微创腋下垂直小切口在肺叶切除术中的临床应用▲

梁书增 程 辉 周谦让 张雪梅 张琮琮 丁 峰 张全进

(安徽省淮北市人民医院胸外科，淮北市 235000)

胸部切口创伤是影响患者术后恢复的重要因素，传统后外侧剖胸切口是肺外科最常用的进胸方式，但创伤大，需要切断许多胸壁肌肉，术后疼痛明显，对肺功能影响大。为减少胸部创伤，许多学者对改良剖胸切口进行了积极有益的探索，1988年Bethencourt首先提出保留胸肌开胸切口(muscle-sparing)的微创概念，随着临床应用的日益增多，不断获得发展和优化。伴随着麻醉学的飞速发展、手术器械的改进和辅助照明设备的运用，以及手术技术的进步，越来越多的胸外科医生选择微创保留胸肌腋下小切口实施开胸手术[1～5]。腋下垂直小切口是保留胸肌腋下切口的一种典型方式，我们设计腋下垂直小切口肺叶切除术40例，与同期应用传统后外侧切口开胸术33例进行对比研究，以进一步明确腋下垂直小切口的微创性及可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组73例为2011年3月至2013年11月在我院行肺叶切除术患者，排除肺活检、肺楔形切除术和超过肺叶切除范围的病例。根据手术切口的不同，将腋下垂直小切口设为研究组40例，传统后外侧切口组为对照组共33例。研究组男24例，女16例，年龄8～81岁，中位年龄62.32岁；肺癌29例，支气管扩张4例，肺囊肿1例，肺畸胎瘤1例，肺炎肉芽肿2例，肺脓肿1例，肺隔离症1例，肺硬化性血管瘤1例。对照组男27例，女6例，年龄31～67岁，中位年龄55.74岁；肺癌25例，肺结核空洞2例，支气管扩张伴大咯血2例，肺结核球2例，巨大肺囊肿1例，炎性假瘤1例。

1.2 临床表现和相关检查 术前患者一般情况较好，最多见的症状是咳嗽，其次胸闷不适、咳痰带血、咯血、胸痛、发热等，大约1/3患者无任何症状，经体检X线检查发现。2例支气管扩张伴大咯血的患者均是中年男性，咯血时间短，尚未发生失血性休克。所有患者术前均行胸片、CT、纤维支气管镜检查、肺功能检查(MVV≥70%预计值，FEV1≥1.6 L)、心电图、肝肾功能和心脏功能等常规检查，手术指征明确，确定能够耐受全麻和肺叶切除术。术前诊断肺癌或高度怀疑肺癌的患者，进一步行头颅和肝肾CT、骨骼ECT检查，部分肺癌患者行PET-CT检查，排除了转移病灶。全组无胸腔手术史。

1.3 手术方式 微创腋下垂直小切口患者取90°侧卧位，同侧上肢悬吊固定于手术床头架上，垫腰桥，尽可能将术侧肺门区托起。以腋中线与所取肋间(第5或6)的交点为中点分别向上和向下各延长5 cm做皮肤切口约8～12 cm，切开皮下及筋膜组织。将背阔肌前缘与胸壁作部分分离，顺前锯肌肌纤维方向分离后显露骨性胸壁，注意保护胸背神经、血管和前锯肌表面的胸长神经、血管，避免损伤。切开肋间肌，经第5或6肋间进胸，十字交叉放入两个中、小型撑开器，分别撑开肋骨和胸壁软组织，使切口呈菱形。术前无病理诊断的病例术中先行肿块切除行快速冰冻病理检查，证实为肺癌后再常规行病变肺叶切除术及淋巴结清扫术。术中使用直线切割缝合器处理不全肺裂、支气管和肺动静脉，细小肺动静脉分支则予丝线结扎或者百克剪处理。其中2例支气管袖状切除，支气管吻合使用3-0无损伤缝线间断加半周连续缝合。关胸缝合时紧贴肋骨下缘斜向内上方进针，在肋骨下缘与肋间神经血管之间的间隙内穿过，然后自切口上方的肋骨上缘出针，一般缝合4～5针。骨性胸壁对合后，将背阔肌和前锯肌解剖复位，间断缝合聚拢前锯肌肌纤维，彻底止血后，背阔肌前缘与筋膜用细丝线缝合固定数针，皮肤缝合钉订合皮肤切口。传统后外侧切口按常规方式开胸手术。

