3例非返性喉返神经报道

陈逸韶，陈辉兵，陈学荣，王金卫

(台州市第一人民医院，浙江 黄岩 318020)

·基础与临床研究·

3例非返性喉返神经报道

陈逸韶，陈辉兵，陈学荣，王金卫

(台州市第一人民医院，浙江 黄岩 318020)

目的：了解非返性喉返神经临床解剖特点，总结甲状腺手术中预防其损伤的经验。方法分析我院2006年至2012年1568例甲状腺术中发现的3例非返性喉返神经临床资料，结合文献讨论甲状腺手术中预防其损伤的有关问题。结果本组3例经手术证实非返性喉返神经，1例为双侧，余2例均位于右侧；术中均未损伤非返性喉返神经。结论甲状腺手术中如未能发现自气管食管沟内上行的喉返神经条索状结构，需警惕非返性喉返神经可能，宜解剖颈段喉返神经至入喉水平，避免损伤非返性喉返神经。

非返性喉返神经；喉返神经；甲状腺

Abstract：[Objective] To comprehend the anatomical characteristics of the non return laryngeal recurrent nerve, and summarize the experiences of preventing its damage in thyroid surgery. [Method] We analysised the clinical data of 3 patients with non return laryngeal recurrent nerve found in 1568 cases of thyroid surgery in our hospital from 2006 to 2012,and discussed how to avoid the injury combined with literature review . [Result] 3 cases with non return laryngeal recurrent nerve were confirmed in surgery including 1 case of bilateral and 2 cases on the right side. There was no nerves injury. [Conclusion]The possibility of non return laryngeal recurrent nerve should be emphasized if the cable structure of recurrent laryngeal nerve was not founded in thyroid surgery upstream in tracheoesophageal groove. It is necessary to dissect the recurrent laryngeal nerve to the level of throat to avoid the injury of it.

Keywords：non return laryngeal recurrent nerve；laryngeal recurrent nerve； thyroid

据文献报道，非返性喉返神经(nonrecurrent laryngealnerve,NRLN)(简称喉不返)非常少见，其发生率约为0.2%～0.4%[1]。甲状腺手术中如损伤喉返神经将导致严重后果，一侧损伤致患者术后发音嘶哑，而两侧损伤则将导致患者永久性失音、窒息、呼吸困难等严重后果。笔者统计本院2006年至2012年1568例甲状腺手术，术中共发现3例喉不返，结合文献资料对喉不返神经临床解剖特点、组织胚胎发生、术前及术中注意事项进行讨论，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例1：患者女，54岁，体检发现甲状腺肿物2个月入院。甲状腺彩超：右叶腺体内可见多个低回声结节，最大的结节直径为1.2cm，内壁可见沙粒样强回声影，考虑右侧甲状腺癌可能。在全麻下行右甲状腺叶切除，结扎并切断右侧甲状腺中静脉，脱帽法离断右侧上极，并结扎，将右侧甲状腺体向左侧牵拉，在气管食管沟内仔细检查未发现上行条状神经组织，再分离暴露右甲状腺下动脉，在其后方也未能发现条状神经组织，再以甲状软骨下角平面为标记，向上在气管入喉处甲状软骨下角平面上方约1.1 cm发现横行条索状神经样组织，分离发现此神经来自迷走神经干，为其直接发出横行支，跨过气管食管沟直接入喉。结扎并切断右侧甲状腺下动脉，自峡部离断右侧甲状腺。

病例2：患者，女，46岁，发现右颈部肿块1年入院。甲状腺彩超：右叶腺体内可见多个低回声结节，最大的结节直径为1.5cm，内见粗大回声，在全麻下行右甲状腺叶切除，先结扎切断右侧甲状腺中静脉及上极，将右侧甲状腺体向左侧牵拉，分离时未能在气管食管沟内发现上行条状物，仔细检查在甲状腺下极动脉处也未能发现喉返神经，再向上于气管入喉处甲状软骨下角平面上方约1.2cm发现横行条索状神经样组织，分离发现此神经也来自迷走神经干，为其直接发出横行支跨过气管食管沟直接入喉。

