P-MEX在医师职业精神评测中的应用研究

陈 恺

（攀枝花学院医学院，四川 攀枝花 617000，chenkai0306@163.com）

医学职业精神

P-MEX在医师职业精神评测中的应用研究

陈 恺

（攀枝花学院医学院，四川 攀枝花 617000，chenkai0306@163.com）

通过对职业素养迷你评估测试（P-MEX）评测体系研究进展的论述，分析其在培养医师职业精神方面的优势，具体表现在：P-MEX评测体系更加真实和有效；具有较强的可操作性，评测方法简单且耗时较短；更侧重于品质提升的形成性评估。但其也存在一些不足，需根据我国的卫生国情和未来医学发展要求、制定合理可行的评测方案。

P-MEX；医师职业精神；评测体系；职业素养

合理的评估体系对于医师职业精神教育效果的评价和反馈十分重要。［1］本文对西方医师职业精神评估中具有较好效度的评测工具进行分析，以期为国内医师职业精神的培养和评测提供参考。

1 P-MEX评测体系的研究进展

职业素养迷你评估测试（P-MEX）是由加拿大医学教育研究中心的Richard等人根据用于内科住院医师技能测试的临床检查迷你测试（mini-clinical examination exercise，mini-CEX）筛选改进而成的用于评价医学生职业素养的测评工具。［2］MiNi-CEX是1995年美国内科医学会（American Board of Internal Medicine，ABIM）Norcini建立的一种多次重点式评估体系，［3］该方法通过主治医师或带教老师直接观察住院医师对病人例行的医疗行为，观察和评价住院医师的知识、技能和态度，再通过结构式表格进行项目评分，并及时给予反馈。该方法的优点是不需要单独设定考试场景或内容，仅从临床例行工作（病史采集、小组会议、体格检查、临床处理或其中的一项临床操作如胃肠减压等）中选择一个短暂且频繁发生的、可以被观测的互动情景，整个测评过程耗时约为20～30分钟，其中观察诊疗行为（15～20分钟）、回馈与评量（5～10分钟）。目前MiNi-CEX已被欧美一些医院或医学院校用于住院医师临床技能的标准测评，被证实具备相当可靠的可行性和信、效度。［4-5］虽然MiNi-CEX评测体系中包含对住院医师“人文素养/职业精神”评测的内容，但仅把职业精神作为评测中的一个子项目，并未结合现实环境和具体行为进行观察，其结果也没有受到足够的重视。正因为该评测方法“如此有吸引力”，［2］Richard等人基于MiNi-CEX体系开发了一个专门针对医学生医师职业精神的评估工具，并命名为P-MEX。通过大量的研究和实验，P-MEX不仅被西方医学体系证明是有效的和可靠的医师执业精神评测方法，同时也被日本的医学研究中心所认可。［6］

Richard在其P-MEX评测体系中设置了“医患关系技巧”、“反应能力”、“时间管理”、“职业间关系处理能力”四个一级指标和包括“积极听取病人意见、接受批评意见、按时完成任务以及合理认识技能和知识”等24个二级指标（见表1）。此外，这些评测指标与美国医学院协会（Association of American Medical Colleges，AAMC）和美国全国医学考试委员会（National Board of Medical Examiners，NBME）合作会议提出的医师职业素养测评和促进职业素养教育指导方案极为吻合，该指导方案提出包括一个六方面内容的指导意见，包括专业水准、诚信、职责、利他主义、尊重及人道主义精神、荣誉和正直。

表1 加拿大医学教育研究中心职业素养迷你评估测试（P-MEX）测评体系

整个评测过程分为两个部分。在首先开始的模拟评测环节中，来自不同医学专业的被评测者要求回忆一个最近参与的医疗处置过程，评测者对其当时的表现进行评价；之后由四名医生在一般内科病房观察被评测者和病人之间的沟通与治疗过程，通过现场的情况进行第二轮的评测。不同的评测者使用李克特量表（Likert Scale）对被评测者在这一环节中的表现从4～0分分别对应“超出预期”、“符合预期”、“低于预期”、“不被接受”以及“未观察到”进行打分，评测记录一份用于存档，另一份现场反馈给学生，并对评测过程中出现的问题及时予以指导。通过对47位评测者为74名未毕业学生进行的211份P-MEX评测结果进行数据分析发现其结果与Norcini等人进行的Mini-CEX评测结果具有一定的吻合性，证明该评测体系具有较好的置信度和可操作性。

