从2013年版《赫尔辛基宣言》的变化看生命伦理学研究的新进展

郑 金，曲 雁

（河北医科大学第三医院科研处，河北 石家庄 050051，springholiday@qq.com）

从2013年版《赫尔辛基宣言》的变化看生命伦理学研究的新进展

郑 金，曲 雁

（河北医科大学第三医院科研处，河北 石家庄 050051，springholiday@qq.com）

通过对2013年版《赫尔辛基宣言》和旧版本进行比较，分析生命伦理学发展的新进展：一是对受试者的保护工作进一步加强，表现在从研究设计的源头管控保障受试者利益和从知情同意的过程管控维护受试者权利两方面。二是对研究医生的管理进一步规范，涉及研究医生的定义问题、资质问题、职责问题。三是对伦理委员会的定位进一步明确。此外，新版宣言更加重视对生态环境的保护。

赫尔辛基宣言；伦理指南；生命伦理学；医学伦理审查；受试者保护；生物医学临床研究

2013年10月，在巴西福塔莱萨召开的第64届世界医学会联合大会（World Medical Association，WMA）上，通过了对《赫尔辛基宣言》最新的修订，这是宣言继1964年首次发布以来的第七次修正。此次修正在内容和形式上有了较大的变动，对2008年的《赫尔辛基宣言》（以下简称旧版）的内容进行了新的分段与归纳，对原有的基本原则进行了重申和澄清，进一步加强了对受试者的保护。2013年修订的《赫尔辛基宣言》（以下简称新版）将旧版原有的35个自然段落增至现在的37个自然段落，除2个段落无任何变化，其余段落均有不同程度的修改。［1］在形式上，新版宣言对段落重新进行排列、划分和归纳，定义了新的小标题，由原来的“前言”、“所有医学研究适用原则”、“有关与医疗照护相结合的医学研究的补充原则”三个部分，拓展为现有的十二个部分：包括“序言”、“一般原则”、“风险、负担和获益”、“弱势群体和个人”、“科学要求和研究方案”、“研究伦理委员会”、“隐私和保密”、“知情同意”、“安慰剂的使用”、“试验后规定”、“研究的注册、出版和结果发布”、“临床实践中未经证明的干预措施”等。［2］这种新小标题的注解使得新版宣言的内容更加细化，对伦理原则的解释也更明确和易于理解。此外，新版在语法和用词上也做了修正，使文中的专业术语能够保持连贯一致，对受试人群、受试者知情同意的能力、被证实最佳的干预措施等概念都有了更规范化的表述方式；语气上也更加强烈，使宣言更显强制力。现将从新版《赫尔辛基宣言》对受试者、研究者、伦理委员会三个层面的新规定，来分析宣言在生命伦理学研究方面的新进展、新变化。

1 进展一：对受试者的保护工作进一步加强

“对病患负责”一直是医务工作者秉承的重要伦理原则，《赫尔辛基宣言》也一直致力于在保护受试者权益的领域发挥重要作用，新版宣言在原有基础上提出了更多保护受试者权益与安全的内容，主要体现在以下两个方面。

1.1 从研究设计的源头管控保障受试者利益

1.1.1 重申研究目的与受试者权益的关系。

伦理审查工作其实质就是要调节和平衡受试者权益与医学科学发展的关系，由于生命科学的飞速发展，生物医学技术带来的社会伦理问题也日益凸显，生命伦理学在此基础上应运而生并飞速发展，新版宣言对于生物科学研究的底线伦理作出了明确要求，提出医学研究的目的必须是为了产生新的知识，但此目的却不能凌驾于受试者个体的权利与利益之上。新版宣言始终坚持生命伦理学的基本原则，坚持患者利益至上。无论是何种医学科学研究，其最终方向始终是为了促进健康和防病治病，不能以牺牲受试者的权益作为代价来进行生物医学实验，宣言对于医学研究目与受试者权益的关系进行了重申。［3］

