预防性多模式镇痛对重度子痫前期患者剖宫产术应激反应的影响*

彭 伟，冯继峰，庞登戈，郑剑秋，吕凯敏

(广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科,南宁 530003)

妊娠高血压综合征是妊娠晚期常见的并发症，剖宫产是终止妊娠较安全的措施，然而手术应激反应是诱发或加重术后并发症的重要因素。研究表明，有效的术后镇痛能减轻术后的应激反应，多模式超前镇痛或预先镇痛可增强患者术后的镇痛效果，减轻术后应激反应[1-2]。联合强效镇痛药舒芬太尼预防性镇痛可延长镇痛持续时间[3]。本研究对重度子痫前期患者术前运用舒芬太尼预防性镇痛，联合术后镇痛的多模式镇痛方式，评价预防性镇痛对重度子痫前期患者术后应激反应的影响，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行剖宫产术的重度子痫前期患者90例，诊断符合《妇产科学》第6版重度子痫前期的标准。本资料中，90例重度子痫前期患者，年龄21～38岁，体质量59～85 kg，孕周33.5～41.0周。麻醉前收缩压(163.0±18.5)mm Hg，舒张压为(96.0±14.2)mm Hg，尿蛋白++～++++,水肿+++～++++。其中，心电图T波改变14例，合并糖尿病或糖耐量减低8例。入院后各患者麻醉前均予以解痉、降压、镇静等综合处理，无椎管内麻醉禁忌证。用随机数字表法将患者分为3组(n=30)，即B组、S组和C组。

1.2 方法 3组患者进入手术室后常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等，麻醉前开放静脉预防性输入胶体液300～500 mL。左侧卧位选择L2～3点，使用一次性腰-硬联合穿刺套针采用一点法进行腰-硬联合麻醉，穿刺成功后，以15～20 s的速度匀速向蛛网膜下腔注入麻醉药物，B、C组注入0.5%布比卡因1.5 mL，S组注入0.5%布比卡因1.5 mL联合舒芬太尼5 μg。给药后硬膜外腔向头端置管2.5～3.5 cm备用。B、S两组术毕行持续硬膜外患者自控镇痛(PCEA)，镇痛液为：吗啡9 mg联合0.075%罗派卡因100 mL，背景速度为2 mL/h，PCEA剂量0.5 mL，锁定时间15 min。而C组不行术后镇痛。患者术中不再用任何镇痛药物，镇痛不全者剔除出本研究。

1.3 观察指标

1.3.1 术后用视觉模拟评分法(VAS)评定术后6、24、28 h平卧、翻身时疼痛程度 0分表示无痛，<3分表示感觉良好，3～4分表示基本满意，≥5分表示非常痛，10分为最痛。PCA泵自动记录B、S组术后镇痛期间按压次数。

1.3.2 检测血糖及皮质醇等激素水平 于麻醉前(T0)、术毕即刻(T1)、术后第1天7:00(T2)、第2天7：00(T3)各时间点采集外周血检测血糖值及皮质醇、胰岛素等激素水平。

1.3.3 记录镇痛过程中的不良反应 包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等。

2 结 果

2.1 3组患者一般情况比较 3组患者年龄、体质量、身高、手术时间以及术中出入量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者镇痛效果VAS评分比较分)

△：P<0.05，与B、S组比较；☆：P<0.05，与B组比较。

2.2 3组患者术后VAS评分比较 B、S组患者术后6、24、48 h各时间点VAS评分均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；平卧时，B、S组各时间点的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；翻身时，S组患者术后6 h的VAS低于B组(P<0.05)，而在24、48 h的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后24 h内PCEA按压次数S组明显低于B组(P<0.05)，而术后24～48 h内两组按压次数比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 B、S组术后PCEA不同时段按压次数 比较次)

#：P<0.05，与B组比较。

2.3 3组患者术后血糖及皮质醇、胰岛素水平比较 麻醉前，各组血糖、皮质醇、胰岛素水平差异无统计学意义(P>0.05)；与T0比较，3组患者在T1、T2、T3时间点的血糖、皮质醇、胰岛素水平均升高(P<0.05)；B、S两组术后各时间点血糖、皮质醇、胰岛素水平均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；与B组比较，术后S组对血糖、皮质醇水平的影响各时间点均小于B 组，差异有统计学意义(P<0.05)，在T1、T2时间点，S组胰岛素水平也低于B组(P<0.05)，而在T3时间点，B、C组胰岛素水平差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 3组患者术后不良反应比较 术后瘙痒，S组有13例，而B组2例，S组发生率高于S、C组，差异有统计学意义(P<0.05)；恶心呕吐，B组、S组各有2例，C组1例，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者无呼吸抑制、尿潴留以及寒战发生。

