医保基金专项检查:做法与思考

汤晓莉

(人力资源和社会保障部社会保险基金监督司 北京 100716)

随着全民医保目标的实现，医疗保险成了我国五项社会保险中覆盖人群最广、参保人数最多、服务频次最高的险种，基金收支余规模也逐年增长，监管任务日渐加重。为确保基金安全，提高基金使用效率，减少跑冒滴漏和挤占挪用等问题，各级人力资源和社会保障部门不断创新监管方式，其中之一就是组织开展医疗保险基金专项检查。

1 做法和成效

本文所指医疗保险基金专项检查是指人力资源社会保障部门根据特定目的，在一定时期内针对医疗保险基金征缴、管理和支付情况开展的全国性或区域性检查，检查对象涵盖医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员和财政部门，检查方式包括上级直查、上下联查、交叉互查和自我检查等。

1.1 基本做法。从各地实践看，医疗保险基金专项检查既有人力资源社会保障部门单独组织开展的，也有人力资源社会保障部门牵头，联合卫生计生、物价、药监、财政、审计、监察等单位共同开展的。检查流程基本一致，主要步骤包括制定检查方案、成立检查组、开展现场检查、撰写检查报告、督促整改落实、归档检查资料等。为提高检查质量，各地积极探索，积累了一些有益的经验。如：拟定检查方案时立足典型调研，多方听取意见，反复修改完善；细化检查条目，设计专门表格，讨论梳理检查中可能出现的违规行为，明确认定标准和处理原则。组成检查组时充分考虑检查的范围和内容，根据检查范围确定检查组数量；根据检查内容选配参检人员，聘请会计事务所人员参加基金征缴检查，吸收医学背景人员参加基金支付检查。检查前组织参检人员集中培训，明确纪律要求，介绍检查方法，学习政策法规，开展模拟演练。检查时注重对比分析，通过分析性复核等方式，如前后期数据对比、与其他地区数据对比、比率分析、趋势分析等，把握检查工作的大方向；注重与被检查单位的沟通交流，对意见不一、难以定性的问题进行充分讨论等。为扩大检查影响，有的地方通过电视、报纸、官网等对检查工作进行专题宣传，公布举报电话和信箱，号召公众参与，鼓励反映情况，提供线索。

1.2 主要成效。一是发现查处了一批问题，挽回了部分基金损失。例如，2012年重庆市人力资源和社会保障局根据日常检查发现的疑点线索，对该市某主城区200户用人单位开展医疗保险基金征缴专项检查，共查出187户用人单位少报医疗保险缴费基数4000多万元，追缴医疗保险费860万元。为严厉打击骗取医疗保险基金行为，2014年浙江省人力资源社会保障厅联合公安厅、卫生计生委等7个部门，在全省开展了医疗保险反欺诈“亮剑”行动，突击检查3000多家定点医疗机构和定点零售药店，确定违规行为500多起，追回和罚款金额近千万元，并将15起涉案金额较大的案件移交公安部门进一步处理。二是梳理分析了一些风险，促进了制度完善和管理规范。例如，检查发现基层经办机构由于人手不足，对定点医疗机构和定点零售药店上传申报结算的医疗费用或随机做少量抽审，或只核对金额，不审核结算项目的合规性与合理性，或以部分病历检查代替审核，或复审岗位形同虚设，基金支出存在较大的风险隐患。为此，基金监督部门一方面在整改意见中要求经办机构充实医疗费用审核结算岗位人员，切实将各项内控制度落到实处，进一步加强基础管理；一方面在部级层面研究完善医疗保险医疗服务监管制度，推动部署智能审核工作，用电脑审核弥补人工审核的不足。三是摸索积累了一些经验，提高了专项检查的效率。例如，河南省基金监督部门在实践中总结了“三查三看”法，具有一定的操作性和指导性，效果良好，值得推广，即：检查基金征缴环节，重点看台账是否健全，缴费基数和人数是否准确，征缴是否及时足额；检查基金管理环节，重点看是否执行了医疗保险基金财务制度和经办管理内控制度，是否存在挤占、挪用、贪污等问题；检查支付环节，重点看待遇是否合理，手续是否齐全，审核是否完备，参保人员是否有欺诈骗保嫌疑，定点医疗机构和定点零售药店是否有违规套取基金问题等。

2 问题分析

在取得成绩的同时，医疗保险基金专项检查也面临一些问题，主要体现在以下四个方面。

2.1 检查定位不够清晰。医疗保险领域已有多项检查，如基金监督部门的常规检查，经办机构的内控检查和稽核检查。医疗保险基金专项检查理论上应基于并高于这些一般性日常检查，动员力量更广泛，了解情况更深入，解决问题更有效，但在实际中却经常检查内容雷同、检查路径重叠，给被检查单位似曾相识的感觉，尚未形成自身独特的风格。

2.2 检查手段比较落后。医疗保险具有很强的专业性，如果检查人员没有一定的专业知识和手段，很难在现场检查时发现问题，更不要说查出大案要案。目前，医保基金专项检查大多采用人工查账、手动统计、人工分析等传统手段，发现问题主要靠检查人员的火眼金睛，难以在短时间内从海量的业务数据和财务数据中较为全面地筛出疑点。相比而言，审计部门在检查中采用电子数据恢复系统和Sqlserver2008数据库系统等技术手段，通过对被检查单位电子数据的自动分析对比，很快能锁定疑点目标。

2.3 检查标准有待细化。统一、明确的认定标准和处理标准，是确保检查顺利开展和取得成效的重要条件。专项检查经常几组齐发，有的因对重大和疑难问题缺乏明确的标准，导致被检对象对检查组的判定结果和处理意见不认可；有的因对标准宽严尺度把握不一，导致汇总时难以对各组的检查结果按同一口径进行对比分析，这些在一定程度上降低了医疗保险基金专项检查的权威性和公信力。

