中医院校“客观结构化临床考试”改革在毕业考核中的应用价值探讨※

姚凝

（甘肃中医学院临床医学院，兰州730000）

中医院校“客观结构化临床考试”改革在毕业考核中的应用价值探讨※

姚凝

（甘肃中医学院临床医学院，兰州730000）

中医类院校现有传统的毕业生考核模式已不适应培养“高层次、强能力”的临床应用型人才的要求。毕业考核模式的改革将有助于促进教学模式的全方位跟进，转变教育理念，有利于更好地培养出“中西医并重”的合格中医临床类专业人才。本文对客观结构化临床技能考试（OSCE）在中医类院校毕业生考核的实践分析，认为OSCE考核模式在中医院校毕业考核中的应用能达到充分全面检验学生临床技能水平的目的，具有很强的客观性及可信度，可以提供有效的信息和数据以不断提高学校的临床教学能力和水平。通过实践和推广，将有利于培养出符合临床需求的高水平中医类临床专业人才。

客观结构化临床技能考试；毕业考核；教学改革

传统医学考试模式已不能适应新世纪卫生事业和医学科学的发展，进行考试模式的改革势在必行。随着我国高等学校教育改革的不断深入，教育思想和观念进一步更新，课程体系、教学内容、教学方法和教学手段等的改革不断推进，而考试制度的改革却相对滞后，尚未引起足够重视。考试是评价教学质量的重要手段，同时还对教育起着导向作用。传统的考试模式存在重知识轻能力和考试形式单一等问题，大部分为一张试卷一次考试就决定一门课程的最终成绩，这种考试制约着学生综合素质和创新能力的培养，限制了学生的求知欲望，降低了学生学习的积极性和主动性，妨碍了学生的全面发展，使得一系列的教学改革措施达不到应有的目标，阻碍了教育改革的深入和教学质量的提高。在实施素质教育和创新教育过程中，教学质量的评价必须以培养学生自主学习能力和创新能力的实际效果为主要依据。因此，构建以学生能力考核评价为核心的“能力”型教学质量管理模式就迫在眉睫。

1975年，由英国Dundee大学的Dr.R.M.Harden提出的OSCE（Objective Structured Clinical Examination）即客观结构化临床技能考试，是一种国际上较为流行的对临床医学生、低年资临床医生进行临床能力的一种考核方式[1]。通过采用多站式考核方式，采用标准化病人、模拟病人、计算机等手段，公正、客观地评价应试者的临床技能。作为一种客观的、有序的、有组织的考核框架，每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。它通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估的方法，近年来开始在我国被推广和应用[2-4]。对中医类高等院校而言，临床类专业考核方式的改革更有助于进一步提高临床综合能力，真正实现国家倡导的“中西医并重”临床应用型人才培养。在中医类院校传统临床考核中，有较多变量参与其中，至少包括关键的三个变量即学生、患者及主考人员。而OSCE设计的考核仅存在两个变量即患者与主考人员，这样更有利于客观化评判学生的临床能力，比如临床技巧、临床态度、解决问题能力、事实性知识的掌握情况等[1]。由于考核的客观性导致较容易实现其重复性，从而可以做到每年对不同年级学生临床能力培养质量的变化趋势做到精确统计分析，有助于不断改进与提高临床教学水平[5]。

从我国中医药类高等院校临床类专业毕业考核现况分析发现，由于现有的教育和考核未能充分体现临床需求及素质教育要求，考核往往没有起到积极向上的杠杆作用，主要表现在：

1 学生偏科现象未能有效纠正

从在校学生理论考核的成绩分布看，学生往往重视内科、外科，轻视妇产科、儿科等临床课程。在实习阶段部分学生不按时参与轮转或不重视妇科、儿科专业，加之部分教学实习医院管理相对松懈，学生考研和选择专业方向更多倾向于内科、外科，最终导致偏科现象较为明显。这种偏科现象在最终的毕业考核时也未能给予足够的重视与纠正，没能让学生们在进行最后进行全面复习时有机会进一步掌握各个学科的专业知识，失去了在校期间临床专业知识全面提高冲刺的最后机会。

2 学生主动学习和自主学习的能力未能明显提高

临床辅助检查项目与分析在临床疾病诊治中占据重要位置。由于大多数临床教学医院对临床实习学生轮转科室一般不安排放射科、心电图室等医技科室，但这一部分的知识掌握在校期间仅仅有过初步接触，而真正在医院的巩固阶段明显薄弱，很难达到未来临床工作的需要及学校培养的要求。现有考核方式对于医技内容往往重视不够，没有起到杠杆作用。

3 病历资料书写未能达到规范性与严谨性

要求实习生书写完整病历是对医学学生的基本要求。书写病历的过程也是建立诊断思维的过程。虽然教科书对格式均有明确规定，但真正在临床教学医院实习时往往对学生书写的病历把关不严，而现有考核机制不能充分发现和暴露这种欠缺，导致在学生毕业离校前失去了最后把关式的强化学习机会。

4 人文关怀精神的欠缺未能足够重视

医学实践中的体格检查、各种操作均是与患者接触交流的过程，要求体现人文关怀精神。但现有教育及考核方式不能很好地突出其重要性，导致学生的人文关怀意识欠缺，态度不和蔼、语言组织不到位。

5 各教学医院的临床实践考核标准不统一

随着学生数量日益增多，教学资源相对紧张的现况下，越来越多的中医药类院校的临床实习教学分散到各个非直属的临床教学医院。由于各个教学医院的水平参差不齐，教学人员的教学理念不相一致，各教学医院的疾病谱及优势专业各有特色，导致各教学医院在学生临床实习考核中标准不统一，重点不一致，全面提升学生临床综合素质和能力的目的难以达到。

