淋巴结干扰对肺叶微创切除手术患者中转开胸的影响

卢 伟

(海南省海口市人民医院心胸一科 570208)

非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌、大细胞癌等，与小细胞癌相比其癌细胞生长分裂较慢，扩散转移相对较晚，约占肺癌总数的80%～85%[1]。目前，临床上对非小细胞肺癌的治疗根据其临床分期来进行，对Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期主要采用手术切除[2]。目前随着医学技术的发展，胸腔镜下微创切除得到广泛应用，但由于多种因素的影响，微创切除过程中需要延长切口转为开胸手术[3]。本研究即探讨淋巴结对肺叶微创切除手术患者中转开胸的影响，为临床研究提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2005年12月至2013年1月70例入住本院行非小细胞肺癌肺叶微创切除术治疗的患者作为研究对象，临床表现为咯血、胸部胀痛、低热等，诊断符合中华医学会非小细胞肺癌诊断标准，行胸部X线片或CT检查，并行病理学确诊。患者男37例，女33例，年龄38～77岁，平均(55.3±7.6)岁；病程1个月至2年，平均病程(5.3±1.5)个月；中央型肺癌24例，周围型肺癌46例；病灶位于左上肺26例，右上肺16例，左下肺11例，右下肺7例，右中肺6例，其他4例。排除标准：CT等检查有转移、心肺功能不全、肝功能异常、结缔组织病、凝血异常等。

1.2方法 记录相关信息，完善血细胞分析、肝功能、肾功能等血液检查，患者全身麻醉条件下健侧卧位，在腋中线7～8肋间建立穿刺点，注入CO2小于300 mL，并留置10 mm套管针，在胸腔镜下进行肺叶微创切除术治疗。根据病灶部位右侧清扫2、3、4、7、8、9、10组淋巴结，左侧清扫5、6、7、8、9、10组淋巴结。根据是否由于淋巴结干扰而中转开胸分为中转组与未中转组。70例胸腔镜下微创肺叶切除患者中有20例因淋巴结干扰而中转开胸，占28.6%；其中男11例，女9例，平均年龄(55.2±7.1)岁，平均病程(5.5±1.4)个月。其余50例患者全镜下完成手术，占71.4%；其中男26例，女24例，平均年龄(55.4±7.7)岁，平均病程(5.2±1.8)个月。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。记录患者手术时间、失血量、引流量、引流时间、住院时间等，并比较两组患者肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞等并发症的发生情况。随访1年观察患者的生存率。

2 结 果

2.1两组术中及术后情况比较 未中转组患者的手术失血量、手术时间、胸腔引流量、引流时间及住院时间均明显低于中转组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组术中及术后情况比较

2.2术后并发症发生情况比较 与中转组患者相比，未中转组患者出现肺部感染、肺不张、心律失常、肺栓塞等并发症的发生率比较低，但差异无统计学意义(P>0.05),见表2。所有发生并发症患者积极治疗后均好转。

表2 术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3两组患者生存率比较 未中转组患者6个月、1年生存率分别为92.0%、80.0%，中转组6个月、1年生存率分别为85.0%、55.0%，两组1年生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者生存率差异分析[n(%)]

3 讨 论

有研究发现[4]，非小细胞肺癌的发生率越来越高，其临床表现常常与肿瘤发生部位相关，临床上对诊断为非小细胞肺癌的患者积极采用外科手术治疗取得较好的疗效，越来越多的非小细胞肺癌患者选择手术治疗。吴卫兵等[5]研究发现，胸腔镜下肺叶切除的同时可以完成系统淋巴结清扫，其可靠性与安全性与开胸手术相当。但Boyd等[6]对500例行全胸腔镜肺叶切除治疗患者研究发现，有47例患者中转开胸，占9.4%，其中有31例中转开胸原因为淋巴结干扰，占65.9%。可见淋巴结是引起胸腔镜肺叶切除中转开胸的重要原因之一。

本研究发现，70例胸腔镜下肺叶微创切除患者中有20例因淋巴结干扰而中转开胸，占28.6%。对两组间术中及术后情况比较发现，未中转组患者的手术失血量、手术时间、胸腔引流量、引流时间及住院时间均明显低于中转组患者。可见中转开胸创伤大、出血量大、手术时间延长。李运等[7]比较中转开胸组与全镜下完成手术组发现，虽然两组患者术后均恢复良好，但中转开胸组手术时间明显延长[(272.7±67.2)minvs.(186.9±58.1)min，P<0.01]，术中出血明显增加[(564.2±507.7)mLvs.(158.0±121.0)mL，P<0.01]，术后带管天数明显延长[(8.9±5.0)dvs.(6.6±3.5)d，P<0.01]，术后住院天数明显延长[(12.5土7.7)dvs.(9.2±5.8)d，P<0.01]。分析认为淋巴结多伴有较大血管、气管周围，肿瘤转移或炎性反应可以引起淋巴结增大，甚至发生粘连使得局部解剖结构模糊[8-9]，进而增加胸腔镜下手术剥离血管、气管的难度，而勉强继续手术可能撕裂动脉引起大出血，或者引起肿瘤破裂等。因此需要中转开胸，明显增加了手术创伤及手术时间。

一般而言临床上将与较大血管、气管粘连的淋巴结称为“门钉淋巴结”，影像学显示其与血管、气管界限不清；同时在手术过程中发现该淋巴结质地极硬，紧密粘连血管或气管一侧壁，不能进行分离[10-11]。目前临床上对于“门钉淋巴结”形成的原因分析有，(1)肿瘤转移：主要为腺癌，由于其早期即可出现淋巴结转移，出现淋巴结粘连周围血管、气管[12]；(2) 既往肺结核病史：虽然临床上多数患者不能有效提供既往肺结核病史，但通过影像学及病理学检查可以发生淋巴结肉芽肿炎性反应，其发生率甚至高达56.0%(33/59)[13]；(3) 既往慢性支气管炎病史：长期的吸烟、环境的污染不仅是肺癌发生的危险因素，亦可以引起慢性支气管炎，长时间反复的炎性刺激使肺门淋巴结肿大，甚至发生粘连[14]。

本研究进一步分析术后并发症发现，与中转组患者相比，未中转组患者出现肺部感染、肺不张、心律失常、肺栓塞等并发症的发生率比较低，但差异无统计学意义(P>0.05)。李凤卫等[12]研究发现，中转开胸的主要手术相关并发症包括经支气管镜吸痰的肺不张、心律失常、严重肺部感染等，与全胸腔镜完成患者相比差异无统计学意义(P>0.05)。可见，随着医学技术的发展，即使中转开胸亦未增加并发症发生的风险。本研究随访1年比较两组患者生存率发现，未中转组患者6个月、1年生存率分别为92.0%、80.0%，中转组6个月、1年生存率分别为85.0%、55.0%，两组1年生存率比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因可能为胸腔镜下切除术其本身创伤较中转开胸手术小，进而对机体的免疫系统刺激小，可以保证患者术后有较好的机体功能及状态进行术后的康复[15]。

综上所述，本研究显示，在胸腔镜下肺叶微创切除术中淋巴结干扰是引起中转开胸的主要原因，其可以引起手术时间、住院时间的延长，且可增加术中出血风险并降低术后的生存率。

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