非理性就医对医保费用管理的挑战及应对策略

余晓燕

非理性就医对医保费用管理的挑战及应对策略

余晓燕

目的 分析参保患者非理性就医现象，积极探索应对策略，为控制不合理增长的医疗费用提供参考。方法结合我院医保工作中对医保基金正确合理使用的管理及参保患者的就医情况，分析近年来参保患者非理性就医的现象、原因及结果，探索应对策略，总结规范化管理的措施。结果小病大治、大病贵治、无病保养等是非理性就医的主要表现，严重影响医保费用的管理，助推了过度医疗和医疗费用的不合理增长。结论应落实国家医药卫生体制改革，完善配套的医疗保险政策，深化医院医保费用管理，科学控制基本医疗付费总额，控制医疗费用不合理增长，从而保障医保基金的安全使用。

非理性就医；医保费用质量管理；挑战；应对策略

随着医保大环境的改变和参保人群迅速扩大，医保工作不断深入，医保患者医疗费用成为医保各主体共同关注的焦点。费用管理的关键，一方面是在整个诊治过程中，医院是否给予患者合理检查、合理治疗、合理用药，另一方面患者是否有节约医保费用的意识，以及医保部门是否合理支付给医院[1]。本文结合我院对医保基金正确合理使用的管理体会，对于如何引导患者合理消费，控制医保费用过快增长进行分析和探讨。

1 非理性就医的现状

在卫生领域中，人们对卫生服务的需求具有明显的趋高性，这表现为医保参保者在寻求卫生服务时的非理性就医行为，主要表现在以下几个方面：一是小病大治。由于接受医疗服务的结果具有不可逆性，从安全的角度出发，多数患者会倾向于依赖大医院，不论大病小病都要到大医院求医。其结果是大医院人满为患，基层医院就诊便宜却门可罗雀。二是大病贵治。有些患者患了重大疾病，为了身体的早日康复，由于医保费用可以报销，盲目信赖大医院（大医院的收费比小医院贵），不论病情是否需要或要求医生开取最贵的药品甚至进口药品，使用最贵的材料，做最贵的检查，这样高标准的医疗消费，致使少数人群占用多数卫生资源现象，造成严重的铺张浪费。三是无病保养。有些医保参保者总是抱着医保费用不用白不用的偏见心理，以各种名目套用、套取医保资金[2]，还有部分无须住院的患者假住院，套取医保资金，且白天“住院”应对检查，晚上请假回家，造成医院床位空置，严重浪费医疗资源。

2 医保费用质量管理面临的挑战

随着全民医保制度的实施和经济市场化，参保者对医疗服务提出了更高的需求，在就医过程中常常出现了许多非理性就医现象，这些行为给医保基金的管理带来诸多挑战，主要表现在以下方面。

2.1 医疗费用的支出迅速高涨，主要是医保费用的支出在不断增长随着现今社会的医疗、卫生等行业的进步以及一些新的科技仪器、药品、技术等在临床上的应用，也同样加大了成本。医疗费用的不断上涨已经超出了医保收缴基金，势必导致入不敷出。

2.2 卫生资源配置不当，利用效率不高在医疗卫生服务的供给方中，尚未严格界定初级（一级）、次级（二级）和三级医疗的服务界线[3]，城市医院规模大、发展快、设备多，加大了医疗卫生服务成本，导致医疗费用的极大浪费。而社区医疗服务发展缓慢、设备陈旧、人才紧缺，同现代社会经济发展水平和人民群众对健康需求差距很大，使有限的卫生资源造成浪费。

2.3 医保制度不够完善，缺乏竞争和利益约束由于社保部门对医疗机构医保费用的核实情况尚无明确的制度[4]，使一些定点机构对住院患者实行不合理用药、延长住院时间、过度治疗增加医院的效益，在无形中加大了费用的上涨。

