经脐腹腔镜技术治疗精索静脉曲张56例分析

周 波，张克勤，孙中义，李彦锋，靳风烁，杨俊杰，周青松，周庭友

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科，重庆 400042)

单孔腹腔镜技术是在传统多孔腹腔镜技术上发展而来的一项新型技术，它具有微创、美观、并发症少等特点，近年来发展迅速，逐渐获得了广大医师及患者的认可。然而，单孔腹腔镜手术需要特殊的通道装置和器械，对术者操作技术的要求也相应提高，制约了其广泛应用，难以在基层单位推广开展。因此，本研究对传统经脐单孔腹腔镜技术进行了改良与简化，并应用该方法对56例原发性精索静脉曲张患者进行了治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年7月至2013年1月，本科应用改良与简化的经脐腹腔镜技术治疗原发性精索静脉曲张患者56例。患者年龄19～36岁，平均(22.5±10.3)岁，其中左侧精索静脉曲张48例(86%)，双侧精索静脉曲张8例(14%)。所有患者术前均行体格检查、阴囊彩色多普勒超声检查和精液常规分析，并排除继发性精索静脉曲张。诊断标准和手术适应证遵循2010年欧洲泌尿外科学会(EAU)《小儿泌尿外科指南》精索静脉曲张部分建议。

1.2方法 患者全身麻醉，平卧位，头低脚高，分别沿肚脐右侧缘8～10点和肚脐左侧缘2～4点作5 mm弧形皮肤切口。巾钳提起腹壁，气腹针穿刺建立气腹，腹腔压力保持在10～13 mm Hg。经切口穿刺放置2个5 mm套针，肚脐左侧套针内置入70°膀胱镜，右侧套针内置入普通腹腔镜直剪刀。进入腹腔后，找到曲张的精索静脉，避开输精管、髂外血管、肠道等重要组织器官，以剪刀平行剪开精索静脉两侧腹膜，稍加游离后以2个小号Hem-o-lock夹集束结扎曲张精索静脉。减小气腹，观察创面无活动渗血，退出操作器械。薇乔线缝合皮肤切口2针，伤口适当加压覆盖，结束手术。

2 结 果

所有患者手术均获成功，手术时间15～50 min，平均(25.7±9.2)min；平均出血小于10 mL；住院时间2～5 d，平均(3.5±1.2)d。术后随访3～24个月，患者均自述较术前症状和体征有显著改善。53例患者在术后3～6个月接受了精液常规复查，其中46例患者精液质量有显著提高，精子活动改善率为87%(46/53)；53例患者的a级精子、a+b级精子术前与术后比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。并发症发生率为10.7%，包括阴囊水肿或气肿4例，均在术后1个月内逐渐消失；睾丸鞘膜积液1例，行睾丸鞘膜大部切除术后治愈；腹股沟区及大腿内侧皮肤麻木及刺痛1例，术后2个月内症状逐渐消失，未作特殊处理。52例患者术后3～6个月复查彩色多普勒超声检查，均未见患侧精索静脉反流。随访时间内未见脐疝、睾丸萎缩等远期并发症出现。

表1 53例患者术前、术后精液质量检查结果

3 讨 论

精索静脉曲张是青少年男性中的常见疾病，在普通男性中的发病率约为10%～15%，在男性不育患者中的发病率可高达21%～41%[1]。文献报道其多见于左侧，占85%～90%，双侧为10%。右侧多见于双侧病变中，单纯发生于右侧者少见。在本研究的56例患者中，左侧精索静脉曲张者占86%，双侧占14%。精索静脉曲张除了引起阴囊外观改变、阴囊坠胀不适外，严重者还可能引起生精功能下降，甚至导致睾丸萎缩。目前，对于手术介入时机和精索静脉曲张是否会导致不育等问题尚存在争论[2]，但大多数学者认为，对于症状显著、精液分析明显异常、睾丸萎缩或不育的患者，应积极进行手术治疗。

传统的手术方式包括开放手术(经腹膜后途径和经腹股沟途径)、显微外科手术、腹腔镜手术及介入栓塞术等。经脐单孔腹腔镜手术具有无疤痕、术后美观、对腹壁破坏小等特点，目前已经逐渐取代3孔腹腔镜手术，成为许多学者治疗精索静脉曲张的首选术式[3-4]。

对于经脐单孔腹腔镜手术的命名一直存在争议[2]。Covidien公司将其命名为单切口腹腔镜手术；爱惜康公司将其命名为单部位腹腔镜手术；奥林巴斯公司将其命名为腹腔内镜单部位手术。还有学者提出了单孔脐部手术、经脐内镜手术、(胚胎)自然通道经脐手术、单腹腔镜切口经脐手术和单器械通道腹腔镜手术等。之所以缺乏统一的命名，是由于建立通道的方法和通道数量不同、器械公司生产的通道装置不同等原因所造成的。虽然本研究中实际建立的通道为2个，但2个通道紧邻，皮肤切口长度相加甚至小于传统单孔腹腔镜手术，故仍然可将其看作或命名为创伤更小的经脐单孔腹腔镜手术。