1.1.2 从伦理角度约束研究方案设计。

研究方案的制定是医学科学研究开展前具有决定性意义的工作，是在临床试验开展前，对拟开展项目进行全面技术分析的科学论证。新版宣言对研究方案有了更加详细的规定，在强调研究方案科学性的基础上，更加强调其伦理性。新版宣言要求：每个涉及人类受试者的研究项目的设计和操作都必须在研究方案中不但要有详细的描述，还要有详尽的解释。研究方案要包括与方案相关的伦理思考的表述，要能表明研究方案如何体现宣言中的原则，还要包括有关资金来源、申办方、隶属机构、潜在利益冲突、对受试者的诱导以及对因参与研究所造成的伤害所提供的治疗和/或补偿条款等内容。［4］

1.1.3 评估医学研究风险。

医学研究作为一种探索性的人类活动，其本身就存在一种不确定性，其研究方式与路径也是天差地别，医学研究必然存在风险。根据生命伦理的不伤害原则，考虑到受试者权益第一的要求，医学研究必须考量如何将风险最小化。在新版宣言中，对医学研究风险的预测、识别、评价、应对、监控等管理环节有了更加严格的规定。研究者被要求必须对风险进行持续的监控、评估和记录，只有在确认对研究相关风险已经做出充分评估和令人满意的管理时，医生才可以开展涉及人类受试者的医学研究，当发现研究的风险大于潜在获益时，或已有决定性的证据证明研究已获得明确的结果时，医生必须评估是否继续、修改还是立即结束研究。

1.1.4 规范安慰剂的使用。

安慰剂（placebo）从其词源学上看来自于拉丁语，意思是“我会好起来”（I shall please）。我们狭义上所说的安慰剂，主要是指是外形、颜色、大小均与试验药物相近，但不含任何有效成分的制剂，新药临床试验中使用安慰剂对照是一种常见的研究设计。一方面，安慰剂因不含有效成分，在一定程度上可以更加客观的记录试验药物与安慰剂之间的差别，从而更加可靠地证明受试药物的疗效，反映受试药物的有效性与安全性；另一方面，安慰剂通过患者的期望效应、心理因素和条件反射等作用，有时也可以产生一定的治疗效果。因此，安慰剂对照是临床上一种论证强度较高，且较为常见的对照方法。但是，临床研究中使用安慰剂，往往争议很大，其原因主要是来自于伦理学方面的问题。由于安慰剂并不含有效治疗成分，在一定程度上使用安慰剂的受试者相当于并未施加有效治疗措施。若某种疾病存在某种有效干预措施，对于试验组的患者使用有效药物，对于安慰剂组患者不采取有效治疗措施，伦理上会引发有失公平的质疑。而安慰剂对照试验往往同随机与盲法的研究方法结合使用，从某种意义上来说患者对于是否使用安慰剂也就失去了自主选择权。所以，长期以来，药物临床试验中是否采用安慰剂对照研究一直都是伦理学界饱受争议的话题。因此，为了避免安慰剂滥用，更好的保障患者的知情权、自主选择权和临床试验的公平性，新版宣言对安慰剂使用有了更加细致的要求。宣言认为，在缺乏有效干预措施或者使用低效干预措施、安慰剂、无干预措施的处理对于确定一种干预措施的有效性与安全性是必要的，且以上做法不会对患者因未接受最佳干预措施而遭受额外的、严重的或不可逆的风险，这种行为是被允许的，且对这种选择必须极其谨慎以避免滥用。［5-7］

1.1.5 增加试验后规定。

临床试验质量管理是对临床试验全过程的管理，不仅包括试验前的科学合理的设计、试验过程中对于不良事件等试验实施的监控，还应有试验后的相应规定。新版宣言要求：研究方案还须增加“试验后如何给予适当安排”的内容，在临床试验开展前，申办方、研究者和主办国政府应制定试验后规定，以照顾所有参加试验并需获得在试验中确定有益的干预措施的受试者，且此信息必须在知情同意过程中向受试者公开。这样的要求可以防止临床试验“虎头蛇尾”的情况出现，防止患者在试验结束后出现“无人管”的事情发生，要求在试验结束后临床医师根据情况安排受试者的后续治疗，如转入常规治疗或制定其他特殊治疗方案等，最大限度的保护受试者的健康与权益。

