发挥商保优势 参与医保建设

马志荣1 莫启晖2

（1洛阳市社会保险事业管理局 洛阳 471000；2中国人寿保险股份有限公司洛阳市健康险支公司 洛阳 471000）

发挥商保优势 参与医保建设

马志荣1 莫启晖2

（1洛阳市社会保险事业管理局 洛阳 471000；2中国人寿保险股份有限公司洛阳市健康险支公司 洛阳 471000）

洛阳市商业保险公司参与社会医疗保障体系建设起步较早，多年来进行了积极探索，较好发挥了商业保险公司的网络优势、专业管理优势和异地结算优势，服务质量和服务效率得以提升，群众满意度比较高。

商业保险；参与；医疗保障；体系建设

1 商业保险公司参与社会医疗保障体系建设情况回顾

早在2002年，洛阳市的商业保险公司就开始承担城镇职工大额补充医疗保险业务，2007年起，又开始负责经办洛阳市5县7区的新农合业务，服务参合农民262万人，当年委托管理资金6.02亿元，其余4个县（市）的新农合业务由卫生部门经办。在以后6年中，商业保险公司与卫生部门经办新农合业务的两种模式同时运行。2013年10月，市政府决定将卫生部门经办的4个县（市）的221万参合农民的新农合业务全部交由商业保险公司承办，至此，全市483万参合农民的新农合业务全部委托商业保险公司经办，委托管理资金达16.52亿元，当年共为1592.12万人次提供医疗费用补偿支付服务，支付金额8.84亿元。2008年，商业保险公司开始承办全市城镇居民基本医疗保险病历初审业务，2013年，共承办93万参保居民中的10.94万人次医疗费用报销病历初审业务，涉及医保统筹基金2.36亿元。

2 商业保险公司承办城镇居民大病保险的实践

2013年3月，根据《河南省人民政府办公厅转发关于开展城乡居民大病保险工作实施意见（试行）的通知》（豫政办[2013]22号）要求，洛阳市开始进行城镇居民大病保险试点工作。

2.1 市里采取的主要措施

2.1.1 调整完善政策。2013年7月下发《洛阳市人民政府办公室关于调整城镇居民医疗保险政策的通知》（洛政办[2013]84号），新政策调整了筹资标准中的个人缴费部分，将以往个人缴纳的基本医保费与大病保险费合并，即成年人缴费标准为150元（原为：基本医保120元，大病保险30元），各类在校学生及18周岁以下未成年人40元（原为：基本医保30元，大病保险10元）。在既不增加参保群众个人负担，又不加大基金支出的基础上，使参保人员享有基本医保的同时也享有大病保险，确保各项医疗保险待遇水平不降低，同时防范未参加大病保险居民患重特大疾病承担高额医疗费用的风险。参考本市预测的2013年农民人均纯收入和城镇居民人均可支配收入，确定单次住院“二次报销”起付线为8000元，年度累计“再次报销”起付线为2.5万元。

2.1.2 优化结算办法，实现基本医疗保险与大病保险同步结算、即时报销。针对以往大病保险赔付手续繁琐、赔付周期长、患者垫资多、负担重的问题，进一步优化了结算办法，对原有的医疗保险计算机管理系统进行技术改造和升级，增加“二次报销”模块。参保患者在出院结算时，只需支付个人应负担的医疗费用部分，其余部分由城镇居民基本医疗保险和大病保险负担，实现了基本医疗保险与大病保险在定点医疗机构的同步结算、即时报销，方便了参保患者，受到参保人员的普遍欢迎。