传统腹腔镜手术建立3个穿刺孔，观察镜和操作器械在体内容易分布成“三角”，器械之间相隔一定的距离，不容易互相冲突。而在单孔腹腔镜手术中，器械之间的距离较近，当一个器械活动时，势必会挤压、碰撞另外的器械，产生常说的“打架”情形。为了克服这一现象，器械公司设计了各种专门的单孔多通道装置和可弯曲操作器械，许多学者也尝试自行制作简易单孔多通道装置，或增加辅助通道，或结合腹壁穿刺、丝线结扎等方法使手术易化[3,5]。

本研究对手术技术进行了改良与简化：(1)将切口选择为肚脐两侧边缘的2个5 mm的皮肤小切口，2个切口之间相隔2～3 cm的距离。这2～3 cm的距离对于器械在体内“成角”，减少互相冲突十分重要；同时，由于通道或进入体内的器械由3个减少至2个，对减轻“打架”也有重要意义；最后，每个通道直径只有5 mm，相对于传统单孔腹腔镜通道2.5 cm左右的直径来说，对腹壁的创伤更小，手术结束时腹壁层不用单独缝合，理论上术后发生脐疝的概率也将大大减小。(2)不使用可弯曲式观察镜、分离钳或分离剪，而采用传统直剪刀和70°膀胱尿道观察镜。可弯曲式观察镜、分离钳或分离剪价格昂贵、易损坏、成本高，不易推广。当采用上述穿刺通道建立方法后，器械之间冲突减轻，使得应用传统70°膀胱尿道观察镜和直剪刀变得可行。若感觉70°膀胱观察镜亮度差，也可选用普通的腹腔镜观察。(3)分离曲张的精索静脉时不需将静脉表面覆盖的整块腹膜完全去除或“T”型切开，只需将两侧的腹膜各自纵行剪开，游离出精索的两侧，而保留精索表面的腹膜，以缩短手术时间。精索后方可以稍加游离或不游离，以缩短手术时间，降低手术难度。(4)传统气腹存在皮下与纵膈气肿、高碳酸血症等可能的并发症，对于心肺功能较差的患者风险较高。本研究中，对于体型较瘦的5例患者尝试采用无气腹单针悬吊式单孔腹腔镜的方法。无气腹悬吊式腹腔镜技术在妇科领域运用较早，后逐渐被应用于腹腔镜阑尾切除、精索静脉结扎等相对简单的手术[6]。研究证明，选择性使用这一技术是安全、有效的，它既能节约医疗费用，避免传统气腹的并发症，又不会显著增加手术难度[7]。

对于基层医疗单位而言，缺乏专用器械，技术掌握困难是制约单孔腹腔镜手术广泛开展的主要原因。经过改良与简化，基层医疗单位的医师在经过短暂的学习后，便可以熟练掌握这一技术。同时，无需额外添置单孔腹腔镜专用设备。在本科的早期探索阶段，手术时间多超过30 min，最长1例达50 min。后期熟练以后，手术时间多数在15 min以内，较开放手术和其他腹腔镜手术无明显劣势。

在本研究中，患者术后远期症状改善率为100%，精子活力改善率为87%，与文献报道的数据接近。并发症发生率为10.7%，与国外文献报道相比也无明显增高(国外文献报道的不良反应率为0～12.9%)[8]，且全部为轻微不良反应，患者大多可自行恢复。仅1例睾丸鞘膜积液的患者经历了再次手术，其发生原因考虑同精索集束结扎，淋巴回流障碍，阴囊内慢性炎症反应有关。

综上所述，应用改良与简化后的经脐腹腔镜技术治疗精索静脉曲张安全、有效，且在降低设备要求、减小手术难度、节约医疗成本等方面优势显著，有向基层医疗单位推广的价值。

[1]施锡恩，吴阶平．泌尿外科学[M]．北京：人民卫生出版社，1963:217-230．

[2]Goel R,Lomanto D.Controversies in single-port laparoscopic surgery[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2012,22(5):380-382.

[3]Canes D,Desai MM,Aron M,et al.Transumbilical single-port surgery:evolution and current status[J].Eur Urol,2008,54(5):1020-1029.

[4]孙中义，吴刚，李彦锋，等．经脐单孔三通道腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎15例临床分析[J]．中华男科学杂志，2010，16(5)：450-452．

[5]李彦锋，孙中义，吴刚，等．经脐单孔腹腔镜下精索内静脉高位结扎术46例临床分析[J]．第三军医大学学报，2010(24)：2647-2649．

[6]赵春清，葛长青，张彬，等．经脐单孔免气腹老年阑尾炎腹腔镜切除术临床分析[J]．河北医药，2010，32(23)：3350-3351．

[7]于海龙，司良敏，王雪冬，等．经脐单孔无气腹腹腔镜下治疗精索静脉曲张性不育的效果观察[J]．实用预防医学，2011，18(12)：2345-2346．

[8]Demey A,De La Taille A,Vordos D,et al.Complications of retroperitoneal laparoscopy based on a series of 500 cases[J].Prog Urol，2006，16(2):128-133.