1.2 从知情同意的过程管控维护受试者权利

1.2.1 对受试者知情同意能力的再定义。

知情同意是临床试验研究的基础，包括知情和同意两个重要的要素。知情，即对信息的告知、揭示与理解；同意，即自愿、自由地表达同意以及同意的能力。而同意的能力又是知情同意的前提。在临床试验研究中，这种同意的能力主要是指能够理解试验的相关信息，能够自主判断利弊得失，能理解所采取行动的后果，面对选择做出正确的评估，并根据现有信息做出决策的能力。新版宣言对于能否自愿参加医学研究的受试者这一概念的界定，从“有无行为能力的个体”（competent/no competent individuals）发展为“有无获取被告知信息能力的个体”（individuals capable/incapable of giving informed consent），可以看出这一概念的表达更加精确。生物临床试验的同意能力界定往往比其他医疗行为要高，受试者是否具有获取被告知信息的能力就显得比其是否具有行为能力要重要的多。也就是说，医生在招募潜在受试者时，要通过判断个体是否具有知情同意、获得被告知信息的能力而非是否具有行为能力，从而决定是由本人还是由其法定代理人来决定是否参与试验。

1.2.2 对受试者尤其是弱势群体招募的规定。

招募受试者是临床试验的中心环节之一，新版宣言对此提出了更加严格的要求。宣言认为，医生只可以让患者作为受试者去参加从某种意义上来说以被证明具有潜在预防、诊断或治疗价值的研究，且这些研究有充分的理由可以证明不会对患者的健康带来负面的影响，并必须确保因为参与研究而受伤害的受试者要能得到适当的补偿和治疗。对个体患者进行治疗时，如果被证明有效的干预措施不存在或其他已知的干预措施无效时，医生在征得专家意见并得到患者或其法定代理人的知情同意后，可以使用尚未被证明有效的干预措施。对于所有弱势群体和个人要给予特别的保护，仅当研究是出于弱势人群的健康需求或卫生工作需要，同时又无法在非弱势人群中开展时，涉及这些弱势人群的医学研究才是正当的。而且，应该保证这些弱势的人群从研究结果包括知识、实践和干预中获益。这些内容，都体现了新版宣言对于受试者生命健康权的尊重。

1.2.3 对于受试者隐私和个人信息安全的要求。

在医疗领域中，患者的隐私权越来越受到重视，一方面这体现了对于患者的人格的尊重；另一方面也可以最大限度的保护患者私人生活的安宁。新版宣言进一步规范了对于隐私权保护的规定，要求“必须采取一切措施保护受试者的隐私并对个人信息进行保密”。这与原有的“并使研究对受试者身体、精神和社会完整性造成的影响降低到最小”的说法相比，更体现了宣言的严谨与严格。这些变化，都体现了新版宣言在进一步保护受试者的工作上的发展与规范。［8］

2 进展二：对研究医生的管理进一步规范

2.1 关于“研究医生”的定义问题

研究医生是临床试验实施的主体，对“参与研究的医生”的定义由“physicians who participate in a research study”改为“physicians who are involved in a research study”，这种语法上的主动语态变被动，表明并不是只有主动参与研究的医生需要遵守宣言，而是凡是涉及试验的所有相关人员都被包括了进来，拓宽了宣言的适用范围。［9］

2.2 关于研究医生的职责问题

新版宣言对医生职责的规定，除了包括要促进和保护患者的健康（health），还增加了对患者福祉（well -being）与权利（right）的保护这一说法，扩展了医生的职责。对研究成果的出版和发布的伦理义务，除了适用于作者（author）、编辑（editor）和出版者（publisher）以外，还增加了研究者（researcher）与申办者（sponsor）的义务。［10］

2.3 关于研究医生的资质问题

什么样的人才可以开展临床试验？研究者对于一项试验的开展具有重要意义。新版宣言对研究者资质提出了新的要求。宣言认为，凡涉及人类受试者的医学研究，必须由具有资质的人员来开展。这些人员不但要受过恰当的科学培训，还要经过恰当的伦理培训。新版宣言更加强调了对研究者医学伦理知识的培养与训练。由此可见，在以后的医学伦理审查工作时，对于研究者资质和开展研究的能力的判断，还应增加其相关伦理知识的考察，这也是未来伦理委员会对于研究者资质审查工作的重点。

