我国巨灾人身意外医疗保险若干问题的研究

石 兴

（中国太平保险集团共享中心 上海 201201）

我国巨灾人身意外医疗保险若干问题的研究

石 兴

（中国太平保险集团共享中心 上海 201201）

大量巨灾事例和数据证实巨灾意外及其医疗险市场存在失灵，其主要原因是巨灾风险属于国家安全风险，巨灾意外及其医疗险是公共产品， 需要政府干预；这就需要突破监管政策禁区，将巨灾意外医疗险列为社会政策性保险。文章以此作为政府干预的核心，简述了市场干预的基本框架，并对巨灾意外及其医疗险产品设计因素作了相应思考。

巨灾风险；巨灾意外险；市场失灵；干预；产品研究

1 自然灾害对我国人口的影响

我国是世界上自然灾害种类最多、强度最大、频次最高、受害最严重的少数国家之一。2008年以来，我国先后发生了汶川大地震、玉树地震、舟曲泥石流、定西地震、雅安地震和鲁甸地震等巨灾事件，都造成重大人员伤亡。根据民政部救灾司统计，近年来自然灾害造成的直接经济损失年均在1000亿以上，常年受灾人口在2亿左右，自然灾害给我国带来的经济影响平均相当于中国GDP的2.5%，每6个人中就有一个人会以某种方式受到灾害影响。根据布鲁塞尔灾后流行性疾病研究中心国际紧急灾害资料数据库数据显示，近百年来巨灾风险对我国人口影响的趋势简析如下：一是洪水、风暴和地震三大巨灾对我国人员伤亡影响最大。二是随着综合国力的增强，我国巨灾造成的死亡人数在不断下降，但地震造成的人员伤亡仍然十分严重，无法有效降低。三是受灾地区和人口数量在不断攀升，需要临时转移和安置费用支出巨大。四是巨灾事件容易造成大范围、大面积的群死群伤，当地医疗机构无法满足大量伤残人员就地医治，需要跨区域，乃至全国范围内安排就医，转院和医疗费用成为巨额财政负担。五是干旱对我国人口影响的面和量在逐年加大，对农业生产影响很大，但人员伤亡不大，长远看会对我国人口的迁徙影响较大。六是巨灾风险一般发生在边远的农村、城镇和地级市，大城市、省会城市受影响，但很少发生巨灾风险。

国内外所有意外险产品都将巨灾风险列为保险责任，但每当发生巨灾，人身意外及其医疗保险赔偿却微乎其微，尤其是不发达、欠发达和发展中国家，我国亦然。2008年“5·12”汶川大地震造成69,227人遇难，37,4643人受伤，失踪17,923人，产寿险公司合计给付1.96亿元人民币，平均每人得到赔偿424元。2014年8月3日，云南鲁甸发生6.5级地震，导致615人死亡，114人失踪，3143人受伤，截至8月20日，根据云南保监局不完全统计，产寿险公司合计给付190万左右，人均得到赔偿约为490元。这充分说明巨灾意外及其医疗保险市场是失灵的。

2 巨灾意外及其医疗险市场失灵原因简析

从保险角度讲，自然灾害风险可分为一般风险和巨灾风险。巨灾风险指因自然规律作用和变异引起的、造成大范围、大面积、大量风险单位都受损的重大经济损失和群死群伤局面，受灾地区往往自身无法解决，需要跨地区乃至国际援助的未来不利情景。自然灾害一般风险完全由商业保险承保，而巨灾风险既有商业化方式，也有政策性方式解决方案。商业化巨灾保险适用于国土面积小、巨灾风险不太严重、综合国力强、公民保险意识高、社会购买力强的国家；反之，一般采用政策性巨灾保险。

2.1 巨灾风险属于国家安全风险。巨灾风险破坏力强，往往会引起次生灾害或灾害链，可以造成在同一时间或时段内重大人员伤亡，乃至数万人死亡，上百万人受到冲击，累计损失极其巨大。在巨灾风险面前，事件处理都十分紧急，人类往往良策较少，救灾难度大，灾后恢复力弱，且恢复时间长，对受灾民众造成心理伤害，引发多种社会问题并留存长久的后遗症，处理不好就会影响社会稳定和国家安全。显然，巨灾系统性风险非商业性方式所能解决的，巨灾风险严重的国家都将其列为国家安全风险管理层级。

