PET实体肿瘤治疗疗效评价标准及其应用进展

王钦文 申 戈 康静波 申文江

PET实体肿瘤治疗疗效评价标准及其应用进展

王钦文①申 戈①康静波②申文江①

介绍新的PET实体瘤疗效标准(PERCIST)的主要内容及近年来相关临床进展。回顾PERCIST产生背景及其主要内容，分析其中的难点，探讨此标准近年在临床中应用的情况。PERCIST将PET-CT的检查结果作为评价的重要参考，反映了肿瘤代谢水平，对既往标准中评价困难病灶，包括骨病灶、食管病变及放疗后影像学改变等，提供了新的方法。越来越多的文献表明，用PERCIST进行疗效评价有许多优势，但也有不尽如意之处。因此，PERCIST是疗效评价的新标准，需要更多的认识、应用和完善。

正电子发射断层摄影术；实体瘤疗效标准；难点分析；临床进展

[First-author’s address] Department of Radiation Oncology, Affiliated Hospital of Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China.

肿瘤治疗的疗效评价可以决定是否继续原方案治疗，对于患者个体及临床研究中的群体都具有重要意义。疗效评价方法包括1976年Moertel的体检方法、1979年WHO标准、2000年实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)1.0版及2009年RECIST 1.1版[1-4]。WHO标准是基于X射线及B超检查，较体检方法更客观；RECIST是基于CT及MRI检查的广泛应用，较WHO标准又进了一步，而这些评价方法关注的仅是肿瘤大小的变化。1999年欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)的PET研究组发表了依据18F-FDG PET的标准化摄取值(standardized uptake value，SUV)评价肿瘤治疗疗效的标准[5]。在此基础上，Wahl等[6]发表了PET实体瘤疗效标准(PET response criteria in solid tumors，PERCIST)1.0。

PERCIST将PET-CT检查作为评价的重要参考，能反映肿瘤代谢的情况，对RECIST中评价困难的不可测量病灶(所有直径＜20 mm或螺旋CT＜10 mm病灶、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶)，特别是对骨病灶、放疗后改变及食管病变的评价等，提供了新的评价标准，能更客观地反映病变的状况。赵周社等[7]2009年对PERCIST作过介绍，本研究将对PERCIST及其难点作简要阐述，同时分析了近期发表的相关文献。

1 PERCIST 1.0的主要内容

PERCIST 1.0中靶病灶的疗效评价标准包括以下内容[6-7]。

(1)完全代谢缓解(complete metabolic response，CMR)。可测量靶病灶18F-FDG摄取完全消失，低于肝脏病平均摄取值，且不能与周围血池本底相区别。所有其他病灶消失，摄取值与血池本底水平相当。需记录可测量区域标准瘦体重摄取值(SUV lean，SUL)降低的百分比及治疗后的时间(周)，如CMR-90，4。如果按RECIST是疾病进展，应通过随访进行验证。

(2)部分代谢缓解(partial metabolic response，PMR)。可测量靶病灶18F-FDG SUL峰值降低至少30%；SUL绝对值下降至少0.8倍SUL单位。不要求肿瘤18F-FDG摄取范围减少，应记录SUL降低的百分数及治疗开始后时间(周)，如PMR-40，3，无新病灶出现。

(3)代谢恶化(progressive metabolic disease，PMD)。18F-FDG SUL峰值增加30%，且肿瘤峰值SUV较基线增加＞0.8倍SUL单位，有典型肿瘤影像表现，需除外炎症或治疗效应，或18F-FDG肿瘤摄取的可见范围扩大，或出现新病灶，有高摄取，具备肿瘤影像，除外炎症或治疗效应，除了内脏的新病灶及RECIST 1.1版确认的PMD外，其他情况的进展均应随访1个月进行确认。PMD应报告SUV峰值变化的百分比、治疗后的时间(周)及是否有新病灶及数量。

(4)代谢无变化(stable metabolic disease，SMD)。不是CMR、PMR或PMD，应记录目标病灶的SUL峰值及近期治疗后时间(周)，如SMD －15，7。由于SUL是连续变量，仅用简单标准进行评价有时会丢失许多信息，记录SUV降低的百分比及检查时间是必要的，如CMR 90，1可能好于CMR 90，10，后者的疗效可能曾是SMD 20，1。

2 PERCIST的难点分析

PERCIST与1999年的欧洲标准主要区别及理解难点之处包括以下内容。

(1)采用SUL取代SUV。体重是SUV计算中的一个重要参数，由于脂肪对18F-FDG摄取较少，可导致SUV偏高，故Zasadny[8]与Kim[9]提出用SUL代替体重，以减少误差。

