下法为主治疗肝病急重症临证举隅

陈超

（江苏省苏州市中西医结合医院感染性疾病科，苏州215001）

下法为主治疗肝病急重症临证举隅

陈超

（江苏省苏州市中西医结合医院感染性疾病科，苏州215001）

下法是中医治疗八法之一，为“邪治则下”的重要治疗手段，具有调畅气机、下排邪毒等作用。临床上通过通导大便，荡涤邪实而攻逐水饮、寒积、瘀血、虫积、脏毒，应用十分广泛。现代肝病危急重症因肝功能严重受损而致肝脏致解毒功能障碍，代谢产物和毒素的蓄积又加重了肝脏的损害形成恶性循环以致衰竭，急以中医下法治之，多能促进有害物质的外泄，减轻肝脏负担，保护受损肝脏而起沉疴。笔者列举了通腑逐瘀、泻热凉血、泄浊解毒、通腑逐水、搜络攻毒救治肝细胞性黄疸、重型肝炎、肝性脑病、难治性腹水和肝脏恶性肿瘤的经验。

下法；肝病急重症；重型肝炎；肝性脑病

下法，即程钟龄“下者，攻也，攻其邪也，病在里，则下之而已”[1]，具有调畅气机、下排邪毒等作用，为“祛邪治则下”的重要治疗方法之一。临床上通过通导大便，荡涤邪实而攻逐水饮、寒积、瘀血、虫积、脏毒，应用十分广泛。现代肝病危急重症因肝功能严重受损而肝脏致解毒功能障碍，代谢产物和毒素的蓄积又加重了肝脏的损害形成恶性循环以致衰竭，急以中医下法治之，多能促进有害物质的外泄，减轻肝脏负担，保护受损肝脏而起沉疴。现不揣简陋，介绍如下。

1 临床运用举隅

1.1 通腑逐瘀治疗肝细胞性黄疸黄疸是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。血清总胆红素超过51.3umol/L时则可见显性黄疸，分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性（含肝内胆汁淤积性黄疸和肝外胆汁淤积性黄疸)和先天性非溶血性黄疸。肝脏是胆红素代谢的主要器官，病毒性肝炎等多种肝脏疾病会影响胆红素的摄取、结合、分泌和肝内转运，导致血清胆红素增高出现肝细胞性黄疸。常见症状除黄疸外，多伴乏力、厌食、肝区不适等，肝脏常可触及压痛；实验室检查：血清直接胆红素、总胆红素和ALT明显增高，血清胆固醇或偏低。类属中医“黄疸”病证范畴、病机多为“瘀热在里”（《伤寒论》），治疗以祛除湿毒、清泄瘀热为突破点。其中攻下逐瘀可以促进胆汁分泌、疏通肝内毛细胆管、改善肝内胆汁流；减少或阻断胆红素的肠道重吸收即“肝-肠循环”（胆红素随胆汁排入肠道后，在肠道细菌作用下还原成为无色的尿胆原和粪胆原；小部分粪(尿)胆原由肠道吸收经门静脉回到肝脏，其中大部分被排入胆汁而形成胆红素的肝肠循环），达到退黄保肝之目的。仲景茵陈蒿汤（茵陈、山栀子、大黄）、大黄硝石汤（大黄、黄柏、硝石、山栀子）为基础方，另可加芒硝、虎杖、枳实、赤芍、败酱草、郁金、莱菔子、车前子等。