表3 3组患者术后各时间点血糖值及皮质醇、胰岛素水平的比较

&：P<0.05，与T0比较；#：P<0.05，与C组比较；☆：P<0.05，与B组比较。

3 讨 论

术后疼痛是手术创伤的继发反应，与手术创伤应激的发生和维持有关，应激反应是决定和影响术后患者转归的重要因素。剖宫产术后切口疼痛以24 h内最为剧烈，而产后子痫多数发生于产后1～10 d，特别是术后3 d内，并与疼痛应激密切相关。因此，如何在重度子痫前期患者的围术期采取有效镇痛措施，防止或减少相关并发症的发生，以及促进患者康复是临床面临的重大问题。

随着对术后疼痛机制的认识加深，传统单一的药物或单一的方法镇痛有效控制围术期应激反应受到了质疑。目前，临床上趋于用预防性镇痛治疗术后疼痛[4]，即强调长时间的、对整个围术期的持续、多模式镇痛，以彻底防止痛敏化。阿片类药物的预防性镇痛已被学者所肯定[5]，其中，舒芬太尼因其镇痛效果好、作用时间长而更适合于预防性镇痛，在预防或减轻围术期应激反应、减轻术后疼痛方面都取得良好效果[3，6-7]。

舒芬太尼作为一种高脂溶性的阿片类药物，其对μ受体的亲和力强，蛛网膜下腔注射后直接与原位脊髓的阿片受体结合发挥药效，能增强局部麻醉药物感觉神经的阻滞效应，延长镇痛时间[8]，其持续时间为芬太尼的2倍[9]。在本研究中，B、S组在平卧、翻身时的 VAS评分均低于C组，与B、S组有良好的术后镇痛有关。一般认为，术后4 h椎管内麻醉平面消退，此时PCEA治疗可以直接反映出镇痛泵输注的效果，S组由于舒芬太尼的预防性镇痛，使其术后早期镇痛得以加强。表现出S组术后早期翻身VAS评分低于B组，术后24 h内PCEA按压次数S组少于B组(P<0.05)。但其后B、S组PCEA按压次数差异无统计学意义(P>0.05)，镇痛效果相当，可能是产妇此时疼痛强度和敏感性降低，或是舒芬太尼镇痛作用逐渐消退的缘故。表明舒芬太尼预先镇痛与布比卡因联合应用，通过药物的不同镇痛作用机制及药物的协同作用可以增强麻醉镇痛效果，在术中牵拉腹膜、分离子宫肌层、腹腔探查等操作时，其痛觉抑制作用较单纯布比卡因麻醉更为充分。由于术前有较完善的阻滞，能在一定程度上减轻术后早期的疼痛。舒芬太尼与阿片受体作用持续时间长，其代谢产物去甲舒芬太尼药力效价为舒芬太尼的1/10，仍维持较长的时间[10]，因此，剖宫产术前蛛网膜下腔注射舒芬太尼可以增强术后镇痛效果，并且延长镇痛时间[3]。

皮质醇是反映机体应激反应的一个较敏感的指标，术后高血糖、胰岛素也与应激反应有关。本研究显示，3组患者术后的血糖、皮质醇以及胰岛素水平较术前明显升高，说明剖宫产术能引起患者强烈的应激反应。研究显示，术后B、S组血糖、皮质醇、胰岛素水平均低于C组，与B、S组应激反应小于C组有关，说明有效镇痛可明显减轻应激反应。然而，尽管术中进行了有效的麻醉，B、S组有良好的术后镇痛，但对应激反应的抑制程度存在着差异，说明无痛并不意味着无应激。既往研究表明，围术期机体一旦引起了应激反应，硬膜外镇痛也不能完全抑制应激反应[11]。因为术后麻醉药物后续镇痛作用时间有限，如果术后伤害性刺激未被充分抑制，重新激发的中枢高兴奋状态可能抵消之前的镇痛效果。增加布比卡因的水平或剂量虽然对应激有一定的抑制，但也可引起重度子痫前期患者更多的不良反应。因此，临床镇痛措施必须能预防或能够完全抑制中枢和外周敏化，而既往研究认为，预防性镇痛可以防止外周神经和中枢神经敏化，以减少术后疼痛[12]。在本文中，S组术后第1、第2天血糖、皮质醇水平均低于B组，术后第1天胰岛素水平亦低于B组，与S组有更完善的镇痛，有效地阻断了伤害性刺激导致的中枢和外周敏化有关。表明S组术前利用舒芬太尼预防性镇痛和布比卡因局部麻醉药物广泛的神经阻滞协调作用，与术后PCEA多模式镇痛措施相结合，其预防或抑制应激反应更为完善，且低水平的布比卡因混合舒芬太尼蛛网膜下腔麻醉效果良好，心输出量稳定[13]，这对维持重度子痫前期患者术后血流动力学稳定，保持机体内环境的稳定尤为重要。

本文结果显示，鞘内注射舒芬太尼主要的并发症是瘙痒，但程度较轻，且无明显的皮疹，无需特殊处理，亦无呼吸抑制、尿潴留以及寒战发生。

综上所述，与单纯术后硬膜外镇痛相比，在重度子痫前期患者术前使用舒芬太尼预防性镇痛，联合术后镇痛的多模式镇痛措施能增强镇痛效果，并能更好地抑制患者的术后应激反应。

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