(2)达到PMR的要求不同。PERCIST是下降30%，欧洲标准是下降25%。

(3)对病灶18F-FDG摄取的测量。采用病灶感兴趣区(region of interest，ROI)内单一最小单元(1.2 cm×1.2 cm2)的峰值替代传统的最大值或平均值。

(4)要求测量肝脏的基础摄取值。肝脏异常时，则要求测量降主动脉Z轴方向2 cm范围内的血池SUL均值。可测量病灶要＞肝脏摄取值+1.5 SD或＞2.0×血池SUL均值。

(5)要求记录更详细。包括SUL升高或下降的百分比、测量的时间及新出现病灶的数目。

(6)引入全部病灶糖酵解(total lesion glycolysis，TLG)的概念，TLG=肿瘤代谢体积×SUV均值(ROI内)。TLG结合了病灶容积与代谢双重信息，可作为5个以上可测量病灶的评价指标进行探索研究。

Skougaard等[10]比较了EORTC标准与PERCIST，评价伊立替康加西妥昔单抗治疗转移性结直肠癌。共计61例患者进行203次PET-CT检查，按照EORTC，有38例PMR、16例SMD、7例PMD；按照PERCIST，有34例PMR、20例SMD、7例PMD，无CMR。两种标准结果有87%一致。有2例下降值在25%～30%之间，有6例因PERCIST用SUL峰值、EORTC标准用SUVmax总和及体表面积参数进行判断而出现差异。Stefano等[11]报道，20例IV期NSCLC患者，厄洛替尼治疗前、治疗后48 h及治疗后45 d进行了PET-CT检查，EORTC标准评价结果是DFS及 OS的显著预后指标，但不能预测出哪些患者有效，用PERCIST则可以做到。而Ziai等[12]对29例小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)用PERCIST及EORTC标准两种方法评价，其结果完全一致。

3 PERCIST的应用

近年来，已有越来越多的文献表明，用PERCIST进行疗效评价有许多优于RECIST标准之处。Yanagawa等[13]报道，51例局部晚期食管癌患者接受新辅助化疗后手术，化疗前及化疗完成后2周进行PET-CT检查。分别用RECIST及PERCIST评价，化疗后手术前用PERCIST评价，其结果CMR(17例)VS. PMR＋SMD＋PMD(共34例)与无病生存及总生存时间显著相关，无不能评价的病例。用RECIST的评价，结果CR为0例，CR＋PR(26例)VS.SD＋PD(共20例)与无病生存及总生存时间单因素分析无显著相关，其中有5例因CT中显示病变不清，不能评价。单因素分析时PERCIST评价结果与无病生存及总生存时间显著相关。由此可见，采用PERCIST评价判断食管癌的疗效更有意义。

Agrawal等[14]报道，43例肿瘤患者进行了节拍式化疗，用RECIST 1.1及PERCIST分别进行疗效评价，有32例(占75%)评价一致，11例(占25%)评价不同。因此，节拍式化疗时肿瘤有休眠状态，用PERCIST评价疗效更合适。

Gilbert等[15]报道治疗III期及IV期(M0)头颈部鳞癌，先单用厄洛替尼14 d，治疗前后均行PET-CT检查，用PERCIST评价，之后行放射治疗联合厄洛替尼及同步每日低剂量顺铂(6 mg/m2)。放射治疗剂量为66～70 Gy。共18例患者接受了治疗，通过PETCT检查，能观察到厄洛替尼的疗效，前14 d的代谢有效率为38.8%，完成治疗后的总有效率为83%。用PERCIST能评价出靶向治疗短期内的疗效，对于临床研究来说意义重大。

Engels等[16]报道24例大肠癌患者，转移灶≤5个，共53个转移灶，用TOMO治疗，照射总剂量50 Gy，单次5 Gy。治疗前及照射后3个月行PET-CT检查(有2例未查)，按PERCIST 1.0评价，6例(占27.3%)为CMR，6例(占27.3%)PMR，有效率为55%。SUVmax均值CMR者下降56.1%(range，43.5%～70.2%)、PMR者下降40.2%(range，33.3%～45.1%)，7例(占32%)PMD，其中6例为远处转移，1例野内野外均有复发；3例(占13%) SMD。按PERCIST标准有效者局控率及PFS明显好于无效者，但总生存相似。