1.4 术后处理 术后均常规给予心电监护生命体征变化，吸氧，可比特雾化吸入，胸腔闭式引流，术后48 h低负压持续吸引胸引管，术后8 h开始恢复进食。全组术后持续使用静脉镇痛泵48 h，围术期使用抗生素预防感染，肺结核患者予抗结核治疗，肺脓肿和支气管扩张患者术后加强抗感染治疗。研究组术后共有3例患者输血，对照组术后5例输血治疗。加强呼吸道排痰护理。肺癌术后病理分期Ⅰb～Ⅲ期患者术后常规予含铂双药方案辅助化疗。术后随访每3个月1次全面复查，非肺癌患者半年后延长至每年复查1次。

1.5 观察指标 临床观察记录全组病人的以下指标：手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、胸引管留置时间、术后切口疼痛程度、镇痛药用量、术后离床时间、术后1周肺功能主要指标(MVV、FEV1)的变化、术后住院时间。术后切口疼痛程度采用视觉模拟评分法：0为无痛，10为无法忍受的疼痛。术后呼吸道并发症包括肺感染、肺不张、低氧血症、心律失常、呼吸功能衰竭。

1.6 统计学方法 应用SPSS 数据统计软件进行统计分析，计量资料结果用均数±标准差表示，两样本均数的比较采用t检验，计数资料用率表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中及术后观察指标 全组患者均完成肺叶切除术。表1显示研究组在手术切口长度、术后离床时间、切口疼痛程度、止痛药使用剂量、术后住院时间方面，优于对照组(P<0.05)；而在手术时间、术中出血量、术后胸腔引流量、术后胸引管留置时间等方面，两组差异均无统计学意义(P>0.05)。其中肺癌手术附加肺门纵隔淋巴结清扫术，整个手术时间虽然较对照组略长，但差异无统计学意义。本组有1例术中大出血，但是平均出血量与对照组差异无统计学意义。术后切口疼痛程度及持续时间较同期传统后外侧切口患者明显减轻和缩短(P<0.05)。本组病例开胸时间与对照组接近，关胸时间则明显短于对照组，均在14 min内完成。

2.2 术后肺功能变化比较 研究组患者术后1周肺功能指标MVV与FEV1较对照组好(P<0.05)。见表2。患者术后住院天数的比较差异有统计学意义(P<0.05)，研究组患者术后恢复更快， 住院天数缩短，患者满意度明显较高。

表1 两组患者手术各项临床指标比较 (x±s)

表2 两组患者手术前后主要肺功能指标变化比较

2.3 术后并发症 研究组早期发生1例切口皮瓣下血肿，3例心律失常，4例术后发生肺炎和盘状肺不张，5例胸膜腔少量积液；对照组有7例术后肺炎、肺不张发生，10例心律失常，1例发生迟发性支气管胸膜瘘。两组均无呼吸衰竭、手术死亡等严重并发症发生。术后随访1～31个月，研究组肺癌患者死亡3例、转移9例、复发3例；对照组肺癌患者死亡5例、转移7例，复发4例；非肺癌患者1例死于高血压脑出血，1例死于交通意外，其余均生存良好。

3 讨 论

目前肺叶切除术是胸外科最常见的手术方式，一般通过传统后外侧切口实施手术，至少要横断胸壁两块主要肌肉 (背阔肌和前锯肌)，长约20～30 cm，常需切除或切断一根肋骨，又称为标准剖胸切口。此类切口创伤大，术后肺功能减退、肺部并发症、切口疼痛、冻结肩等并发症发生率高，患者术后住院和恢复时间长，影响患者术后的生活质量和机能状态。

随着时代的进步，患者对手术效果和术后美观的要求越来越高，自上世纪九十年代微创外科的概念问世后，保留胸肌切口在胸外科逐渐受到重视，腋下小切口是最常用的切口模式，相对于传统后外侧开胸切口，急性期炎症反应的血清IL-1β、IL-6、IL-8、TNF、CRP均明显较低，说明其他对机体造成的创伤较小[4，5]。目前，高科技影像技术的进步日新月异，术前病变范围已能够得到充分的评估，同时麻醉管理技术(如双腔通气导管的使用)和外科手术器械的改进和创新(如长柄手术器械、直线切割缝合器、超声刀、百克剪、安速刀等)， 术者对手术操作空间的要求降低，许多患者不需要大切口的手术方式。北美学者Kaiser常规采用保留胸肌腋下垂直小切口进行开胸手术，甚至包括支气管袖式切除、肺移植、二次开胸等复杂手术[6]。其具有比传统标准后外侧开胸切口损伤小、术后疼痛轻、肩关节功能恢复快、术后肺功能损失小、并发症减少、美容效果好的优点[1～2]。此外，其还能够消除传统大切口带来的不良心理暗示[7]，使患者心理负担明显减轻，有利于社会恢复，这符合现代社会-心理-生物医学模式。

