行性、有效性及安全性。

本研究中腹腔镜组与开腹手术组患者比较，腹腔镜组术中出血量、术后排气时间、下床活动时间、术后住院时间均明显较短(P<0.05)，其原因是腹腔镜手术是在腔镜直视下进行，镜头放大作用可增大术野范围、提高解剖部位清晰度，而超声刀能进行更精细的操作，术中的精确分离减少了创面出血，而腹腔镜手术对肠道牵拉较少、较轻，因此术后肛门排气时间较短、肠功能恢复较快，加上腹腔镜手术切口长度仅为(5.9±1.6)cm，明显短于开腹手术组的(17.4±3.3)cm，使得腹腔镜组患者下床活动时间、术后住院时间均明显缩短(P<0.05)。腹腔镜组尿管拔除时间明显短于开腹手术组，提示腹腔镜手术对患者泌尿功能的影响较小，术后泌尿功能障碍发生率较低。

本研究中，腹腔镜组手术时间明显长于开腹手术组[(195.6±52.1)vs (153.7±41.8)min，P<0.05]，与一些临床报道[6，7]不一致。这可能是由于手术开展初期本小组医生的经验较少，为了确保手术的安全性，操作过程较慢而使得手术时间相应延长，但随着手术量的增多、经验的积累，在后期的腹腔镜手术时间相应缩短。本研究将腹腔镜手术开展初期、医生未度过学习曲线的病例资料纳入，故使得手术时间较开腹手术组明显较长。腹腔镜组所收获的淋巴结清扫数目与开腹手术组比较无明显差异，这与我们术中严格遵循TME原则、强调病灶的整体切除及周围淋巴结的彻底清扫有关；而手术并发症与开腹手术组相比差异也无显著性，与资料报道[8]一致。表明腹腔镜手术治疗直肠癌具有良好的根治性与安全性。此外，本研究对于患者较为关注的医疗费用也进行了比较，结果显示腹腔镜组相关费用确实高于开腹手术组，可能是由于该手术所用的操作器械(如内镜切割闭合器、管状吻合器等)多且较为昂贵而造成相关费用有所升高。

综上所述，在严格遵循TME原则的前提下，腹腔镜直肠癌手术可获得与开腹手术相同的根治效果，具有手术切口小、出血量少、胃肠和泌尿功能恢复快、住院时间短等优点，虽然手术时间较长、费用较贵，但相信随着手术例数的增加、操作经验的积累、技术的逐渐娴熟，手术时间、住院时间、手术成本将进一步缩短或降低。因此，腹腔镜手术不失为开腹手术治疗直肠癌的有力补充和替代，具有良好的发展前景。

[1] 陈本鑫,黄 诚,余有声,等.腹腔镜辅助与开腹直肠癌根治术近期手术疗效对比与分析[J].安徽医药,2013,17(9):1553-1555.

[2] 杨金云,谢锡驹,张晓雨,等.腹腔镜直肠癌根治术48例临床分析[J].江苏医药,2013,39(13):1579-1580.

[3] Denoya P,Wang H,Sands D.Short-term outcomes of laparoscopic total mesorectal excision following neoadjuvant chemoradiotherapy[J].Surg Endosc,2010,24(4):933-938.

[4] 施德兵,李心翔,蔡三军,等.腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的近期 疗效比较[J].中国临床医学,2012,19(1):40-42.

[5] Row D,Weiser MR.An update on laparoscopic resection for rectal cancer[J].Cancer Control,2010,17(1):16-24.

[6] 陈 强,邢春根,吴永友,等.腹腔镜和传统直肠癌根治术近期疗效对照研究[J].南通大学学报(医学版),2011,31(2):137-141.

[7] 戈应刚,王子卫.腹腔镜手术与开腹手术治疗直肠癌的对比研究[J].重庆医学,2011,40(27):2737-2738.

[8] Bertelsen CA,Bols B,Ingeholm P,et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision[J].Colorectal Dis,2011,13(10):1123-1129.