2.2 保险人对巨灾风险的经济行为。巨灾的频率和损失数据具有不确定性特征，而核保人常有“模糊厌恶”的核保心理，面对巨灾风险及其所引起大量被保险人的集中伤亡、医疗康复和转移安置，保险公司只能选择退却。据国际上较具影响的保险行业评级机构A.M.Best统计，1969年到1998年，美国由于巨灾损失而破产的保险公司占破产保险公司总数的6%，仅次于保险准备金提取不足和企业增长过快引发的破产。巨灾风险下的“时间风险”问题在一定程度上类似于银行的“挤兑”危机，导致保险管理层对巨灾风险谨慎有余。

2.3 人口城市化所带来的巨灾人身意外医疗风险。联合国的统计资料表明，人口城市化的趋势在不断加速发展。1950年只有不到30%的人口生活在城市，而现在超过了50%的世界人口，约有30亿人生活在地球表面不到1%的面积上，到2025年，这一比例将达到60%，届时城市人口将接近50亿。预计到2015年，全世界将有358个超百万人口和27个超千万人口的特大城市。

我国与世界城市化的发展趋势基本一致，且占据较大比例，超千万人口的城市就有5座。2000年的第五次全国人口普查结果显示，大陆地区城市数目已达667个，城市人口约为4.56亿。

1993年联合国东京会议称，21世纪是一个新的城市世纪。人口城市化使得越来越多的社会人口和财富集中在沿海城市地区，聚集了极大的风险，城市在遭受灾害袭击方面变得越来越脆弱。任何一座城市万一发生重大自然灾害，就会导致重大人员伤亡和经济损失。面对因此而造成的巨额赔偿，保险人是担惊受怕的，是不愿意提供巨灾意外及其医疗险的。

2.4 社会购买力弱，投保人的有效需求不足。我国人口众多，社会贫富、城乡之间差距较大，基尼系数居高不下。受巨灾风险肆虐的农村、小城镇和中等城市人口占据全国的70%左右，社会消费能力和公众购买力普遍较低，更不要说保险购买力了。由于民众保险意识不高，在没有相关政策和制度安排下，巨灾意外及其医疗险是很难开展的，在农村和小城镇几乎为零，所以一旦发生巨灾，保险元素缺失严重。

2.5 投保人面对巨灾风险的心理透视。首先是侥幸心理。巨灾频率低、或然性大，投保人侥幸认为不会发生在他们头上；有些巨灾有一定的预测性，人们往往有心理准备，即使发生也可以承受，且有政府来帮助解决。

其次是短视（轻视）心理。大量证据表明人类现实的短视心理是比较普遍的，遥远的事件较即将来临的事件易被轻视，人们更愿意为今天和明天即期的回报付出更多。这就隐含着，为了将来被低估的可能受益，要求居民现在花钱购买保险是较为困难的。

第三依赖心理。在绝大多数人看来，补偿巨灾造成的损失应该是政府的事情，对于一个地区甚至一个国家而言是一种公共风险，个人和企业已经向国家交了税，那么巨灾损失补偿就应该属于国家公共项目支出，而不需个人和企业另行购买。这里还有一个“慈善危害”，即面临巨灾风险的人们试图从朋友、社区、非营利机构或者政府等多方面的紧急援助和捐款来弥补损失，这也改变了他们对巨灾意外及其医疗险的态度。

第四逆选择心态。在高风险区域，投保人的积极性较高；甚至在巨灾风险即将来临或有预感时，投保的积极性骤然高涨，从而形成逆选择，这为保险经营之大敌。

3 巨灾意外医疗险市场干预框架

既然巨灾意外及其医疗保险市场存在失灵，政府就要采取措施加以有效干预，基本框架如下。

3.1 制定巨灾保险法规和制度。

2007年全球风险网络报告认为自然灾害风险削减的最有效途径是诉诸于制度。巨灾保险立法、制定巨灾保险制度是有效开展巨灾保险的首要前提，是市场干预的法宝，这也是被世界巨灾保险实践所证明了的。我国应制定全国性的地震巨灾意外医疗保险制度，在全国范围内开展地震巨灾意外医疗保险。