腋下垂直小切口是最常用的微创保留胸肌切口，手术适应范围广[1]，位置隐蔽，美容效果较好。设计切口时应以切口距离病变最近为原则，这样才能方便肺血管的游离，易于手术操作，使手术更安全。本组对上肺叶切除手术经第5肋间入胸，中、下肺叶采用第6肋间进胸。切口大小应合理，必须保证足够的探查和操作空间。本组病例采用的腋下垂直小切口长度为8～12 cm，与传统后外侧切口相比长度减少一半以上，但切口面积仍能保证手术者单手进胸全面探查。由于切口小，术野深，对术者的技术素养要求较高，要求术者对胸腔内解剖非常熟悉、具备娴熟的手术技巧和丰富的开胸手术经验，能够熟练使用长柄手术器械进行分离、缝合、结扎等手术操作，具备应对处理术中突发意外的能力。这是保证手术成功的关键。手术操作要求动作轻柔，减少副损伤，避免误伤。施行肺叶切除时，常常由于肿瘤侵犯或者肿大淋巴结包裹肺血管，分离时容易发生肺血管破裂大出血。本组1例右上肺癌手术，分离肺动脉尖前支时因为肿大淋巴结的粘连，发生肺动脉分叉处撕裂，迅速用手指压迫止血，吸尽积血，用无损伤血管钳轻轻夹闭破口，使用5-0滑线缝合，成功止血，但出血量仍达1 500 mL。在后续肺叶切除时，我们采取“血管预阻断”的模式，先于心包外游离肺动脉主干后套置阻断带，肺动脉意外破裂时，立即收紧阻断带控制出血，然后根据肺动脉破口大小从容修补缝合。本组后来有2例肺动脉破裂采用此法成功处理，避免了大出血。因此，根据我们的实践体会，建议肺叶切除时常规采取“血管预阻断”的方式，能够大大降低肺动脉大出血的风险。对主要的肺动静脉分支采用直线切割缝合器处理，具有安全、快捷、缝合质量满意等诸多优点。对深部小血管的止血我们采用电凝或百克剪，或者止血钛夹，减少打结并缩短手术时间。腋下垂直小切口虽然切口短，但是手术治疗原则不能因此改变，对肺癌患者必须按照肺癌诊疗指引进行规范的系统性淋巴结清扫术。因切口暴露有限，清扫淋巴结难度明显增加，主动剪断肋软骨或后肋可以增加术野暴露，并减少肋间牵开时对胸肋关节或脊肋关节的损伤。本组肺癌手术均施行了规范的淋巴结清扫，2例支气管肺癌进行了支气管袖状成形术，未延长切口，未切断肋骨，手术时间略延长。腋下垂直小切口保留了胸壁肌肉的完整性，需要时便于制作旋转带蒂肌瓣[8]，用来包裹支气管吻合口或者支气管残端，利于减少支气管胸膜瘘的风险 。

与传统后外侧切口相比，腋下垂直小切口虽然不需要切断肌肉，但必须分离胸壁肌皮瓣，可能增加手术时间。但Hazelrigg等[9]研究认为保留胸肌切口总的开关胸时间仍然较短，整体手术时间虽然略长，但差异无统计学意义[3]。经过微创手术技术的改进和经验积累，我们按开胸时间、关胸时间及肺切除手术时间分层比较，结果显示开关胸时间研究组短于对照组，肺切除手术时间略长于对照组，但均无统计学意义。说明腋下垂直小切口开关胸迅速，另外因切断肌肉很少，开关胸时出血很少。