1.2 泻热凉血治疗重型肝炎病毒性肝炎发生肝衰竭称为重型肝炎[2]。诊断要点为迅速发生的严重肝功能不全，凝血酶原活动度降至40%以下，血清胆红素迅速上升而ALT迅速下跌(胆-酶分离)，胆碱脂酶活性显著降低。根据其病程为发病10日内、10日至8周、8～24周出现明显肝性脑病的称急性(暴发性)、亚急性(亚暴发性)和慢性(缓发性)肝衰竭。发病机理与经过为“炎症和/或免疫损伤—缺血缺氧—内毒素血证”三重打击[3]学说，预后取决于所存活肝细胞数量的多少，如果肝细胞坏死殆尽，丧失再生基础，则治疗逆转的机会较少。因此，必须在尚存一定量活肝细胞时早期、积极、有效治疗。重型肝炎多属“瘟黄”、“血证”、“臌胀”、“昏迷”等中医病证范畴，多因湿热结痰，瘀毒蕴结，毒火攻心，以致气机阻滞、痰瘀胶着、三焦不通、水气内聚，出现热毒炽盛，弥漫三焦，内窜心包，扰乱神明，迫血动血，故昏迷、出血、腹水、黄疸为主要见症。从卫气营血辨证入手，积极采用中西医结合为主的综合性治疗，可获一定疗效。通里攻下法在治疗多脏器衰竭上有重要作用。通腑泄热、凉血活血、化湿解毒、清心开窍作为中医救治要素而融入综合治疗之中。其中下法为早期治疗的重要方法（继之以凉血活血改善肝脏的缺血缺氧、化湿解毒治疗内毒素血证、清心开窍防治肝性脑病，但均须以通下泄热法为基础，必欲使邪毒有其出路），可以减轻肝脏的炎症和/或免疫损伤等“首发打击”，对后续的“再次”和“多次”打击有预防作用，亦为既病防变之中医治未病理念的具体体现。因为，毒邪学说认为，邪之甚者为毒，如王冰注《素问·五常政大论篇》云：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”热毒极者，清热解毒为其正治，然其要者，一务使热、毒分离；二务使热毒外泄，均须通腑，其如吴门医派王孟英所云“移其邪由腑出，正是病之去路。”牛黄承气汤（《温病条辨》安宫牛黄丸和生大黄粉的合方）为代表方，除口服给药外，还多合以茵陈蒿汤、大小承气汤灌肠。

1.3 泄浊解毒治疗肝性脑病肝性脑病是严重肝病（如重型肝炎）时肝功能衰竭、严重肝病并发症（如上消化道出血、肝硬化腹水且失治误治）和门-体静脉分流等引起的以精神神经系统意识行为异常为首发或主要症状的一组临床综合征。其发病机制尚不十分清楚，主流学说有氨中毒、氨基酸代谢异常和假神经递质形成、γ-氨基丁酸学说、内源性苯二氮卓类物质增多等。其中肝性脑病时动脉血氨浓度增高，肝脏对氨的清除减少，肠道产氨和吸收增多为本病形成之基础及重要原因。上消化道出血、感染、电解质紊乱、功能性肾衰竭以及大量摄入高蛋白饮食等为其诱发因素。中医认为此为湿热毒邪侵犯肝脏，肝失疏泄、脾失健运、升降失常、浊毒上攻、神明被扰所致。《医学入门》指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠”。六腑以通为用，不通（畅）则变（病）。肝脏体用俱损，气机严重失调，浊阴携毒上冲，脑神受伤。如《素问·六微旨大论》所曰之“出入废则神机化灭”。通腑“承气”、畅达气机所以泄浊毒、护肝体、助肝用、复神机。方选解毒承气汤（清·杨璇《伤寒瘟疫条辨》：黄芩、黄连、黄柏、栀子、白僵蚕、蝉蜕、大黄，芒硝、枳实、厚朴）口服或/和灌肠等。中西医结合肝病临床研究认为，通腑泄浊在减少氨在肠道内的生成和重吸收，减轻内毒素血症、改善肾脏血液灌流和防治功能性肾衰竭等方面有一定作用。