其实早在1987年，新墨西哥医学院就提出了一种类似P-MEX的评估方法用于该校医学生医师职业精神的评估和培养，在这份评估表里包含了可靠和负责、成熟、接受批评、交流技巧、诚实和正直、对患者的尊重、药品依赖或情绪问题这7种职业品质，每种品质后列有3种或更多可观察的行为，例如成熟品质后就包含有行为谦恭、失败后接受责备、采取措施纠正自己的缺点、在受到压力时不辱骂和迁怒他人，针对每项行为，教师从5～1分对其进行打分，并将评估报告及时反馈学院，对于评估中发现的问题，校方将形成一个纠正计划及时向学生反馈，与加拿大医学教育研究中心的P-MEX相比，新墨西哥医学院提出的评测体系（见表2）更多的用于在校医学生职业素养的评测，没有涉及具体的医疗事件，仅仅对于医学生日常行为表现进行打分，缺乏针对性。但是对于在校学生、特别是低年级医学生的医师职业精神启蒙和培养教育的评价具有较好效果。

表2 新墨西哥州医学院医学生医师职业精神评估体系

2009年，Tsugawa等人使用P-MEX评测体系对日本7所不同地区医院的165名住院医师的职业精神进行了测评。［7］与Richard的研究所不同的是Tsugawa等人将360度考核法引入到P-MEX评测体系当中，［8-9］通过多维度、全方位对住院医师的职业精神进行评测。Richard的P-MEX评测体系的评测者仅由带教老师或主治医师担任，而Tsugawa等人的P-MEX评测体系除了由主治医师担任评测者外，还分别通过护士、同辈医师以及高年资住院医师对被评测者进行评测，在收到的837份评测表中，三类评测者所占的比例分别为主治医师（54.1％）、护士（19.7％）、同辈医师（11.5％）和高年资住院医师（14.7％）。结果中同辈医师和高年资住院医师打分相对Richard的研究偏低、不适于担任该体系的评测者，究其原因可能是对医师职业精神的不重视以及个人主观感情因素所造成，而主治医师和护士的评测结果与Richard的研究结果差异不显著。

2 P-MEX评测体系的优势

Wilkinson 等人通过查阅2007～2008年所有关于医师职业精神的评测体系发现，目前所开发的超过30种评测方法中缺乏一个全球公认的体系，但如果从“最重视临床表现”的范畴来看，P-MEX评测方法可作为医师职业精神的评测体系中的“核心部分”。［10］此外，P-MEX也是目前惟一一个在西方国家和东亚地区都证明可以有效评估住院医师职业精神的工具。尽管西方国家和东亚关于医师职业精神的文化背景、社会现实以及历史根源各不相同，但是通过P-MEX评测体系的研究却暗示了在两种文化中医师职业精神有着共同的核心本质。

2.1 与现有的其他评测体系相比，P-MEX评测体系更加真实和有效

P-MEX由多个评测者共同参与，选择的是临床实践中的可以重复且频繁发生的某个环节进行评测，反映了住院医师与真实病人的交流互动以及在此过程中体现的职业素养，与一些需要标准化病人（Standardized Patient，SP）参与的、人为设定场景的模拟评测体系相比，P-MEX评测体系的结果更加可靠，因为即便是训练有素的“标准化病人”也无法真实还原患者疾病的复杂性以及患者真实的心理状态。医学生过分依赖教学模型，减少与真实患者的沟通，从职业精神培养的起点上就出现了误差，缺乏对患者痛苦感同身受的体会和交流，［11］医师职业精神也就无从谈起。