3 非理性就医的应对策略

参保者的理性就医、医保基金的良性循环是保证医保工作正常运行和可持续发展的关键。为促进医保制度实现可持续发展，从基金运行管理角度看，必须从以下方面积极应对。

3.1 正确引导参保者理性就医加深全社会对医疗保障制度的认识和理解，广泛宣传医保政策，使参保者树立因病施治，合理医疗的保障意识，增加理性就医宣传。通过多种手段，加大违规就医行为的处罚，如对上年度有违规行为的参保者，在本年度就医时给予降低一定记帐比例的处罚，反之予以一定记账比例的优惠。

3.2 建议对乙类贵重药品和高值耗材及重特大检查设置一个上限，在保障基本医疗的前提下，超出的部分由参保者自费，既符合基本医疗保险确保基本的政策要求，又满足了部分高消费参保人群的医疗需要，还可有效控制医保基金的支出。

3.3 优化卫生资源配置，控制不合理医疗需求从宏观上进行管理，制订分布合理的卫生服务网络体系，强化体系的管理程序，让一些城镇卫生机构发挥应有的服务功能，做到小病在社区，大病进医院。

3.4 完善医保政策，规范医疗服务行为不断完善和规范医疗机构与医保经办机构的医疗费用结算方式，是对医疗供给方实施有效管理与监督的关键。建立对医疗机构补偿的长效机制，严格划分评定等级，解决“以药养医”的问题[5]，规范医疗服务质量、价格标准；遏制药品虚高定价和回扣促销等，对医疗供给方实施有效地管理与监督，现阶段中，医保责任医师制是其中一个有效地管理手段。

3.5 加快医药卫生体制改革，打破垄断，引入竞争机制加强对定点医疗机构的协议管理，对其经营指标实行综合考核，定期公示，接受人民群众的监督。逐步实行医药分开，从制度上解决“以药养医”的问题。

总而言之，落实国家医药卫生体制改革，完善配套的医疗保险政策，深化医院医保费用管理，科学控制基本医疗付费总额，控制医疗费用不合理增长，才能保障医保基金的安全使用。

[1] 吕学静.非理性就医的深层原因及防范措施[J].中国医疗保险,2011,46(6):15-16.

[2] 周卫萍,鲍幼林.医保费用控制策略[J].解放军医院管理杂志,2010,16(1):78-79.

[3] 郑志博.浅谈医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响及对策[J].中国制度建设,2011,12(48):137-138.

[4] 王敏尧.缓解群众看病难问题的政策建议[J].中国医疗保险,2012,47(6):21-23.

[5] 段乔怡,乔岭梅,任文琦.门诊医疗费用总额预付制下的医保管理方法探讨[J].中国社区医疗,2011,5(13):230-231.

Irrational M edical Challenge to Health Care Quality M anagement and Coping Strategies

Yu Xiaoyan

Ob jec tive To analyze the phenomenon of irrational medical insurance patients,and actively explore the coping strategies,to provide re ference for contro lling the unreasonable increase o f m edical cost.MethodsCom bined w ith m edical managem ent and m edical insurance patients in our hospita l to the m edica l insurance fund is correct and reasonable use of the analysis in recent years,non reason and result of rational medical phenomenon,the insured patients,exp lore coping strategies,summ arize the m easures o f standardized m anagem ent.Resu ltsThe m inor illness treatm ent as a serious disease,w ith m ore m oney to treat the serious disease,erenif not ill some one a lso go to the hospital to keep fit,that is the main performance of the non rational medical treatment,seriously affecting the qua lity o f m anagem ent in hea lth care costs,boosting the unreasonable grow th o f excessive m edical treatm ent and m edica l expenses.Conc lusionThe im p lementation of nationa l m edica l system re form,im prove supporting medical insurance policy,deepen the hospital medical insurance cost management,scientific control of basic medical payment am ount,controlling the irrationa l increase of m edical expenses,to guarantee the sa fety o f the use of insurance funds.

Non rationa l medical treatment;Medica l care qua lity managem ent;Cha llenges;Counterm easures

R197

A

1673-5846(2014)05-0022-02

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