2.4 检查力度亟需加强。近年来，医疗保险领域问题频发，常见的有参保单位少缴欠缴医疗保险费，参保人员欺诈骗保，定点医疗机构和定点零售药店骗取套取医疗保险基金，经办人员失职渎职、贪污挪用等。这些都威胁到基金安全，亟需加大检查力度。从全国看，已经开展的医疗保险基金专项检查一方面缺乏连续性，鲜有地方每年组织开展的，震慑力不够；另一方面尚未形成多部门参与的联查联处机制，基金监督部门能够调动的人员和资源数量有限，而且发现违法违规问题后协调公安、司法、卫生计生等部门查处的渠道也不是很畅通。

3 几点思考

开展医疗保险基金专项检查很有必要，这点毋庸置疑。现在要讨论的是，如何改进完善，让这项检查不流于形式，不走过场，更好地发挥作用。

3.1 明确定位。笔者认为，医疗保险基金专项检查要形成自身的风格，必须善抓重点，在“专”字上大做文章，强调问题导向，不求面面俱到，但求查深查透查出成效，以发现问题、完善制度、规范管理为己任，凸显针对性、专业性和战略性。为此，开展专项检查前应先做足功课，可在分析各类日常检查、要情报告和举报投诉情况的基础上，锁定威胁医疗保险基金的主要风险点，明确检查的切入点和突破口。检查后不仅要注重在微观层面对被检查对象的业务操作合规性、业务数据准确性、业务流程严谨性、业务管理规范性和科学性等作出评判，及时处理检查发现的问题，清理回收违规基金，而且要在宏观层面加强对检查资料的汇总分析，从制度、体制、机制层面分析问题产生的原因，向相关经办机构和行政部门提出解决问题、堵塞漏洞的建议，促进从源头上防范基金风险。

3.2 提升手段。可从四个方面入手，提高医保基金专项检查的质量和效率。一是向审计部门学习，开发一套社会保险基金现场检查专用软件，以便根据需要从被检查单位的数据库中提取相关数据，快速核对验证被检查单位提供报表的真实性和准确性等。二是加快推进社会保险基金现场检查与非现场检查的有机结合。目前，社会保险基金监管软件已在全国普遍安装使用，在查处养老保险重复参保和重复领取待遇方面发挥了积极作用，但医疗保险方面的功能还不是很完善，需要抓紧扩展相关指标体系，更好地为医疗保险基金专项检查提供支持。三是强调基金监督部门的日常介入。积极参与医疗保险行政部门和经办机构的政策制定和调整过程，对各项规定和规程不仅要知其然，而且要知其所以然，这样才能在每项新制度、新政策出台时，有针对性地提出基金风险防范预案，才能在现场检查时更好地发现问题和提出整改建议，才能最大限度地压缩侵占、挪用、骗取医疗保险基金的违法空间，减少恶性案件的发生，提高社会保险基金的安全程度。四是建立健全监督检查专家库。从医疗保险行政部门、经办机构，以及财政、税务、审计、医疗等行业聘请行家里手，作为入库人选。每次根据检查的项目和内容，从专家库中选取人员，充分发挥其专业特长，不仅可以起到以一当十的作用，保证检查的工作进度，而且有助于提高检查结论的准确性和权威性。

3.3 规范标准。近年来，一些地方在医疗保险基金专项检查规范化、标准化方面进行了有益探索，需要部里及时总结，形成文件，为以后更好地开展同类检查提供指导。一是制定一套比较完整且具操作性的规程，明确医保基金专项检查的基本步骤，就一些重要环节提出规范性要求（如：检查组成员要严格按照规定开展工作，不得擅自更改检查内容和流程，不得缺环节、漏项目，不得通风报信、随意表态、任意定性；现场检查结束后，检查组应将发现的违法违规事实及其依据，以及危及基金安全完整的管理漏洞和风险，一次性告知被检查对象等），同时允许地方根据实际需要增加相应环节。二是规范问题的认定和处理标准。法律赋予了社会保险基金监督部门责令改正、罚款、没收违法所得、依法给予处分等行政处罚权限，部里应组织人员对各地医疗保险基金专项检查发现的违规违法现象及处理情况进行系统梳理，对一些比较常见、且各方认识比较一致的问题，应明确认定标准和处理标准，作为以后各地检查执法的参考依据。

3.4 加大力度。一是针对当前医疗保险基金领域的突出问题,坚持一段时期内每年组织开展专项检查,不仅要查找问题,而且要搞“回头看”，对问题整改情况进行检查验收。二是加强与公安、司法、卫生计生、药监等部门的沟通协调，探索建立多部门联查联处的合作机制。不仅要邀约这些部门参加检查，发挥部门功能优势，重拳打击各类违法违规行为，而且在一些疑难问题的认定和处理方面，要主动征询这些部门的意见，避免因处罚不当引发矛盾，甚至引起司法纠纷。三是建立基金监督举报奖励办法，鼓励群众对侵害医疗保险基金的行为进行举报，调动各方面积极性参与医疗保险基金监督工作。

[1]重庆市人力资源社会保障局.2013年全国社会保险基金监督工作座谈会经验介绍材料[Z].2013.

[2]楼春燕,马野.浙江宣传医保反欺诈亮剑行动[N].中国劳动保障报,2014-9-3（1）.

[3]中华人民共和国人力资源和社会保障部.关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见（人社部发[2014]54号）[Z]. 2014.

[4]耿韬,陈兴明,陈舍江,等.上海市医疗保险监督检查运行管理研究[J].中国卫生资源,2010,13(6):44-47.