1.4 通腑逐水治疗肝硬化难治性腹水肝硬化腹水是肝硬化的中、晚期病变，由于病人对水、钠耐受和利尿反应的不佳而称之为“难治性腹水”（水、钠耐受和对利尿的反应常影响和反映治疗的效果）。其形成机制较为复杂。除其最基本的始动因素—肝功能失代偿、低蛋白血症和门静脉高压外，随着病情的进展与恶化，肾脏血液动力学的明显改变及其所导致的水、钠潴留，内分泌因素，血液系统受累等也加重了腹水的形成与发展。多属中医的“血臌”、“水臌”、“虫蛊”等范畴，涉及肝、脾、肾三脏，病因为毒陷、血瘀、水结，病机为本虚标实。“急则治其标”，以通腑逐水急泻水浊，冀水浊从二便出。其中肠腑所泄水液不但可使腹水直接减少；还可以减轻肾脏受压而改善其血液灌流，有助于利尿；另通腑泄浊可防治自发性细菌性腹膜炎，二者对肝硬化腹水的治疗均有一定作用。方选己椒苈黄丸加味，可短暂合用《景岳全书》舟车丸：甘遂、芫花、大戟、黑丑、大黄、青皮、陈皮、槟榔、木香、轻粉）等。

1.5 搜络攻毒治疗原发性肝癌肝癌属中医“癥瘕积聚”范畴。毒结虽是肿瘤形成的主要内因，起决定作用，但有毒无瘀不结，常谓无瘀不得生癌肿，故瘀毒、痰毒内结是本病病机关键。用破瘀、涤痰、攻毒法治疗，即消除瘀、痰与毒的互结，往往可以控制癌肿的恶化。临床实践证明，破瘀涤痰有利于攻癌，因为气滞血瘀、毒邪壅久而不散，则成壅结肿块，非用攻、破、下法则不能开其壅、散其结，且壅结愈久则治之愈难，故在痰瘀滞而邪毒结的治疗上，十分强调给邪毒以出路，合用下法使邪毒从肠腑出。周学海《读医随笔》云：“凡治病，总宜使邪有出路，宜下者，不泄之不得下也。”遇恶性胸水、腹水积甚者，必下峻猛之药，如葶苈大枣汤、十枣汤等，以使水邪有出路。通利二便不但适应于体壮的早期肝癌，而且更多用于中晚期肿瘤，因为通下可消瘀降浊、畅达气机，祛邪所以安正。常用药物有大黄、玄明粉、黑丑、白丑、巴豆、大戟、芫花、土茯苓等。上述药物须与荡涤瘀毒、痰毒之法联合使用，并注意药物的配伍、炮制方法和剂型，可小剂量验之，“知”后渐加用量，多以丸、散缓图。仲景大黄虫丸、鳖甲煎丸为下法活用之经典。笔者的体会是，“升降出入，无器不有”，以毒攻毒，强调其“出”，诚如张子和“破经泄气，凡下行者皆下法也”之论。治疗癌肿，不通腑则无以泄毒，不泄毒则药反伤正。

2 临证应用宜忌

2.1 下法退黄须辨阴阳属性肝病急重症的主要证候是黄疸，根据异病同证同治的中医理论，故上述诸病均可以通下法为主治疗之，但治疗当首分阴阳。叶天士论黄疸“有阴有阳，在脏在腑”及其“阳黄治在胃，阴黄治在脾”的证治学说明确了黄疸须分阴阳。因急性肝病以阳黄居多，治疗多以下法与清法合用之，即叶天士得“三焦不得从外解，必致成里结，里结在何？在阳明胃与肠也，亦须用下法。”湿热阳黄亦须辨清湿热之孰轻孰重，热重于湿时，下法与清法合用，尽如上述；如湿重于热，叶天士指出：“湿邪内搏，下之宜轻”(《温热论》)，盖湿性黏腻，难以速去，宜轻下频用，多以泻心苦泄为法；若辨证属阴黄证者，或经泄热通下治疗后黄疸从鲜明如橘子色转为晦暗不泽，晦如烟熏，伴食少、形寒、神倦乏力、少气懒言、大便溏泄、肠鸣腹痛、舌质淡、苔薄、脉弱等，则属湿邪寒化，病位由胃腑转为脾脏，辨证由阳黄转为阴黄者，治疗上即应温下法为主，代表方有仲景“温下”之大黄附子汤（大黄、附子、细辛）方加味；亦常合以或改以温运中州、利湿退黄治之。方合茵陈术附汤加味，并酌情配用苍术、白术、茯苓、赤小豆、薏苡仁等药物，因脾胃为后天之本，水谷化生之源，治疗须增强脾气之健运，使水谷化生有源，湿邪有去路。