病例3：患者，女， 56岁，因发现颈前肿块5月来院。甲状腺彩超：甲状腺峡部可见一2.5cm×1.5cm大小结节，内见沙粒样回声，在全麻下行峡部结节切除，术中冰冻提示甲状腺乳头状癌，行两侧腺叶切除+两侧中央区淋巴结清扫术。准备行甲状腺右叶全切术时常规显露喉返神经时，在右侧气管食管沟内以及甲状腺下动脉后方及周围未能找到该神经，仔细分离甲状腺背侧时发现迷走神经干在下颈部发出2支横向分支，且在甲状腺下极上方约1cm处水平直接从腺体背侧入喉，左侧喉返神经探查也如右侧，术中仔细解离并保护之。术后患者无声音嘶哑，呼吸正常，喉镜检查显示两侧声带运动如常。

2 结果

例1、例2均为右侧甲状腺多发肿块，术中行右甲状腺全切时发现右侧喉返神经缺如;例3因甲状腺峡部肿块，术中冰冻检查发现乳头状癌，行两侧中央区颈淋巴结清扫时发现两侧喉不返。3例患者术中在气管食管沟内均未能找到上行喉返神经，甲状腺下动脉下方未能发现上行之喉返神经，以甲状软骨下角为标志于入喉水平处寻找，发现横行白色条索状神经组织，考虑喉不返，沿神经纤维方向分离，确认为非返性喉返神经。3例患者术中均见神经纤维自甲状软骨下角平面上方约1.0 cm左右至迷走神经干发出，于甲状软骨下角平面处发出分支，自上而下入喉。术后患者均无声音嘶哑,喉镜检查显示两侧声带运动如常。

3 讨论

3.1 喉返神经解剖及胚胎发育

非返性喉返神经从迷走神经发出横向分支直接入喉或与同时存在的喉返神经汇合后入喉，是一种罕见的先天性解剖异常，国内刘连新等报告临床发生率为0.32%～0.63%[2]，同时存在非返性喉返神经与返神经神经的报道，更为罕见，本组资料未发现此二种神经并存。本组1568例甲状腺肿瘤手术中发现3例非返性喉返神经神经,发生率为0.19%，略低于国内外文献报道。国内邵堂雷等[3]将非返性喉返神经再次细分为3型：Ⅰ型，先沿甲状腺上极的外侧，再至甲状腺上极的背侧向内侧走行至环甲关节处入喉；Ⅱ型，先伴随甲状腺下动脉主干向内侧走行至甲状腺外侧后，可穿入甲状腺下动脉分支内或不穿入，再向内走行至右侧气管食管沟附近，弧形上行入喉；Ⅲ型，在甲状腺上极和甲状腺下动脉之间直接横形向内走行至环甲关节处入喉。本组例1术中见与Ⅰ型相似，余2例与Ⅲ型相似，可能与本组资料中显示非返性喉返神经神经为颈段入喉一段，未将弧形上行的非返性喉返神经神经暴露至迷走神经总干，认为是正常的喉返神经所致，故上述第Ⅱ型未能发现。

3.2 术前诊断

非返性喉返神经神经在临床罕见，术前识别常有困难。非返性喉返神经神经是一种解剖畸形，常伴有动脉的位置变异，因此有血管异常影像[3-4]。故术前需了解是否存在动脉发育的畸形，仔细阅读患者的颈、胸部X线和CT片，如存在血管异常影像，术中应警惕非返性喉返神经神经可能。胚胎期第6对弓动脉发育关系到非返性喉返神经神经的发生。在左侧，非返性喉返神经的发生需胚胎期动脉导管消失或右位主动脉弓，前者如发生胎儿不能存活，后者如发生常伴内脏转位。故对于临床罕见的内脏转位患者，术前需考虑有非返性喉返神经神经的可能。

