超声诊断宫角妊娠的临床价值

林丽华 韦舒静 谢 敏

(广西医科大学附属南宁市第一人民医院超声科，南宁市 530000)

宫角妊娠是指受精卵种植在子宫角处的一种特殊妊娠，属异位妊娠范畴，占异位妊娠的5%～10%[1]。因此，在孕早期及时准确的定位诊断显得尤为重要。现对我院术中所见及术后病理证实的21例宫角妊娠患者的超声检查特点和临床资料进行回顾性分析，旨在讨论超声检查对宫角妊娠的诊断价值，提高早期诊断检出率，为临床治疗提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年6月至2013年6月，我院术前超声诊断并经手术及病理证实的宫角妊娠患者21例，年龄19～40岁，平均29.1岁。20例有明确的停经史，停经时间38～134 d，血p-HCG均明显增高(>900 mIu/mL，大多数>1 500 mIu/mL)，尿p-HCG呈阳性或弱阳性；1例无明显停经史，其尿p-HCG阴性，而血p-HCG稍高(11.21 mIu/mL)。停经后不规则阴道流血6例，腹痛17例，晕厥5例，贫血8例，缺乏典型的临床表现，无明显停经史及阴道流血1例。

1.2 仪器与方法 采用Philips-HD9型和ALOKA prosound F75型彩色多普勒超声诊断仪，经腹部探头频率2.0～5.0 MHz，经阴道探头频率4.0～8.0 MHz。患者经腹部和阴道超声检查。首先经腹部常规超声检查子宫、附件及整个盆腔，再对盆腔整体观察，然后行经阴道彩色多普勒超声检查。检查时瞩患者排尿后取膀胱截石位，阴道探头外套避孕套，将探头缓缓置于阴道内，探头紧贴阴道穹窿，对子宫和双侧附件区进行多切面仔细扫查，了解子宫体腔内有无孕囊声像、内膜厚度，分辨两侧卵巢回声，并测量其大小。若有孕囊或包块声像，辨别其位置及与双侧卵巢、子宫内膜的关系，同时测量其大小；彩色多普勒(CDFI)血流显像观察孕囊或包块周边与内部血流信号情况以及盆腔、腹腔有无积液。

2 结 果

2.1 超声诊断结果 21例宫角妊娠患者中超声正确诊断18例，诊断符合率85.71%，较国内文献报道略高[2]，其中右宫角妊娠15例，左宫角妊娠3例。误诊为输卵管间质部妊娠1例，宫内妊娠1例，附件畸胎瘤1例。

2.2 超声分型 根据超声声像图特点将其分为典型孕囊型、不典型孕囊型和包块型三种类型：①典型孕囊型(图1)8例:纵切子宫体腔内未见孕囊声像，显示子宫左右不对称性增大，一侧宫角突出、膨大，内部可见孕囊结构，孕囊大小1.6～4.8 cm，孕囊内可见胚芽和心管搏动以及卵黄囊。彩色多普勒(CDFI)检测到胎心搏动血流信号。②不典型孕囊型(图2)4例：声像图与典型孕囊型部分相同，不同之处在于孕囊内未见明显胚芽和卵黄囊。彩色多普勒(CDFI)检测不到胎心搏动的血流信号，孕囊外周可见滋养层环绕血流信号，RI 0.35～0.54。③包块型(图3)9例：子宫大小正常或稍大，宫腔内未见孕囊，于一侧子宫角处见混合性或实性包块回声，包块大小在1.6～7.2 cm，回声不均匀，呈强回声或以低回声、无回声为主的杂乱回声，包块外形不规则，边界欠清。彩色多普勒(CDFI)部分包块内及周边可见较丰富的血流信号，RI 0.35～0.54，部分血流信号不明显。

图1 典型孕囊型宫角妊娠

图2 不典型孕囊型宫角妊娠

图3 包块型宫角妊娠

2.3 治疗 本组21例宫角妊娠，均行手术治疗。术中见孕侧宫角凸起呈紫蓝色或暗红色，16例无破口；行急症手术的5例均可见破口，破口处可见活动性出血，其中1例孕周已达14周的孕囊伴胎盘组织已游离于子宫直肠窝处，孕囊内见一长约14 cm的胎儿。术中标本经病理证实为宫角组织、绒毛、蜕膜等胚胎组织与血块混合。术后复查血p-HCG均明显下降。

3 讨 论

宫角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部，是危险性最大的异位妊娠之一[3]，临床上较少见。随妊娠进展，其孕囊既可向宫腔内扩展，属于宫腔内妊娠，也可在宫角处向外扩展，向宫角及其外侧扩展者，宫角膨胀外突，由于宫角部血液供应丰富，一旦发生破裂常导致大出血，后果严重[4]。早期考虑为宫角妊娠可能性大的病人应建议其通过超声的密切观察，动态随访其进展，若发展为宫内妊娠，可继续妊娠；若确诊为宫角妊娠，应及时终止妊娠，避免造成严重后果。

对于有停经史、尿或血p-HCG阳性的就诊者，在做超声检查时，若探及孕囊或包块，应注意其位置及其毗邻关系，若孕囊或包块偏离子宫体腔，且其已导致有孕囊或包块侧宫角膨大、突出时应高度警惕是否为宫角妊娠。同时，应注意与以下几种情况相鉴别。