3.2 实施强制性保险。强制保险是巨灾保险法规和制度最重要的内容之一，是巨灾意外医疗保险市场失灵干预的重要手段。强制性保险实行统一的标准条款，在确定的巨灾保险区划内符合条件的消费者均要投保，从而扩大投保人的数量，达到建立巨灾保险基金的目的。

3.3 巨灾保险区划。由于巨灾风险存在区域性特征，考虑足够大的承保区域可以均摊和降低风险保费。笔者认为以我国省级行政区域作为巨灾保险区划为宜。如果该区域内各种巨灾风险都存在，则可以确定包含风暴、洪水和地震等在内的综合巨灾保险区划；反之，则可以确定单一风险的巨灾保险区划。如福建省可设置风暴、洪水、地震等风险在内的综合巨灾意外医疗保险区划；云南可以设置地震、洪水的巨灾意外医疗保险区划。我国地震巨灾风险是全国性的，可以确定全国性的地震意外医疗保险区划。

3.4 巨灾意外及其医疗险价格干预。巨灾意外及其医疗险的价格取决于以下四个主要因数、一是巨灾保险区划的大小；二是承保风险的多少，即是单一巨灾风险还是综合巨灾风险；三是保障范围和程度，即保障范围是否包括意外、医疗、康复等赔偿和费用等，保障程度就是事先设定的赔偿限额；四是巨灾保险区划内的风险大小和历史伤亡记录。故承保机构要根据巨灾保险区划的大小、参保人数、风险程度、保障水平、历史损失记录等因素合理确定保费。政府需要根据实际情况进行干预，包括价格听证，确定相关方缴付比例，必要时由财政转移支付补贴。

3.5 巨灾意外医疗保险的供应。

鉴于商业保险对巨灾保险的态度，巨灾保险法规和制度应该明确巨灾意外医疗保险的供应主体。一般说来有以下三种方式，一是比照交强险，委托商业保险公司办理，但必须实行单独核算；二是由国家注资成立的自然灾害保险公司承办；三是委托国家社保机构办理。本文倾向于第三种方式，原因见后。

4 巨灾意外及其医疗险产品属性

4.1 突破监管政策障碍，实行社会政策性保险。政策性保险一般具有非营利性、政府提供优惠政策以及立法保护等特征，包括社会政策保险和经济政策保险两大类型。社会政策保险即社会保险，它是国家为了稳定社会秩序，贯彻社会公平原则而开办的，具有一定的政治意义，包括养老保险、工伤保险、生育保险等。经济政策保险是国家从宏观经济利益出发，对某些关系国计民生的行业实施保护政策而开办的保险，包括出口信用保险、农业保险、存款保险等。所以经济政策保险经营的内容是一种非人身保险业务。

意外险不属于政策性保险范畴，笔者建议应突破监管政策障碍，将巨灾意外医疗险列入社会保险范围最为合理。巨灾意外医疗保险所承保的巨灾风险，不同于失业保险、生育保险、工伤保险，具有区域性特征，省级政府根据国家巨灾保险法规，结合当地实际，制定区域巨灾意外医疗保险制度，由当地社会保险机构具体承保，明确雇主、雇员各自缴纳比例，政府是巨灾意外医疗保险的最终承担者。

这里需要明确的一点是巨灾意外医疗保险列为社会保险后，并不排斥公民从商业保险公司购买巨灾意外医疗保险，这是对社会保险的有效补充。

4.2 巨灾意外医疗保险属于公共产品。巨灾事件发生后的处置往往十分紧急，给理赔服务工作带来了较大挑战，容易造成在保险理赔中“搭便车”现象，这也是公共产品特有的现象。巨灾意外医疗险规定为强制保险，实行统一的标准条款，不仅可以克服在保险市场上信息不对称情况下的逆选择和道德风险问题，也可以克服保险公司之间竞争所产生的外部性。