Costelloe等[17]对比了RECIST与PERCIST对骨转移的疗效评价，认为PERCIST体现了功能影像的作用，可以通过骨转移活跃程度的变化评估疗效，更有优势。

4 PERCIST的不足之处

Fendler等[18]报道，采用选择性内照射(selective internal radiation therapy，SIRT)治疗80例结肠癌肝转移患者，治疗前及之后3个月进行了PET-CT检查，每例患者选择3个肝病灶，按PERCIST 1.0进行了评价。TLG较基线下降30%为有效。SIRT治疗后中位生存60周，肿瘤代谢体积下降的患者生存明显延长，TLG下降者同样如此。研究认为评价多发转移时，用TLG指标可能较SUV(peak)或SUV(max)更好。

Metser等[19]报道，45例局部晚期食管癌患者进行新辅助放化疗后手术切除，肿瘤的反应用PERCIST评价，包括SUL、肿瘤与肝脏的SUL比值及SUL变化的百分比，这些参数与病理反应级别(pathology regression grade，PRG)进行了比较。结果术后病理CR或接近CR者为51.1%，PR为42.2%，无效4.4%，1例(占2.2%)患者局部疾病进展未手术。治疗后代谢反应评价与PRG显著相关。但其中2例CMR患者，PRG分别仅为3级、4级(PERCIST的假阳性)，而5例PMR患者，PRG为1级反应(PERCIST的假阴性)。

Jacene等[20]报道，用PET-CT评价放射免疫法治疗非何杰金氏淋巴瘤的疗效。共33例患者，接受放射免疫法治疗前及之后12周和24周时进行了PETCT检查。244个靶病灶的SUV lean max均值从(6.51±4.05)降至治疗后12周时的(3.94±4.41)。18例患者的所有靶病灶SUV lean max为一致性下降，15例患者的靶病灶治疗后有的下降、有的升高，这些患者的疗效评价尚需进一步探讨。不同肿瘤，PET-CT中代谢升高与疗效预后的关系也有不同，一般认为代谢越低表明预后越好，而Van den Abbeele[21]发现，在胃肠间质肿瘤患者中PET-CT检查为高代谢者靶向药物伊马替尼的疗效好，而低代谢者疗效差，表明代谢活跃度高者对靶向治疗敏感，有更好的预后。

采用PERCIST评价，在经济上还存在费用高的问题，降低PET的检查费用是广泛应用的前提，如果不能广泛应用执行会困难。其他的问题还包括：测量指标(包括ROI、SUL)的规范化、假阳性与假阴性的鉴别、最佳临界值的确定(25%或30%是否合理)、病变数量多时如何取舍以及不同病灶疗效矛盾时如何评价等。

5 结语

PERCIST与RECIST有很好的互补性，应结合应用。对于不摄取18F-FDG的病灶可用RECIST评价，对于RECIST病灶评价困难而有较高18F-FDG摄取值的病灶，PERCIST是最佳选择，有时也可将两者联合使用。PERCIST是评价肿瘤疗效的又一个新里程碑，尚需在临床实践中加深认识、不断应用和进一步完善。

[1]Moertel CG，Hanley JA.The effect of measuring error on the results of therapeutic trials in advanced cancer[J].Cancer，1976，38(1)：388-394.

[2]WHO.Handbook for reporting results of cancer treatment[M].Geneva(Switzerland)：World Health Organization Offset Publication，1979.

[3]Therasse P，Arbuck SG，Eisenhauer EAWanders J，et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors[J].J Natl Cancer Inst，2000，92(3)：205-216.

[4]Eisenhauer EA，Therasse P，Bogaerts J，et al.New response evaluation criteria in solid tumours：revised RECIST guidelin(version 1.1)[J]. Eur J Cancer，2009，45(2)：228-247.

[5]Young H，Baum R，Cremerius U，et al.Measurement of clinical and subclinical tumour response using[18F]-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography：review and 1999EORTC recommendations.European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)PET Study Group[J].Eur J Cancer，1999，35(13)：1773-1782.

[6]Wahl RL，Jacene H，Kasamon Y，et al.From RECIST to PERCIST：Evolving Considerations for PET response criteria in solid tumors[J].J Nucl Med，2009，50(Suppl 1)：122S-150S.

[7]Wahl RL， Jacene H， Kasamon Y，et al. From RECIST to PERCIST： Evolving Considerations for PET response criteria in solid tumors[J].J Nucl Med， 2009，50(Suppl 1)：122S-150S.

