影响乡村卫生人才队伍建设与发展的伦理因素*

孙咏莉，吕兆丰，王晓燕，黄 昊，李 珑，王 玉，陈世景

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，E-mail：yonglisun.11@163.com）

影响乡村卫生人才队伍建设与发展的伦理因素*

孙咏莉，吕兆丰**，王晓燕**，黄 昊，李 珑，王 玉，陈世景

（首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，E-mail：yonglisun.11@163.com）

影响乡村卫生人才队伍建设与发展的伦理因素包括：传统医学价值观在现代市场经济的冲击下有一定衰落，乡村医生身份定位模糊、福利待遇不足、保障不健全等问题使其职业精神缺乏，诊疗行为的情感无涉性造成了医患关系的一定疏远，乡村医生的道德自律没有最大限度的发挥出来。

乡村医务人员；医学价值观；医学专业精神；情感无涉性；道德自律

在我国医疗服务提供体系发生变化以及卫生体制改革正在进行的背景下，农村医疗卫生方面仍存在一些问题，包括：一些村民对医疗服务不满意，过度医疗和诊疗效果问题；医务人员道德权力失衡或受限；医疗机构或医务人员将经济利益放在首位，并对现有收益不满等，这些现象背后呈现出的一些医务人员医学职业精神式微、医德医风滑坡是影响乡村卫生人才队伍建设和发展的伦理因素。

1 传统医学价值观的衰落

医学职业精神是医学科学精神和医学人文精神的完美结合，是职业道德境界的升华；其精神实质是病人健康至上，把病人利益放在首位。［1］

市场经济的发展和早期的卫生改革，使医学专业价值观、价值目标与社会责任有所淡化，医学专业精神和职业道德受到一定冲击。［2］传统道德正处于转型和适应阶段，其中的“重义轻利”思想与现代市场经济条件下的利益激励机制的冲突和矛盾是不可避免的。当代医学职业精神的核心价值面临严重的挑战，市场经济环境以及市场对医学的诱惑，使医学是为病人谋健康还是为医生谋利益的问题从来没有像现在这样尖锐地呈现在医学界面前。

中国传统社会以儒家学说为主导思想，在儒家推崇的“重义轻利”的义利观和“舍生取义”的理想人格的深刻影响下，古代医家也形成了“重义轻利”的传统，强调以医济世而非以医谋利。医学被视为“仁术”，因此，医者不可生营利之心，行医图利有违医道。

在现代社会，越来越多的医务工作者开始意识到，医生并不只是“行道”的工具，更是一种职业。他们开始以“专业人士”自称，认为医务工作者是以治病救人为职业的一群人，因而开始谋求专业技术带来的物质收益。调查发现乡村医生如果对自己的收益不满，会采取其他办法和途径谋求物质利益。

被调查的乡镇卫生院医务人员中，改善收入不满意现状的方法由高到低排在前三位的依次为：有34.2％的人选择提高自己的技术；有22.7％的人选择兼职、做副业；有20.6％的人选择减少工作时间，留点时间使自己休息放松。被调查的乡村医生对收入不满意时改变收入现状的方法，按所选人次由高到低排序依次为：提高自己技术的占33.6％；兼职做副业的占25.2％；换份工作的占16.0％；其他包括减少工作时间，留点时间使自己休息放松的有15.1％；多开药的占5.9％。

在乡村两级，分别有医务人员采取兼职做副业、换工作、减少工作时间和多开药等措施获取物质利益，这些行为严重背离了医学专业价值目标。从道德意义上讲，医学从业者在职业活动中应做到“君子爱财，取之有道”。目前，中国政府把部分医疗工作交给了市场这只看不见的手去推动，利益的驱动影响着医务工作者把患者利益放在首位的原则的实施，在一些医疗实践中，表现为一些乡村医务人员出于治病救人的职业责任，为患者诊治疾病，解除病痛，但同时也为了个人利益，诱导患者消费高价药物，进行过度治疗以增加医院的收入，但损害了患者的利益，部分医务人员的逐利行为导致了村民对乡村医务人员一定的不信任感。