3.3 术中注意事项

结合此3例病例，笔者体会：(1)非返性喉返神经是临床上一种罕见的解剖异常，应当提高认识。在气管食管沟内及附近正常解剖位置如未能发现喉返神经时，应高度怀疑非返性喉返神经存在，绝不能轻易切断甲状腺与颈血管鞘之间的条索状结构，尤其是甲状腺上极处的条索状组织，预防非返性喉返神经的损伤；(2)甲状腺手术中如肿块位于前侧，可保留甲状腺背侧组织，不需常规暴露喉返神经，以保护喉返神经(包括非返性喉返神经)及甲状旁腺，解剖喉返神经常致背侧甲状旁腺血供问题，造成术后甲状旁腺功能低下。但一侧腺叶切除或甲状腺全切术中应常规解剖喉返神经，一可避免损伤正常喉返神经神经，二可及时发现变异的喉返神经(非返性喉返神经)，避免损伤非返性喉返神经；(3)甲状腺叶切除时先处理甲状腺中静脉，离断上极可采取脱帽法，再将腺体牵向对侧，以甲状腺下动脉为标志，于气管食管沟内寻找喉返神经。一般情况下喉返神经在其下方穿过，右侧喉返神经正常解剖位置应位于气管食管沟，但约有三分之一偏离气管食管沟2.1～10.2mm[5]，故右侧喉返神经寻找难度较大。如在甲状腺下动脉下方未发现喉返神经，需高度怀疑非返性喉返神经。可采取以甲状软骨下角为标志寻找：甲状软骨下角下方约0.5cm处为喉返神经入喉处，位于甲状腺悬韧带的背外侧，甲状腺悬韧带为白色韧带组织，较容易识别。自此处向前下方1～2cm，一般可发现神经。显露喉返神经，要做到“显露而不游离”，既不增加损伤喉返神经的机会，同时避免过度游离神经而影响神经血供，直视下处理神经周围组织，避免损伤甲状旁腺；(4)识别喉返神经应注意神经的颜色、走行方向、直径，确认非神经组织后才能结扎切断，避免将下极血管、纤维束、迷走神经干或迷走神经干的颈部异常分支等误认为喉返神经而导致损伤真正的喉返神经。术前病史分析、复习胸片，术中做到对喉返神经的正确显露，必要时解剖颈动脉鞘显露迷走神经等措施，甲状腺手术中避免非返性喉返神经损伤是可能的。

[1]George Sanders MD,Robert Y,Uyeda MD,et al.Non recurrent inferior laryngeal nerves and their association with a recurrent branch[J].The American Journal of Surgery.1983,146(4):501.

[2]刘连新，武林枫，薛东波，等.甲状腺手术中喉不返神经的手术操作技巧[J].中华外科杂志，2006，44(13): 904-906.

[3]邵堂雷,杨卫平,王海,等.甲状腺外科手术中喉不返神经的解剖研究[J]. 中华普通外科杂志，2009，12：963-965.

[4]MaterazziG, BetiP, IacconiP, eta.l Nonrecurrent laryngealnerv predicted before thyroidectomy by preoperative imaging[J]. Jam CollSurg, 2000, 191(5): 580.

[5]郭兴，孟共林.甲状腺手术中识别喉返神经的解剖标志[J].局解手术学杂志，2005，14(4)：227-228.

3casereportsofnonrecurrentlaryngealnerve

CHENYizhao,CHENHuibin,CHENXuerong,WANGJinwei
(The First People’s Hospital of Taizhou, Zhejiang318020,China)

R653

B

1672-0024(2014)01-0059-03

陈逸韶(1973-)，女，浙江黄岩人，本科，主治医师。研究方向：甲状腺、乳腺疾病