对照公共产品的基本定义（具有消费或使用上的非竞争性和受益上的非排他性产品），巨灾意外医疗险的公共产品属性十分明显。

如果懂得了穷人的经济学，也就懂得了真正重要的经济学原理。卖给穷人的保险应该具有公益性。瑞士再保险公司保险专家Reto Schnarwiler认为，在自然灾害频繁发生的同时，应对巨灾风险的需求变得越来越迫切，政府的公共预算也随之显著增加，发展公共保险项目是未来的发展趋势。公共保险机制在巨灾风险频发或发展中国家的作用应该是十分明显的。

5 巨灾意外医疗险产品设计应考虑因素

巨灾意外医疗险实施统颁条款，涉及千家万户，所以条款必须通俗易懂、实践可行、承保理赔操作简单。“5·12”汶川大地震以来系列巨灾理赔所引起的反思，以及巨灾对人类影响的趋势，对这一产品的设计开发是十分有益的。

5.1 巨灾风险触发标准。根据历史经验数据，在现有建筑物、防灾设施等抗灾级别下，可以在人员伤亡数量、受灾人口等指标与相关巨灾风险等级之间建立大致相对应关系。如设定5级地震为巨灾理赔的触发标准，当触发这一巨灾风险等级，巨灾所导致的人身意外医疗责任由保险人负责赔偿；反之即使发生自然灾害，有人员伤亡，巨灾保险不予赔偿。

需要注意的是风暴、地震和洪水等巨灾及其各种明细的灾害风险定义要按照国家乃至国际标准正确定义，以免理赔歧义。如龙卷风是指一种范围小而时间短的猛烈旋风，陆地上平均最大风速在79米/秒-103米/秒，极端最大风速在100米/秒以上。

5.2 保障程度。巨灾风险的发展趋势是受灾人口不断增多，人员死亡不断减少，转院、医疗和康复费用不断上升。所以巨灾意外医疗险应根据巨灾风险种类确定相应的保额，也可以考虑将受灾人口安全转移安置相关费用列为保障范围，合理确定赔偿限额，以提高这一保险的利用率。

5.3 定点医院问题。在人身保险产品中，通常都有伤残治疗的定点医院限制，但在发生巨灾后，会涉及跨地转院治疗，所以在巨灾保险中设置定点医院是不切实际的。其次，巨灾后发生疫情所导致的伤亡和医疗费用，应该考虑在产品责任范围之内。

5.4 赔偿限额和保额要合理。

中国保监会网站公布了一个关于“5·12” 汶川大地震学平险赔付案例：北川一个妇女的小孩遇难了，她知道孩子在学校集体投保了中小学生平安保险，最后只拿到5000元的给付金。所以巨灾意外医疗险产品的赔偿限额一定要合理，否则等于曲解了风险可保性。风险转移和优化配置，化解政府财政压力，有助于提高灾后恢复力，促进灾后重建和和谐社会的建设，提升国家风险安全管理水平，维护国家安定团结局面；同时也有利于提高保险意识，促进保险业健康发展。我们必须发挥社会主义体制的优越性，以人为本，从构建和谐社会角度出发，尽快制定我国的巨灾意外医疗保险法规和制度，筑就我国民生保险之梦！

6 结语

保险能够做到有限的预算，放大的赔款效应，国家应该用活民政系统的救灾基金预算。政府发展巨灾意外医疗险，等于向社会提供公共产品。巨灾保险是穷人的保险，是民生工程，有助于社会公民实现

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（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Study on the Issues of Accident Medical and Catastrophe Insurance in China Mainland

Shi Xing
(China Taiping Insurance Group Service Shared Center,Shanghai,201201)

The unworkable situation in the market of accident medical and catastrophe insurance is proved by many cases and a lot of data. The main reason is that catastrophe risk belongs to national safety risk, and accident medical and catastrophe insurance is a public product, which needs government intervention. We should break through the forbidden area of regulatory policy, and classify it as social insurance. Therefore, taking this as the key point for government intervention, this paper brie fl y introduces the framework of market intervention, and also considers relevant factors for the design of accidental medical and catastrophe insurance.

catastrophe risk, catastrophe PA, unworkable market, intervention, product study

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）11-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.11.18

2014-9-24

石兴，博士，高级经济师，中国海事仲裁委员会仲裁员、英国皇家特许保险学会高级会员（FCII），现任中国太平保险集团共享中心副总经理，主要研究方向：保险、财务。