2.1.3 尝试公开招标，确定承办大病保险的商业保险公司，进一步提高大病保险待遇。按照省里要求，城镇居民大病保险业务要委托保险公司承办，并且要通过政府招标的形式选择保险公司。2013年12月通过公开招标，中国人寿保险洛阳分公司中标。招标以后，城镇居民的大病保险待遇进一步提高。洛阳市《关于调整城镇居民医疗保险政策的通知》规定：“2014年城镇居民大病保险的“二次报销”和“再次报销”的比例均为50%，一个医疗保险年度内大病保险的最高支付限额为16万元。”通过招标，中国人寿保险洛阳分公司承诺：“二次报销”和“再次报销”的比例均提高到55%；同时，一个医疗保险年度内大病保险的最高支付限额提高到25万元，比政策规定的最高支付限额提高9万元。2014年1月，中国人寿保险洛阳分公司承办新农合大病保险业务，并设立城镇居民、新农合大病保费收入专用账户和支出专用账户，进行专账管理。

社会保险机构留取当年大病保险费的5%作为保险公司履约保证金，其余95%按季度拨付给保险公司，根据年度考核结果拨付履约保证金。设定城镇居民大病保险年度运行费用为总保险费的3%（2014年约为54万元），用于与大病保险相关的人力成本、硬软件建设等费用支出。设定净赔付率指标为总保险费的97%，并对赔付率进行动态管理。如净赔付率低于97%，其结余部分的30%作为利润留给保险公司，其余70%作为风险调节基金转下一年度使用；如净赔付率大于97%，不足部分由风险调节基金支付，风险调节基金仍不足以支付时，其差额部分由人寿保险公司自行承担。

2.1.4 引入商业保险公司承办大病保险，坚持“三不变”和“三统一”原则。“三不变”即：社会保险经办机构监督管理职能不变；基金筹集、财政专户管理制度不变；社会保险部门负责的特殊疾病门诊、异地就医、转诊审批和信息数据管理权限不变。“三统一”即：“统一管办分离制度、统一诊疗用药范围、统一结算流程”。

2.2 发挥商业保险公司的专业和网点优势，提升大病医保服务质量

2.2.1 利用商业保险机构网点优势，组建大病保险工作队伍。在市区及各县（市）支公司分别设立服务中心，设置大病保险业务服务窗口、调配专职服务人员和电脑、档案柜等办公设备，并配备52名大病保险负责人，负责八县一市七区城乡居民大病费用的受理、审核支付、统计报表及政策宣传等工作。积极协助各级政府及相关部门，印制城乡居民大病保险政策宣传单，进村入户，开展宣传。

2.2.2 利用健康险专业优势，提供专业化审核服务。通过医疗审核人员对医疗费用资料的审核、驻医院代表对诊疗行为真实性的现场调查等方式，目前，中国人寿保险洛阳分公司承办全市的城镇居民基本医保和2县1区城镇职工基本医保的病历初审业务、新农合业务以及城镇职工和城乡居民大病保险的多项业务，2012年底经保监局批准设立了中国人寿保险洛阳市健康险支公司，以确保健康险专业化管理需求。169名工作人员中具有西医、中医教育背景或临床经验的达到135人，其中大病保险专职人员36人，具备医学背景的23人。发挥医疗审核专家的优势，对委托初审的基本医疗保险和承办的大病保险病历资料每季度开展一次抽查，从医疗审核专家库中抽取三级医疗机构的专家分组进行，对违反规定的情况进行严格处理。

2.3 发挥信息技术优势，提供“一站式”即时结算服务

依托洛阳市社会保险事业管理局与专业软件公司联合开发的大病保险管理信息系统，实现了市、县两级医院直补，城镇居民大病保险可在全市医疗机构实现即时结算。目前，中国人寿保险公司正在与专业软件公司一起对新农合大病管理系统进行完善，为最大限度地服务参合人员、减轻患者就医负担，中国人寿保险洛阳分公司派工作人员进驻市内多家定点医院，开展新农合大病保险补偿业务，病人出院只需等待3到5分钟就可实现“一站式”直接结算。