2.2 下法宜早用而不宜久用肝病急重症多按温病论治且选叶天士“卫气营血辨证”[4]法，病变中心在于气分者，为下法的最佳时期。下法为“急则治其标”的具体运用，应用时则须遵循温病的基本特点和用药规律。温病学家运用下法强调“下不厌早”，吴又可持“客邪贵乎早逐”的观点，提出“急证急攻”“勿拘于下不嫌迟，尤推崇大黄等攻下之品。盖瘟疫为病，起病急，来势凶，传变亦速，宜及早逐邪外出，以保护正气和津液。这就突破了伤寒派治疗热病先表后里的一般规律，在肝病急重症治疗领域尤其适用。王孟英指出，温病使用下法“移其邪由腑出，正是病之去路”，因此，强调“注意逐邪，勿拘结粪”。如叶天士《温热论》中对“上焦气热灼津”之证的治疗，即使未见腑实，仍用凉膈散清上泻下，目的便在于“散其无形之热”。温病下法是以通便为手段，以泻热（邪毒）为目的。特别在急症治疗时，吴又可主张祛邪愈早对病情愈有利，“一窍通诸窍皆通，大关通而百关尽通之理”。下法治疗的另一要点是应中病即止，随着病情的有效控制和良性转归，须适时、相应地减少通下的药味和剂量，以至完全撤停。

2.3 下法宜合用不宜单用下法是《医学心悟》中治疗八法的一种，是法而不是方（剂），更不是药（味）。在肝病治疗领域，以下法为主，通过与其它治法的相兼而分为寒下、温下、润下、逐水等几类，并在此基础上以法治（制）方。必须强调的是，欲用活、用全下法，还应根据临床辨证和治疗需要与解毒、凉血（清法）；化痰、活血（消法）；理气、和血（和法）；益气、养血（补法）等联合使用，才能使下法有较为广泛的适应范围和更为确切的疗效。

2.4 通下有宜与不宜叶天士在《临证指南医案》等著作中多处特别提出不宜使用下法的案例，如“溺黄便秘，当宣腑湿热，但不宜下，恐犯太阴变胀”之张案；“心下痛年余……目黄溺赤，此络脉中凝瘀蕴热，与水谷之气交蒸所致，若攻之过急，必变胀满”之刘案；“由黄疸变为肿胀，湿热何疑……温下仅攻冷积，不能驱除湿热，仍议苦辛渗利”之蒋案；“面目悉黄，微见黑滞，烦渴腹满……若误下之，则脏气空虚，风从内生矣”、“左脉数，舌白目黄，遍身发黄，左腹胁间痹痛……正邪势方张之候，故攻病药饵，往往难投，轻药为稳”、“黄乃脾胃之色，失治则为肿胀”等。叶氏的谆谆告诫使笔者认识到，下法虽然应用较广，但不可滥用。

3 结语

《内经》“实则泻之”、“留者攻之”为下法奠定了理论基础；张仲景“当下之”、“以温药下之”及其方药开创了辨证论治应用下法的先河；程钟龄根据八纲辨证而总结出的治疗八法中详尽地阐述了下法的诊治要点；王孟英“移其邪由腑出，正是病之去路”提出了攻下法治疗温病的基本原理；肝病急重症因为其发病特点及其临床表现可以按温病辨证并可选用下法为主治疗，与从血论治、从湿毒论治[4]相同，必须以辨证为前提、有是证而用是法，并注意与其他治法联合使用，才能用好用活。

[1]清·程国彭.医学心悟[M].田代华，朱世杰，王长民，点校.天津：天津科学技术出版社，1999.

[2]西安第六次全国传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2001，19(1)：56．

[3]叶一农，高志良.乙型肝炎肝衰竭发生机制中的三重打击[J].传染病信息，2009，22（5）：276-279.

[4]陈超.黄疸型肝炎从“湿毒”辨治述要[J].中国中医基础医学杂志，2010，16（3）：752-753.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.24.006

1672-2779（2014）-24-0011-03

苏玲 本文校对：石俊

2014-11-26）