超声消融治疗多发性子宫肌瘤的影响因素研究▲

张 璇 彭 松 陈锦云* 张瑞涛

(1 重庆医科大学生物医学工程学院，省部共建超声医学工程国家重点实验室培育基地，超声医学工程重庆市重点实验室，重庆市 400016；2 重庆海扶医疗科技股份限公司，重庆市 400016)

子宫肌瘤是育龄期女性最常见疾病，约占妇科良性肿瘤的52%[1]。肌瘤一般多发，以肌壁间最常见，其临床表现与肌瘤类型、肌瘤数目、肌瘤大小等相关，常见症状为经量增多、经期延长、尿频尿急、贫血等，但多数患者无症状，常常经体检发现。目前治疗子宫肌瘤的方法主要包括药物治疗(促性腺激素释放激素类似物如GnRH-a、米非司酮等)、手术治疗(肌瘤剔除术、子宫切除术)、其他治疗[子宫动脉栓塞术(UAE)、超声消融治疗]。近年来超声消融治疗作为一种非侵入性、保守性治疗子宫肌瘤的方法已取得满意的临床疗效。通过将高强度的超声聚焦于靶肌瘤内，使聚焦区内组织温度瞬间达60℃～100℃，至肿瘤组织瞬间发生凝固性坏死，然后坏死肌瘤组织被机体溶解吸收或纤维化[2，3]。本研究通过观察超声消融对多发性子宫肌瘤的治疗情况及安全性，分析影响子宫肌瘤消融的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 病例筛选 纳入标准：①经临床和影像学(超声和核磁共振检查)确诊；②已生育，无生育要求，绝经前妇女；③多发肌瘤，2个≤肌瘤数目≤10个，各患者最大肌瘤的最大径≥30 mm，其余肌瘤最大径≥10 mm；④自愿接受超声消融治疗并签署同意书。排除标准：①合并子宫腺肌症；②子宫肌瘤病；③不适合镇静镇痛者；④有幽闭恐惧症或对造影剂过敏不能行盆腔增强MRI者；⑤合并宫颈、卵巢等生殖器官的非良性病变；⑥声通道上有异物者；⑦宫内节育器(IUD)未取出患者。

1.1.2 研究对象 选取重庆市涪陵中心医院妇科海扶治疗中心2013年4月至2013年12月收住院的多发性子宫肌瘤接受超声消融治疗的32例患者，年龄33～51岁，平均年龄(44.06±3.69)岁。有IUD者治疗前取出，并在月经干净后进行治疗。32例患者中13例患者无症状，经量增多、经期延长患者15例，尿频、尿急者4例，贫血者8例，腰骶部胀痛1例，痛经1例，月经周期缩短2例。所有患者术前均行MRI确诊为多发性子宫肌瘤(肌瘤数目2～10个，肌瘤最大径10～108 mm)，共有肌瘤123个。

1.2 仪器与方法

1.2.1 治疗仪器 采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC 200型聚焦超声肿瘤治疗系统对监控超声显示肌瘤进行一次性超声消融治疗。

1.2.2 盆腔MRI扫描 所有患者于HIFU治疗前、后接受盆腔MRI平扫+增强扫描，包括T1WI矢状位+T2矢状位、横断位平扫，T1WI矢状位+T1WI横断位增强，均抑脂。扫描时患者取仰卧位。采用Siemens Symphony 1.5TMR成像系统。增强扫描采用钆双胺注射液(欧乃影)0.5 mmol/L，15～20 mL。

1.3 消融前MRI (1)在T2WI抑脂序列上测量肌瘤三维径线：矢状位平行于内膜方向测最大长径，垂直于长径测最大前后径，横断位平行于内膜方向测最大左右径。(2)根据肌瘤在MRI上的特征进行分类：①选取肌瘤长径、前后径、左右径的最大值作为肌瘤的最大径进行分组；②根据肌瘤类型分为肌壁间、浆膜下、黏膜下；根据肌瘤位置分为前壁、后壁、侧壁、宫底。

1.4 治疗方法 治疗前常规清洁灌肠，腹部皮肤脱脂脱气，球囊导尿管导尿，温生理盐水充盈膀胱便于显示病灶。患者俯卧于治疗床上，静脉给予枸橼酸芬太尼及咪达唑仑镇静镇痛下超声消融治疗，维持镇静深度3～4级[4]。结合术前MRI在超声引导下确定病灶大小、个数及位置并进行超声消融治疗，同时观察患者术中不良反应，并对未能消融的肌瘤记录其原因。

1.5 统计学方法 应用SPSS 18.0统计分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本概况 32例多发性子宫肌瘤患者共123个肌瘤纳入本研究。肌瘤最大径10～108 mm。其基本概况见表1。