麻醉管理技术是保证手术顺利完成的先决条件。我们常规采用双腔通气导管气管插管，术中健侧肺通气，患侧肺萎陷后可以显著扩大操作空间，很大地改善手术显露。配置冷光源头灯和胸腔镜光源有助于改善手术野[4]。本研究组无1例额外增加照明设备，手术均顺利完成。尤其需要强调的是，假如术中发现病情与术前评估差距较大，或者发生大出血等意外情况，必须果断扩大切口充分暴露手术野，不可一味追求小切口，否则极其危险。全组无术中损伤胸内器官和术后发生大出血的情况。

胸部切口疼痛的主要原因是肋间神经损伤、肋间神经皮支被横断、肋骨撑开和大块肌肉组织被损伤引起[3]。Benedetti等[10]报道保留胸壁肌肉的切口可减轻肋间神经的损伤，从而减轻切口术后的慢性疼痛。因为腋下垂直小切口不切断任何肌肉，保持了背阔肌的完整性，不切除或切断肋骨，术后切口疼痛程度大为减轻。本研究中，研究组患者术后切口疼痛轻，曲马多使用剂量小，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。由于术中不需牵拉肩胛骨，对肩带肌损伤小，术后肩关节活动障碍少[2]。疼痛的减轻和肢体活动能力的增强有利于患者术后有效咳嗽咳痰和早期功能锻炼，减少肺炎、肺不张等并发症的发生，加快恢复，并且提高以后的生活质量和机能状态。此外，研究组患者术后肺炎、肺不张的发生率明显低于对照组，但是未进一步作统计学分析。传统后外侧切口由于肌层重新缝合，对合不确切，外观上切口处会有轻微隆起， 对于体形消瘦的病人尤为明显，而腋下小切口避免了这一缺陷。使用常规方法缝合的皮肤切口愈合后遗留"蜈蚣"样瘢痕，我们使用皮钉订合的切口愈合后呈一线状，更加美观，而且切口位置隐蔽，在上肢自然下垂时不易被发现，女性患者穿泳装也能完全掩盖，患者满意度普遍较高，提高了患者选择手术治疗的依从性。

微创保留胸肌腋下小切口施行肺叶切除术与传统后外侧切口相比，是否能够减轻对肺功能的损害，仍然存在争议[11]。研究发现腋下微创小切口施行开胸术对患者肺功能影响更小[5]。李昕[12]报道采用腋下微创开胸切口与传统后外侧切口施行肺叶切除相比较，术后2周肺功能明显优于后者。由于基本不离断胸壁肌肉，对呼吸肌群损伤小，故对呼吸功能的限制比传统后外侧切口小[13]。本研究中，研究组患者肺叶切除术后对肺功能的影响亦较传统后外侧切口明显减轻，术后1周肺功能指标MVV、FEV1均明显优于对照组(P<0.05)。腋下垂直小切口术后疼痛较轻，肩部、上肢活动限制小，利于术后呼吸功能锻炼和早期活动，可能是术后早期肺功能优于传统后外侧切口的原因[12]。研究组术后离床时间明显早于对照组，住院时间明显缩短(P<0.05)，主要与腋下垂直小切口保留胸肌完整、对肺功能干扰小、术后疼痛轻和有助于呼吸功能恢复有关[14]。

腋下垂直小切口的不足之处主要是切口小，手术视野狭小，常常不能保证术者和助手同时直视，不利于手术配合操作。因此，采用腋下垂直小切口时应该掌握好适应证，对体型肥胖、肿瘤体积较大(≥6 cm)[7]、抢救性手术(如胸腔内大出血、严重胸部创伤)、胸腔内严重粘连、病变位于胸膜顶或者肋膈窦、肿瘤侵犯胸壁需要行胸壁重建者必须慎重选择。行肺癌手术最好是在熟练掌握常规切口手术的基础上开展，先选择从周围型肺癌开始，积累一定经验后再开展中央型肺癌较为安全[15]。

当前，电视胸腔镜肺叶切除术开展越来越多，但其禁忌证仍然较多，操作难度大，需要二维画面下技术训练，学习曲线长。而腋下垂直小切口一般不需要特殊设备和特别培训[14]，经济成本较低，在肺叶切除手术质量指标方面与电视胸腔镜手术无显著差别，适应证更广[16]。本组资料显示，合理选择腋下垂直小切口施行肺叶切除术不影响手术质量和效果，而且有肺功能损伤小等许多优势，尤其适用于年轻女性、肺功能低下和老年患者，适应当前胸部微创外科的发展，符合现代快速康复外科的理念，应当作为肺叶切除术的常规切口应用。

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