3 进展三：对伦理委员会的定位进一步明确

新版宣言对于伦理委员会的定位、资质和职责有了更加清晰的规定。宣言要求，研究开始前，研究方案必须提交给相关研究伦理委员会进行考量、评估、指导和批准。该委员会必须透明运作，必须独立于研究者、申办方及其他任何不当影响之外，并且必须有正式资质。该委员会必须考虑到本国或研究项目开展各国的法律、法规，以及适用的国际规范和标准，但是新版宣言为受试者所制定的保护条款决不允许被削减或删除。该委员会必须有权监督研究的开展，研究者必须向其提供监督的信息，特别是关于严重不良事件的信息。未经该委员会的审查和批准，不可对研究方案进行修改。研究结束后，研究者必须向委员会提交结题报告，包括对研究发现和结论的总结。由此可见，在未来伦理委员会发展过程中，对于伦理委员会的资质认定以及伦理委员会的权责范围的研究将成为生命伦理学研究的重要课题。

4 其他变化

此外，新版宣言更加重视对生态环境的保护。新版宣言第11段要求，医学研究应以最小化对环境的可能伤害的方式来进行，这与旧版“开展有可能破坏环境的医学研究应予以适当的谨慎”说法相比，更可看出宣言对环境保护的重视和严谨。［10］目前，越来越多的医学研究者和工作者已经意识到环境对于疾病的影响，环保意识也日益增强，也许在将来“研究后医疗垃圾的处理”、“医源性污染的管控”等内容也会被要求列入试验研究方案，成为医学伦理审查的重要项目之一，成为生命伦理学新的研究问题。

［1］Declaration of Helsinki［EB/OL］.http：//en.wikipedia.org/wiki/Declaration-of-Helsinki，2014-02 -12/2014-02-15.

［2］WMA Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects［EB/OL］.http：//www.wma.net/en/30publicatio ns/10policies/b3/，2014-02-15.

［3］浅读2008赫尔辛基宣言-中文版［EB/OL］.http：//wenku.baidu.com/link？url=FgqtS11lsWY hjb0XWWc6Y6gYG0Vvz7b8VcDk IjYqdt-dnFWT PaNkHkyQSYQSJqvE11MlSDqi4PawLQ7xNcmJyJL bwyBSJZmEkJsd5y1xU0S，2014-02-15.

［4］赫尔辛基宣言［EB/OL］.http：//baike.baidu. com/view/1031580.htm，2014-02-15.

［5］杨丽然.更高的伦理标准与更多的利益冲突——《赫尔辛基宣言》2008年的修订［J］.医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（5）：76 -78.

［6］祝莉娟.解析《赫尔辛基宣言》2008年修正案及其意义［J］.法制与社会，2008，（12）：331，337.

［7］李树婷.更科学严谨更准确规范——评赫尔辛基宣言·2000年版［J］.中国新药杂志，2013，12（4）：243-244.

［8］刘晓君.从《赫尔辛基宣言》透视医学研究规范［J］.黑龙江医药科学，2013，36（3）：80-81.

［9］Declaration of Helsinki（V2008）——赫尔辛基宣言英文版［EB/OL］.http：//www.lcgdbzz.org/ content.asp？id=3374&ClassID=2114478451，2011-11-15/2014-02-15.

［10］WMA Declaration of HelsinkiWorking Group——Draft revised text for public consultation［EB/ OL］.http：//www.wma.net/en/20activities/10et hics/10helsinki/15publicconsult/DoH-draft-for -public-consultation-plain.pdf，2014-02 -15.

〔修回日期2014-04-30〕

〔编 辑 李恩昌〕

New Trends of Bioethics from the Change and Interpretation of the Edition of the 2013 Declaration of Helsinki

ZHENG Jin，QU Yan
（The Department of Scientific Research，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China，E-mail：springholiday@qq.com）

This paper tried to compare the old version of＂Declaration of Helsinki＂with the new one，the new progress of the development of bioethicswere analysed：the first is to further strengthen the protection to the subjects，that is，protect the interests of the subjects from research design control and the informed consent control. The second is to further standardize the management of the research doctors，making clearing about their definitions，qualifications and duties.The last，the localization of the ethics committee is further defined.In addition，the new edition paysmore attention to the protection of the ecological environment.

Declaration of Helsinki；Ethical Guideline；Bioethics；Medical Ethics Review；Subiect Protection；Biological Medicine Clinical Research

R-052

A

1001-8565（2014）04-0449-04

2014-02-26〕