2 献身医业的专业精神的阙如

在社会学中，“角色”是指与人们的某种社会地位、身份相一致的一整套权利、义务的规范与行为模式。［3］它是人们对具有特定身份的人的行为期望，当个体不能执行对角色提出的要求就会引起冲突的情境，即角色冲突。这也是现代医务工作者在新的身份寻求过程中所遭遇到的困境。“悬壶济世”、“救死扶伤”一直是社会大众对医生的角色定位与医生职业责任的认同与期盼。但是现代医务工作者普遍认为从医压力大、责任大以及报酬低而不愿意承担医学责任。

在社会变迁过程中，医务工作者试图通过对自身专业职群形象的塑造来寻求新的身份定位。医学职业，区别于其他普通行业，最重要的核心要素是医务工作者对医学技术的掌握程度，在医务工作者看来，医学技术掌握程度的高低，可以体现一个医务工作者的职业价值。但医学同时也是一门人文科学，一个专业技术水平高的医生，如果没有高尚的医德，很难在医疗实践中承担起保护公共健康的专业责任。因此，妥善处理专业技术水平与职业职责之间的关系就成为医务工作者寻求身份定位过程中必须解决的问题。

被调查的乡镇卫生院医务人员认为，目前乡镇卫生院人才队伍建设面临的最主要问题包括高素质人才匮乏、福利待遇对优秀人才的吸引力小以及人员、专业结构不合理等。

被调查村民对村卫生室不满意的首要原因为乡村医生的技术水平低（占45％），见表1。

表1 村民对乡村医生服务不满意的原因

可见，乡村两级医务人员在努力维护职业技术化、专业化的同时，却无法为职业职责的实现提供相应技术水平的支持。村民对他们的不信任首先源自其医疗技术水平不高，无法满足村民的就医需求。因此，医务人员在身份寻求中所面临的角色冲突也一直未能得到有效缓解，尤其是乡村医生。和其他医疗卫生服务人员相比，乡村医生存在身份定位模糊、福利待遇不足、保障不健全等问题。从这层意义上来看，乡村医生在社会结构层次中所拥有的特殊身份决定了他们在养老、医疗、工资等福利上同其他医疗卫生机构工作人员相比，仍然处于相对劣势地位，可以说属于医疗卫生服务人员中的“无根”社会阶层。乡村医生的社会地位降低，这一现象既引起了乡村医生群体的生存焦虑，也造就了乡村医生队伍日渐萎缩、后继乏人的问题。［4］

3 医疗实践中诊疗行为的情感无涉性

塔尔科特·帕森斯（Talcott Parsons）认为，在现代社会里，人们交往行为的主要状态为“情感的中立”，人们之间的关系更多地表现为“情感的无涉性”。表现在医生与病人之间的关系当中，患者与医生仅在短暂的几分钟就医过程中互相交流，仅仅是就病论病，医方与患方之间的交往更多是一种业缘基础上的交往。调查中村民选择医疗机构主要考虑的因素按照选择人次多少进行排序前三位依次为距离因素（63.5％）、技术因素（59.7％）、经济因素（46.2％），熟人因素仅占17.5％。

帕森斯认为，在现代社会，人们之间的关系更多地表现为“情感的无涉性”，表现在医生与病人之间的关系当中，医生就只以医务工作者的身份给病人治病而不带上任何个人感情或私人关系的色彩。这种关系模式一方面强化了医学的专业性特点；另一方面却弱化了医患之间的情感交往。在今天的医患交往中，人们的交往形式和情感侧重上有所变化，医生与患者之间的交往体现为：在医患关系中打破了血缘、地缘和业缘高度重合的地域限制，开始形成一种比较松散的现代医患关系形态，特别是在作为文化认同载体的就医活动中，越来越重视身份的象征意义，体现了明显的“现代医学专业化”的趋势。［4］医患之间在长期共同生活中形成的乡情和熟人文化遭遇诊疗行为时，基本上完全处于失语状态。

