MRI诊断复杂性肛瘘的临床应用价值

王军大，李 映

(重庆市中医院放射科 400021)

肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口3部分组成，经久不愈或间隙性反复发作，是常见的直肠肛管疾病之一[1-3]。中医称肛瘘为“肛漏”，在中医院肛肠科患者中占15%左右。临床上根据瘘管与括约肌的关系将肛瘘分为括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型和括约肌外型；肛周脓肿根据其位置分为括约肌间脓肿、坐骨直肠窝脓肿和肛提肌上脓肿[4-5]。肛瘘的病理改变为反应性致密纤维组织包绕，近管腔处为炎性肉芽组织，后期腔内可上皮化。肛瘘的临床表现主要是瘘管中脓肿形成，疼痛剧烈，脓肿破溃形成外瘘口或者切开引流后症状缓解。肛瘘不能自愈，当外瘘口假性愈合时，脓肿再次形成，疼痛又加剧，循环往复，反复发作至直肠肛管周围脓肿，故必须手术治疗。手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，并彻底切除瘘管、脓肿，避免肛瘘的复发[6-7]。

文献报道术前MRI影像学检查可明确病变与肛门括约肌的关系，避免手术造成括约肌损伤；明确病变累及的范围、程度，与周围肌肉的关系，有利于手术，避免复发；明确术后是否存在可能会导致复发的继发感染病灶[7]。在MRI应用于肛瘘检查前，瘘管造影是常用及确诊肛瘘的一项技术，但由于造影时容易引起再次感染和电离辐射不良反应，诊断图像无法显示瘘管与周围肌肉的关系；而MRI既能显示瘘管，又能显示瘘管与盆底会阴部肌肉的关系，且无并发症及电离辐射，故现在已成为临床诊断肛瘘的重要手段，MRI具有三维多平面重组影像及对软组织分辨率高的特点[8-9]，可清晰显示肛瘘与内外括约肌和肛提肌的解剖关系，并能显示继发性肛瘘的原发疾病，能为肛瘘术前诊断提供重要信息，目前已成为肛瘘和肛周脓肿诊断的金标准[10]。本文通过回顾性分析复杂性肛瘘者的MRI表现并与手术结果进行对照研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2013年1月至2014年1月术前MRI检查后行肛肠手术治疗的复杂性肛瘘患者32例为研究对象，其中，男27例，女5例；年龄19～61岁，平均36岁。

1.2方法

1.2.1MRI检查方法 32例患者均采用Siemens avanto1.5 T超导磁共振机检查，运用体表相控阵列线圈，多通道采集。扫描序列主要有T1WI横断位，T2WI横断位、矢状位、冠状位抑脂序列及T1WI增强序列。主要参数，横断位T1WI：时间(min)3：15，层厚 4 mm，Fovread 300 mm，TR 740 ms，TE 10 ms；横断位、矢状位、冠状位T2WI抑脂序列：时间(min)3：05，层厚 4 mm，Fovread 250 mm，TR 4 750 ms，TE 85 ms；增强T1WI序列：层厚2 mm。

1.2.2分析方法 获得的图像由3位放射科副主任以上职称医师分别阅片，意见不统一则讨论达成一致。由作者将阅片结果与手术结果对比分析，临床术前诊断以肛肠科副主任以上职称手术医师在麻醉状态下的检查作为判定肛瘘的标准，主要观察肛瘘内外口及脓肿的位置、形态、走向及其与肛管直肠、肛门括约肌、提肛肌之间的关系。分析与手术结果相符的瘘管2个以上或瘘管与脓肿共存或内外口2个以上复杂性肛瘘患者的图像，评价MRI的诊断准确性。

1.3统计学处理 MRI对于复杂性肛瘘与手术所见的瘘管条数、肛周脓肿个数及肛瘘口的多少是否一致，采取Kappa检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

术前MRI诊断复杂性肛瘘的瘘管43条，肛周脓肿10个，瘘口57个；术后可见瘘管43条，肛周脓肿10个，瘘口58个，MRI术前诊断与术中所见具有高度一致性(Kappa=0.98，P<0.05)。见表1。

表1 32例肛瘘手术结果MRI征象

本组32例复杂性肛瘘患者，瘘管MRI表现：T1WI表现为等或低信号，在T2WI及T2WI脂肪抑制序列表现为高信号，在T1WI增强扫描瘘管呈管状明显强化，内口多表现为圆点状强化，且分支及走行复杂，瘘管同时有2种信号出现，在T1WI、T2WI及T2WI脂肪抑制序列中另有条状低信出现在高信号周围、高信号内，即与瘘管脓液同时出现的纤维结缔组织显影。见图1。脓肿MRI表现：圆形及椭圆形、不规则形及马蹄形，T1WI稍低信号，T2WI及T2WI脂肪抑制序列表现为高信号，增强后脓肿壁呈明显强化，部分患者脓腔内有气体；部分患者脓腔累及肠管周围，向前经过膀胱边缘达会阴部。见图1。

A:轴位T2WI脂肪抑制序列，患者右侧瘘管内积气，呈马蹄形横跨肛管后方；B：左侧5点位置瘘管积液；C:左侧点条状瘘管;D:左侧瘘管，周围低信号纤维组织;E:瘘管呈马蹄形，在肛管后方;F:右侧瘘管形成，周围炎性改变;G:右侧瘘管横跨，周围炎性改变;H:右侧瘘管形成，周围炎性改变;I:右侧瘘管形成，其内纤维硬结;J:瘘管向前经过膀胱，到会阴部。

图1瘘管、脓肿MRI表现

3 讨 论

目前对于肛瘘患者的MRI检查，主要通过横断位T2WI脂肪抑制序列来发现病变，一般T2WI能显示出高信号的病变，但是由于肛管周围有许多脂肪间隙，部分病变会与高信号的脂肪相混淆，采用脂肪抑制技术，肛瘘在T2WI脂肪抑制图像上呈现为黑色背景下的高信号，病变很容易被发现[4]。MRI诊断肛管直肠区域病变的优势是能从各种扫描序列(包括T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列及T1WI增强序列)及多方位扫描位置(包括横断位、冠状位及矢状位)获得理想的影像图片，对肛瘘进行检查及诊断。通常以横断面T2WI脂肪抑制序列作为常规检查方法；而T1WI横断面能较好地反映肛管直肠周围括约肌、肛提肌、肛瘘管的解剖结构，T2WI抑脂序列横断位能进行瘘管与括约肌关系的准确定位,并能清楚显示肛管黏膜、黏膜下及肛管内括约肌；T2WI脂肪抑制序列冠状位图像能提高内口的显示率，准确发现内口位置可确定瘘管切开术括约肌切开的范围，如果内口显示遗漏，容易导致术后复发，但齿状线很难在MRI图像上显示，故很难准确显示内口，通常需要借助括约肌间脓肿的位置和瘘管的走行方向来推断，故内口经常不能直接显示[11]。而本组病例MRI发现瘘管及脓肿诊断准确率100.0%，发现瘘口诊断准确率98.3%。

综上所述，临床对复杂性肛瘘术前进行准确诊断，即对内口位置较高、分支较多，在术前能准确找到内

口位置、发现分支及判断肛周肌肉受侵范围，准确显示瘘管的位置、数目及走行，判断脓肿的有无及数目，较为准确的显示肛瘘内口[12]，均有助于临床制定合适的治疗方案，通过MRI检查获得满意的图像，无创伤性、高准确性地为手术提供准确的解剖学依据，对手术指导具有非常重要的临床应用价值。

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