3.1 与输卵管间质部妊娠相鉴别 子宫角部与输卵管间质部解剖位置相邻，术中以圆韧带为分界，圆韧带内侧近宫腔侧为宫角部，圆韧带外侧为间质部，而术前超声无法准确将二者解剖位置明确区分。两者的声像图鉴别如下[5]：①宫角妊娠在子宫内膜线消失或即将消失的同时探及妊娠物，并且妊娠物周围有完整的肌层；间质部妊娠在妊娠物周边仅内侧有肌层，不与宫腔内膜相延续，存在长短不等的距离约2～7 mm，此特征具有较大的鉴别诊断意义。②间质部妊娠包块较宫角妊娠包块的周边更易探及明显而丰富的血流信号。③宫角妊娠时宫角突出，膨大的部分邻近宫体；而输卵管间质部妊娠时双侧宫角基本对称，膨大的部分不邻近宫体。④采用双合诊初步判断包块的位置，将探头置于相应位置，左手在患侧的下腹部加压，轻轻推动包块，若是输卵管妊娠，多数包块可移动，与子宫发生位移[6]。但是，若输卵管妊娠破裂出血，与周围组织粘连，就不易观察包块的移动。本组病例中误诊为输卵管间质部妊娠1例。分析其原因是未仔细观察包块周围有无子宫肌壁回声和双侧宫角是否对称，以及包块与宫角的关系、包块与子宫内膜的距离而误诊。

3.2 与滋养细胞疾病相鉴别 滋养细胞疾病侵犯子宫肌层时，肌层内血管壁的平滑肌被浸润破坏，血管扩张形成血窦及病理性的动静脉瘘，二维超声表现为以无回声为主的囊实性包块，彩色多普勒(CDFI)显示其内血流信号异常丰富，呈五彩镶嵌的彩球样，并可探及特异的动静脉瘘血流频谱[7]。此外，若超声发现宫旁浸润及宫外转移的病灶或卵巢黄素化囊肿时，有助于滋养细胞疾病的诊断。当滋养细胞疾病的超声声像不典型时，仅从超声图像难以区别，需结合临床进行综合分析，尤其注意病史和血HCG。宫角妊娠包块型患者的血HCG值常低于正常的宫内妊娠，甚至接近正常，而滋养细胞疾病患者的血HCG值通常异常增高。

3.3 与附件良性包块相鉴别 附件良性包块患者多无停经史，血、尿HCG阴性，无明显不适症状，声像图表现为在附件区可及边界清、圆形或类圆形的、内部回声不均、以高回声为主的混合性团块，而子宫形态多正常，内膜无增厚。本组病例中误诊为附件畸胎瘤1例。 分析其原因患者无明显停经史，尿HCG阴性，包块呈混合性回声团且较大(大小约7 cm×6 cm×6 cm)，回声极不均匀，内未见孕囊，周边及其内未见明显血流信号，考虑因胚胎死亡时间较长所致，从而致声像图极不典型，极易误诊为附件畸胎瘤。

3.4 不全纵隔子宫并单侧妊娠 不全纵隔子宫横径增宽，横切面内膜呈“蝶样”改变，宫腔内有低回声分隔，故不难诊断。

3.5 其他 本组病例中，另有1 例误诊为宫内妊娠。分析其原因是该病例为急诊病人，仅行经腹超声检查，因其停经约14周，此时孕囊较大，患者膀胱不充盈的状态下，子宫难以显示清楚，故而将孕囊周边组织误认为是变薄的子宫肌壁，从而误诊为宫内妊娠。笔者认为经腹检查结合经阴道检查能更全面地了解子宫、双附件区的情况，可获得更丰富的信息，从而减低误诊的机率。

宫角妊娠如发生破裂出血，可危及生命，后果严重。因此，及时、准确地诊断宫角妊娠对临床治疗和判断预后该病影响重大。超声的普及，使得早期诊断宫角妊娠成为可能。通过判断孕囊或包块的位置，以及其与宫腔、输卵管的位置关系，注意与容易混淆的疾病进行鉴别诊断，从而得以准确地诊断宫角妊娠，这在宫角部妊娠的早期诊断中有重要的临床价值。

[1] 吴 坚.腹腔镜结合阴道B超早期诊治异位妊娠20例临床分析[J].中国临床医学,2005,12(5):880-881.

[2] 刘志红.宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断[J].中国医疗前沿,2012,5(7):50-51.

[3] Valsky DV,Hamani Y,Verstandig A,et al.The use of 3D rendering,VCI-C,3D power Doppler and B-flow in the evaluation of interstitial pregnancy with arteriovenous malformation treated by selective uterine artery embolization[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(3):352-355.

[4] 陆 红.宫角妊娠的三维超声诊断与误诊分析[J].广西医学,2012,15(5):562-563.

[5] 张慧萍,刘 燕,蒋业忠,等.宫角妊娠与输卵管间质部异位妊娠的超声诊断[J].中国超声医学杂志,2009,25(12):1154-1157.

[6] 罗红缨,颜淋林,李 景,等.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断与鉴别诊断[J].中国医学导报,2009,25(3):652-654.

[7] 谢红宁主编.妇产科超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2007:215-218.