4 道德自律的缺乏

医学与其他职业之所以不同，就是因为它是直接为人类谋幸福，它一切的设施都是关于人类的。所以，医生对于病人的责任不是一时的，亦不是仅关系自己一身的，医生失责，影响病人的健康、生命以及人类社会的发展。

4.1 乡镇卫生院医务人员的道德自律

被调查的乡镇卫生院医务人员中，其日均门诊量为15人次。在问及乡镇卫生院医务人员工作量情况时，认为工作量大的占49.4％，有43.7％的被调查者选择适中，见表2。

表2 乡镇卫生院医务人员对目前工作量评价情况

4.2 村卫生室医务人员的道德自律

被调查村卫生室医生的平均每天门诊人次为14人次。被调查的村卫生室医生认为村医的工作量适中的占51.9％；工作量大的占33.3％。

从乡村卫生人才队伍调查来看，乡镇卫生院医务人员的日均门诊量为15人次，乡村医生的日均门诊量为10人左右。而在三甲医院，一个医生的日均门诊量高达150人次。三甲医院医务工作者的日均门诊量是乡镇级医务人员的10倍以上，多数医护人员都在超负荷工作。［5］与三甲医院的患者人满为患、医务人员超负荷工作相比，乡村两级医务人员的工作量明显偏小。但仍分别有49.4％和33.3％的医务人员认为自己工作量大，压力大。

乡村两级医疗卫生机构不仅承担着农村居民的预防、保健、健康教育、计划生育技术指导等医疗公共卫生服务，而且还承担着疾病的识别、转诊以及危重病人的应急处理等任务，为病人提供全面性、延续性、协调性、个性化的综合性服务，在履行健康守门人的角色中发挥着重要作用。但是，由于社会给予这部分医务人员的社会地位和经济待遇相对不足，影响了他们工作积极性的发挥，使他们缺少提高服务质量和卫生服务技能的服务意识，缺乏主动提供医学服务的理念，道德的自律作用没有充分发挥出来。

［1］李曌懿，王志杰.当代我国医学职业精神的基本特征［J］.医学与哲学，2010，31（6）：54-55.

［2］刘继同.卫生改革的价值基础与价值目标的宏观战略思考［J］.卫生经济研究，2006，（3）：324.

［3］帕森斯.社会的结构与过程［M］.北京：光明日报出版社，1988：57.

［4］孙咏莉，吕兆丰，王晓燕，等.村级卫生人力资源配置的影响因素分析——基于北京市M县的实地观察研究［J］.中国医学伦理学，2012，25（5）：585-586.

［5］吕兆丰，王晓燕，张建.医患关系现状、原因及对策研究［M］.北京：中国书店出版社，2010：40-47.

〔修回日期2014-04-04〕

〔编 辑 冯世清〕

Ethical Considerations on Factors for Construction and Development of Rural Health Personnel

SUN Yongli，LYU Zhaofeng，WANG Xiaoyan，HUANG Hao，LILong，WANG Yu，CHEN Shijing
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：yonglisun.11@163.com）

Ethical factors affecting the construction and development of rural health personnel are including：the decline of traditionalmedicine under the impactof themodernmarketeconomy，fuzzy identity positioning，lack of social benefits and poor safeguard leading to their lack ofmedical professionalism，treatment of behavioral and emotional neutrality bring lack of poor doctor-patient relationship，the role ofmoral self discipline can not be palyed.

Rural Health Personnel；Medical Value；Medical Professionalism；Emotional Neutrality；Moral Self Discipline

R195

A

1001-8565（2014）04-0558-03

2013-11-21〕

*国家软科学研究计划：新医改背景下乡村卫生队伍建设与发展研究（2010GXS5D179）；教育部人文社会科学面上项目：新医改背景下农村卫生人才队伍现状与对策研究（10YJAZH055）；北京市哲学社会科学面上项目（11ZDA05）；北京市属高校教学创新人才——教学名师项目（PHR201106207）

**通讯作者，E-mail：wxy@ccmu.edu.cn，xwy@ccmu.edu.cn