表1 32例患者子宫肌瘤(123个)临床基本概况

2.2 术中反应发生情况 超声消融治疗中没有出现危及生命安全的严重不良事件。32例患者术中发生治疗区胀痛29例，骶尾部胀痛17例，皮肤烫18例，放射痛6例，腹股沟痛2例，肛门胀1例。术后观察2 h，多数患者感下腹部轻微不适，无需治疗，余无其他不良反应。

2.3 肌瘤消融情况分析 消融前MRI检查显示，32例患者最大径≥10 mm的肌瘤共123个，术后增强MRI显示其中91个肌瘤完全或大部分无强化。比较发现不同类型(肌壁间、浆膜下、黏膜下)、位置(前壁、后壁、侧壁、宫底)的肌瘤之间能否消融无统计学意义(P>0.05)，肌瘤大小与肌瘤能否消融有统计学意义(P<0.05)，其中最大径≥50 mm的肌瘤均能部分或完全消融。详见表2。

表2 影响肌瘤能否消融的相关因素分析

2.4 肌瘤未消融原因分析 32例患者超声消融治疗后，其中91个肌瘤发生凝固性坏死，盆腔MRI增强扫描显示肌瘤完全或大部分无强化。另外32个肌瘤未消融，其原因如表3。

表3 肌瘤未能消融相关原因分析 [n(%)]

3 讨 论

聚焦超声治疗是近年来兴起的一项新的治疗肿瘤的技术，目前已成功用于多种实体肿瘤的治疗。超声消融作为一种非侵入性、保守性治疗子宫肌瘤的方法已取得初步临床疗效。通过将高强度的超声聚焦于靶肌瘤内，使聚焦区内组织温度瞬间达60℃～100℃，至肿瘤组织瞬间发生凝固性坏死，然后坏死肌瘤组织被机体溶解吸收或纤维化[2，3]。

本研究中所有多发性子宫肌瘤患者均顺利完成超声消融治疗，均未发生严重术中反应，术后无需治疗，无不良后果。HIFU能消融直径≥10 mm的肌瘤，消融肌瘤个数最多为10个，还能同时消融肌壁间、浆膜下和黏膜下肌瘤。表明超声消融治疗多发性子宫肌瘤是安全的。通过研究表明，肌瘤能否消融与肌瘤大小相关。其主要原因为监控超声无法清晰显示病灶，另外还有肠道遮挡、无安全声通道、放射痛，以及焦点不能到达、不能耐受疼痛等原因。由于肌瘤直径小，治疗中焦点可放置位置有限，不能避开以上问题而得到治疗。

本研究32个肌瘤中因监控超声不能显示而未治疗的肌瘤有17个，其中10个肌瘤位于后壁，3个肌瘤位于前壁，3个肌瘤位于宫底，1个肌瘤位于侧壁；因肠道遮挡无安全声通道而未治疗的肌瘤有6个，其中浆膜下肌瘤5个，肌壁间肌瘤1个；因放射痛而未治疗的肌瘤有4个；因不能耐受治疗中的疼痛而未治疗的肌瘤有3个；耻骨联合遮挡及焦点不能到达而未治疗肌瘤各1个。在研究中发现，部分位于声通道上的部分监控超声未能显示最大径<1 cm的肌瘤，术后也发生了凝固性坏死，这种情况多发生于低信号的小肌瘤。若肌瘤相对较小(肌瘤最大径<30 mm)，肌瘤能否得到治疗可能还与肌瘤的位置、类型、MR信号等因素相关，这还需要作进一步的分析研究。

综上所述，超声消融能够安全、有效地治疗多发性子宫肌瘤，肌瘤直径≥50 mm的肌瘤均能得到部分或完全消融；30 mm<肌瘤直径≤50 mm的肌瘤有很小一部分未能治疗。随着监控超声的发展及MRI引导的高强度聚焦超声的应用，监控超声不能显示而导致的肌瘤无法治疗这一问题会得到一定解决。超声消融医生的技术水平也将在一定程度上影响治疗的安全性及有效性。

[1] Wang J,Zhang GY,Shi HB,et al.Dextran uterine artery embolization to treat fibroids[J].Chin Med J,2002,115(8):1132-1136.

[2] 周晓东,任小龙,何光彬,等.高强度聚焦超声对子宫平滑肌瘤微血管的破坏作用[J].中华超声影像学杂志,2007,16(5):424-427.

[3] Stewart EA,Rabinovici J,Tempany CM,et al.Clinical outcomes of focused ultrasound surgery for the treatment of uterine fibroids[J].Fertil Steril,2006,85(1):22-29.

[4] 杨武威,李 静,盖绿华,等.镇静止痛条件下聚焦超声治疗实体肿瘤的初步临床研究[J].解放军医学杂志,2008,33(6):767-768,778.