通过OSCE实践，在客观上对临床实践能力教学起到了一定改善与提高，经过多年实践，我们总结这种提高主要表现在以下方面：

5.1 教学理念得到了不断更新通过毕业考核改革，教师的思想观念得到很大转变。通过考核学生，可以及时发现学生的不足，从而有目的地督促教师在授课以及对学生进行技能培训时更加具有针对性，操作更加具备规范性。

5.2 全面客观地掌握了学生临床实践效果学生在实习阶段分散在各个临床教学医院，虽然按照规定学生在各个科室实习时均要求有出科考核，但由于患者的维权意识不断增强，医院因惧怕引起医患纠纷而不允许实习生进行很多操作已经成为事实。另外在实习期间学生有的忙于考研仅仅注重理论而放弃实践，还有的参加各种招聘活动，因此，出科考核容易流于形式，无法评价学生真正的实习质量。通过由学校自行组织的以OSCE为中心的毕业考核，将非常有助于了解学生临床实践效果，对教学医院的下一步教学计划及改革也提供了客观依据。

5.3 与执业医师考试接轨，为今后顺利通过考核奠定基础执业医师考核关系到医学生今后的从医生涯是否顺利开始。针对临床类医学专业特点，在理论和实践考核部分，OSCE为中心的毕业考核方式尽可能和执业医师考试方式接轨，使学生尽早适应考核形式，为毕业后顺利通过执业医师考核奠定了一定基础。

5.4 提高了学生自主学习能力和医患沟通能力目前的医疗环境限制了医学生操作水平的提高，但恰好由于这种不良条件更能锻炼学生如何加强自主学习，如何进行和患者沟通交流以争取得到充分的医患配合而提高临床能力。OSCE为中心的毕业考核正是对学生自主学习和临床能力的全面检阅。OSCE考核内容对参加考核者而言，要求其知识及技能要更加全面、实用及规范，各教学医院的优势专业各不相同，在充分吸收所在医院的优势学科知识的基础上，通过OSCE考核模式可以有效督促学生在平时加强自主学习与提高，进一步完善知识结构，提升临床综合能力。

尽管OSCE考核模式在中医院校临床类医学生的毕业考核中发挥了很强的促进作用，提高了学生的学习质量和全方位能力，但是OSCE模式的实施依然面临着很多挑战。

首先要全面、科学、合理地设计出符合专业特色及社会需求的OSCE考核模式及考核内容。尽管现有多数高校的OSCE考核大多采用医师资格考试为主要模式进行各自改进而成，但是毕业考试与医师资格考试在目的上完全不同。毕业考核更加注重全面能力及整体素质的检阅、提升，并且关键在于通过考核发现问题，从而在毕业前针对问题能够得到很好的解决。所以这就要求从事OSCE考核模式的研究人员开发出最适合的考核模式与考核内容，使OSCE考核模式发挥最大的作用。

其次要真正推行OSCE模式，需要教师不断的提升自身能力。“学高为师”真正得到体现。现代医学的发展非常迅速，各种新理论、新方法、新成果都在不断的涌现，尤其是转化医学的出现更是导致医学的发展日新月异。中医药院校临床类专业的学生不但要扎实掌握书本知识，也要了解和涉猎相关医学进展与突破，所以这就要求教师不断更新知识，提升自身能力，与时俱进，在教学中不断穿插最新的医学前沿知识，培养学生具备自我学习与领会国际前沿医学知识的能力。

第三要推进学校临床技能实训中心硬件建设。引入国内外先进的各类医学训练模型，例如目前世界上最先进的智能化生理驱动型综合模拟人等教学设备，营造真实的现代化临床情景，使医学教学内容更好地满足临床综合诊疗能力及教学训练需求，成为临床模拟教学与临床实践的良好基地。

第四是加强后期临床教学基地的建设。非直属附属医院作为高等中医药院校的教学培养基地，是向国家输送合格中医药医学人才的温床，肩负着重要的教学任务，教学质量的好坏直接关系着医院的声誉与发展。为了使带教老师牢固树立OSCE模式为中心的对学生全面素质与能力培养的意识，则需要学校做好每次OSCE考核总结及分析，对发现的问题及时向教学医院进行反馈，不断提高临床带教水平，在加强医院内涵建设的同时进一步提高对实习学生的专业技能教育，加强学校、医院之间的沟通和教学质量监控，为实现应用型人才的培养目标而奋斗。

OSCE考核模式在中医药院校毕业考核中的应用能达到充分全面检验学生临床技能水平的目的，具有很强的客观性及可信度，可以提供有效的信息和数据以不断提高学校的临床教学能力和水平。

[1]Harden RM，Stevenson M，Downie WW，Wilson GM.Assessment of clinical competence using objective structured examination.Br Med J 1975;1:447-451.

[2]罗海波，胡婧，王安莉.浅析如何提高OSCE质量[J].中国中医药现代远程教育，2007;5(8):58-59.

[3]赵永亮，颜伟，孙梯业，等.学生标准化病人用于OSCE考试实践研究[J].西南国防医药，2007;17(5):641-643.

[4]王庆华，郝玉玲，魏冠英，等.客观结构化临床考试在护理本科生毕业考核中的应用[J].解放军护理杂志，2010;27(21):1667-1669.

[5]崔舜，吴汉妮，王文华，等.OSCE在七年制内科临床教学和技能考核中的应用[J].中国高等医学教育，2005;1:73-75.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.081

1672-2779（2014）-24-0140-03

张文娟 本文校对：王昕

2014-09-22）

甘肃中医学院教学改革研究项目[No：甘中教研2009-ZB14]