[8]Zasadny KR，Wahl RL.Standardized uptake values of normal tissues at PET with 2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose：variations with body weight and a method for correction[J]. Radiology，1993，189(3)：847-850.

[9]Kim CK，Gupta NC，Chandramouli B，et al.Standardized uptake values of FDG：body surface area correction is preferable to body weight correction[J].J Nucl Med，1994，35(1)：164-167.

[10]Skougaard K，Nielsen D，Jensen BV，et al.Comparison of EORTC criteria and PERCIST for PET/CT response evaluation of patients with metastatic colorectal cancer treated with irinotecan and cetuximab[J].J Nucl Med，2013，54(7)：1026-1031.

[11]Stefano A，Russo G，Ippolito M，et al.Evaluation of erlotinib treatment response in non-small cell lung cancer using metabolic and anatomic criteria[J].Q J Nucl Med Mol Imaging，2014，[Epub ahead of print].

[12]Ziai D，Wagner T，El Badaoui A，et al.Therapy response evaluation with FDG-PET/CT in small cell lung cancer：a prognostic and comparison study of the percist and eortc criteria[J].Cancer Imaging，2013，13：73-80.

[13]Yanagawa M，Tatsumi M，Miyata H，et al.Evaluation of response to neoadjuvant chemotherapy for esophageal cancer：PETresponse criteria in solid tumors versus response evaluation criteria in solid tumors[J].J Nucl Med，2012，53(6)：872-880.

[14]Agrawal A，Purandare N，Shah S，et al.Response assessment in metronomic chemotherapy：RECIST or PERCIST[J].Indian J Nucl Med，2014，29(2)：74-80.

[15]Gilbert J，Rudek MA，Higgins MJ，et al.A phase I trial of erlotinib and concurrent chemoradiotherapy for stage III and IV(M0)squamous cell carcinoma of the head and neck.Clin Cancer Res[J].Clin Cancer Res，2012，18(6)：1735-1742.

[16]Engels B，Gevaert T，Everaert H，et al.Phase II study of helical tomotherapy in the multidisciplinary treatment of oligometastatic colorectal cancer[J].Radiat Oncol，2012，7：34.

[17]Costelloe CM，Chuang HH，Madewell JE，et al.Cancer Response Criteria and Bone Metastases：RECIST 1.1 MDA and PERCIST[J]. J Cancer，2010，1：80-92.

[18]Fendler WP，Philippe Tiega DB，Ilhan H，et al.Validation of several SUV-based parameters derived from18F-FDG PET for prediction of survival after SIRT of hepatic metastases from colorectal cancer[J].J Nucl Med，2013，54(8)：1202-1208.

[19]Metser U，Rashidi F，Moshonov H，et al.18FFDG-PET/CT in assessing response to neoadjuvant chemoradiotherapy for potentially resectable locally advanced esophageal cancer[J]. Ann Nucl Med，2014，28(4)：295-303.

[20]Jacene HA，Filice R，Kasecamp W，et al.18FFDG PET/CT for monitoring the response of lymphoma to radioimmunotherapy[J].J Nucl Med，2009，50(1)：8-17.

[21]Van den Abbeele AD.The lessons of GIST-PET and PET/CT：a new paradigm for imaging[J]. Oncologist，2008，13(Suppl 2)：8-13.

Research on new evaluation method PERCIST criteria and related clinical progress

/WANG Qin-wen, SHEN Ge, KANG Jing-bo, et al// China Medical Equipment,2014,11(10):95-98.

To introduce the new evaluation PERCIST criteria and related clinical progress recently. The background and the content of the criteria were reviewed. The difficulty of the criteria was analyzed. The clinical progress in recent years was summarized. The PET-CT result is the main reference in PERCIST criteria. The metabolism level of the tumor should be evaluated seriously in new criteria. The Non-measurable disease in other criteria, such as bone metastasis, esophageal disease and the change in CT or MRI after irradiation, could be measurable in the new criteria. More reports showed that PERCIST criteria had advantage in evaluating the treatment effect. But there were still some limitations in the criteria. PERCIST is the new criteria of evaluating the therapy effect. More realizing, using and consummating related to the new criteria were needed.

Positron-emission tomography; PERCIST criteria; Difficulty analysis; Clinical progress

1672-8270(2014)10-0095-04

R730.5

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.10.032

2014-06-15

①军事医学科学院附属医院放疗科 北京 100071

②海军总医院肿瘤诊疗中心 北京 100048

王钦文，女，(1983- )，博士，主治医师。军事医学科学院附属医院放疗科，从事肿瘤放疗及内科治疗。