2.2 P-MEX具有较强的可操作性，评测方法简单且耗时较短

首先，整个P-MEX的评测指标简单易懂，仅需对评测者进行简单的培训就可以上手开展评测，适用于日常事务繁忙的医院以及规模较大的医学院校开展；其次，P-MEX的评测过程与住院医师/医学生日常实习或工作同步进行，不需要另外安排考试内容和时间，减少了组织考试和开发案例的工作量，降低了医师执业精神评测的成本；第三，整个评测过程耗时较短，只需要10～30分钟；最后，P-MEX仅需要带教老师或主任医师作为评测者，虽然观测维度较单一，但是同时也降低了其他评测者对于结果的干扰，在其他一些多维度、包括病人及家属等参与的评测体系中，评估反馈结果常受评价者情感因素影响，往往造成评价信息不准确、不客观。［12］

2.3 与传统的判定型的总结性评估相比P-MEX更侧重于品质提升的形成性评估

大多数职业精神评测体系侧重于对被评测者形成总结性、判定性的评价，注重的是得到一个结果，借以对被评价者做出鉴定，区分出等级。而P-MEX更侧重的评测的过程，评测者会将P-MEX评测记录现场反馈给学生，并对评测过程中出现的问题及时予以指导，目的不是为了选拔优秀的少数人，而是通过评测过程发现每个被评测者的潜质和问题，借以向评测双方提供有关评测内容和方法的反馈信息，使被评测者从被动接受评价转变成为评价的主体和积极参与者。因此，P-MEX评测体系通过及时的反馈、更加看重医师在职业精神培养中的进步。

3 P-MEX评测体系的不足

首先，P-MEX是通过对住院医师某个短暂而频繁发生的医疗行为进行的评价、并将结果通过包含4个大项和24个小项的表格反映出来。无论该评测体系的信、效度多么完美，终究是围绕个别的事件，对于住院医师职业精神的评价缺乏全面性；［13］其次，P-MEX仅由带教老师或者主治医师负责评测，观察维度较单一，缺乏不同视角、不同立场下对被评测者职业精神的衡量。虽然Tsugawa等将360度考核法引入P-MEX评测体系，试图通过增加同辈评价、高年资住院医师评价、护士评价和病人评价来弥补观察维度上的缺陷，但事实证明同辈和高年资住院医师评价的结果由于情感因素和竞争压力而存在一定误差，而医生与病人之间复杂的人际关系与信息的不对称，也造成病人评价结果的不真实。

4 结语

随着医师职业精神的内涵和要求被国内越来越多的医疗行业及医学院校所认可和接受，很多国内著名医学院校和卫生组织已经成立了关于医师职业精神的研究机构，并做了大量卓有成效的工作，但对医师职业精神测评体系的建设目前尚未建立统一的、具有广泛公认度的标准，更多的是对国外医师职业精神测评体系的修改和借鉴。虽然目前对于P-MEX评测体系的研究已经证明其可行性和可操作性，但是由于我国医学传统、医学教育培养模式等方面与发达国家存在较大的差异，在实际应用过程中切忌生搬硬套，缘木求鱼，而要根据我国的卫生国情和未来医学发展要求，制定合理可行的评测方案。

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〔修回日期2014-06-10〕

〔编 辑 李丹霞〕

P-MEX in Assessment of M edical Professionalism

CHEN Kai
（Medical College of Panzhihua University，Panzhihua 617000，China，E-mail：chenkai0306@163.com）

This article introduced the validity，reliability，and generalizability and advantages of the Professionalism Mini Evaluation Exercise（P-MEX）in the assessmentofmedical professionalism，which include：PMEX evaluation system ismore real and effective；has a strong maneuverability，evaluation method is simple and short time-consuming；focusesmore on the quality improvement of formative assessment.But it also exists some shortage，need according to our country's health situation and the development requirements of the futuremedicine，formulate feasible evaluation scheme.

P-MEX；Medical Professionalism；Evaluation System；Vocation Attainment

R192

A

1001-8565（2014）04-0508-04

2014-04-10〕