2.4 发挥异地调查、结算优势，拓宽医疗保险服务范围

中国人寿各地分支机构财务数据均集中由总公司统一管理，在异地就医资金清算方面独具优势。2010年起，在中国人寿总公司，以及北京、天津、广州等14家分公司的积极协助下，洛阳先后与北京、天津等14个城市签订异地委托结算协议，实现了参保城镇职工（居民）异地居住或外转看病就医后，异地直接报销医疗费用的目标，极大地方便了参保患者，深受好评。截至目前，异地居住和外转看病就医结算人数分别为：北京948人次、广州183人次、重庆40人次、成都13人次、南京25人次、深圳48人次、天津31人次、武汉15人次、西安6人次。2013年累计结算898人次，审核医疗费用总额863.73万元，审核结算统筹基金501.7万元、大额赔付13.93万元。

3 两点建议

3.1 明确划定服务运行成本

在有关文件中，对商业保险公司承办大病保险的服务运行成本均未予以明确，这样一来，各地保险公司在承办大病保险时，由于在测算运行成本时缺乏参考依据，所签订合同无法合理确定运行费用，可能会造成因年度运行中投入人力、物力和财力过大而导致服务质量的下降，影响到服务对象的利益。从中国人寿保险洛阳分公司承办城镇居民大病保险今年上半年情况初步预算，2014年的服务运行成本按照大病保险费的3%来提取，可以达到“收支平衡、略有结余”，但这主要基于中国人寿保险洛阳分公司在业务经办管理方面对全面情况的掌握，如审核、调查业务可以资源共享，承办新农合与城镇基本医疗保险业务时可以兼顾到大病保险业务等。因此，建议国家层面对服务运行成本划定合理的范围，给地方提供参考依据，同时考虑到多数基层地区医疗保险信息系统建设较为薄弱，存在多个软件公司为不同地区提供技术支撑和服务的情况。按照保监会提出的大病保险即时结算的要求，会加大这些地区信息系统的对接运行费用，应适当增加服务运行成本，确保保险公司稳定、长远及优质的服务。

3.2 明确自费部分能否纳入大病保险的支付范围

医疗费用中的自费部分能否纳入大病保险的支付范围，各地争议比较多。有些地方在制定大病保险政策时，突破了医保“三个目录”的限制，将自费部分纳入大病保险的支付范围，体现了对大病患者的“照顾式”保障，能够有效减轻这些患者的医疗费用负担，但相应就要增加大病保险的支出。而持不同意见者认为，为避免浪费和过度负担，大病保险不局限于基本医保政策范围，但必须明确“合规医疗费用”范围，可规定不予支付的项目等。洛阳市城镇居民医疗保险政策对合规、合理的医疗费用部分解释为（1）临床对症治疗，直接用于患者基本治疗必需的药品费用和诊疗项目费用；（2）急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。在实际医疗费用审核中，地方医保经办部门与商业保险公司对有些医疗费用项目无法界定，同时还要面对监管部门的审查，对大病保险支付费用的合理性的依据不足。建议国家层面尽快出台具体规定，对大病保险支付范围尽量明确，且易执行操作。

[1]国家发展改革委,卫生部,财政部,等.关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会[2012]2605号）[Z].2012.

[2]河南省人民政府.关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施意见(豫政办[2013]22号) [Z].2013.

[3]洛阳市人民政府.关于调整城镇居民医疗保险政策的通知(洛政办[2013]84号)[Z].2013.

Commercial Insurance Company Participate in the Construction of Medical Security System in Luoyang

Ma Zhirong1, Mo Qihui2(1Luoyang City Social Insurance Administration, Luoyang,471000,2China Life Insurance Co.,LTD.Luoyang Health Insurance Company Luoyang, 471000)

The commercial insurance companies of Luoyang has participated in the construction of medical security system for many years and has brought a positive exploration. It has taken well the advantage of its network, professional management, and remote settlement. As a result, it has improved the quality and eff ciency of health care services, and satisf ed the needs of the insured.

commercial insurance, participation, social medical insurance, system construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）9-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.12

2014-8-13

马志荣，洛阳市社会保险事业管理局副局长，主要研究方向：城镇居民医疗保险。