北京市医药分开改革对试点医院医保住院费用的影响

卢 铭 郭 岩

（北京大学公共卫生学院 北京 100191）

医院收入来源于政府投入、医疗和药品收入三个渠道，目前药品收入是医院收入的重要组成部分[1]。自2009年起，中共中央国务院连续几年发布政策意见和工作安排，都把推进医药分开、改革以药补医机制、逐步取消药品加成、建立合理补偿机制列为重要工作内容[2-4]。

2012年7月，本市开始在部分公立医院试点医药分开，先后有三批公立医院参加试点工作。具体内容有三项：取消药品加成15%，所有药品按进价出售；取消挂号费和诊疗费；收取医事服务费，通过医事服务费收益补偿药品加成的损失，实现医院收入来源和结构的调整。

医药分开改革的两年间，文献报道中大多只是提到了门诊药费和门诊总费用的下降[5-6]，鲜有关于住院费用的分析。本文试从试点医院住院服务费用方面分析改革工作带来的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从前三批改革试点医院中各选取一家为研究对象。三家医院的外部政策环境相对一致，以改革时间节点为界，分别提取向前、后一年的医保住院服务信息数据，组成一个两年期的、包含改革试点先后的研究数据集。

1.2 研究方法

用各类费用占比描述住院费用结构，比较改革前后各类费用占比的变化情况。采用一般线性模型，比较改革前后各类费用占比变化趋势。按月计算各类费用占比，每类占比改革前后各12个数据共24个样本数据。

采用stata12.0进行分析。基本模型为：

Y=α+β×T（时间）+γ×P（试点）+δ×T×P+ε

试点前：P=0；试点后：P=1。

因变量Y为各类费用占比（按月计算），T为时间（按月），P为试点与否，T×P为时间和试点的交互项。α为常数项，β为随时间变化的自然趋势效应，γ为试点前后的差异效应，δ为改革带来的各类费用占比变化的净效应，ε为不可观测的影响因素。

表1 试点医院医药分开前后医保住院病例基本情况

表2 试点医院医药分开前后医保住院病例的费用分类占比情况（单位：%）

图 试点医院改革前后药占比变化趋势

2 结果

2.1 试点医院基本情况

试点医院住院病人数比试点前增加14.62%，19-40岁年龄段的病人所占比例增加1.95%，61-80岁年龄段减少1.68%，80岁以上减少0.36%。住院例均费用降低5.7%，平均住院日减少了一天（见表1）。

2.2 改革前后一年各类费用占比变化情况

按住院收费项目分类将住院发生的费用分为药品、医疗、耗材、医技、管理、护理六大类，每一类费用与总费用相除所得百分比为各类费用占比。根据图可看出试点前后药品占比明显下降，按照取消药品加成15%计算，药品费用将降低13.04%，按试点前药品占比35.46%计算，试点后药品占比可降低4.62%，由于试点前后例均费用降低了5.7%，所以药占比应该降低4.9%，与实际药占比降低幅度有2.36%的差距。

随着药品占比的减少，其他各类费用占比均有变化，医疗费用占比、耗材费用占比、医技费用占比、管理费用占比各增加3.91%，2.63%，0.61%，0.12%，-0.02%（见表2）。

2.3 改革对各费用占比变化的影响

改革前试点医院的药占比本身就一直处于下降趋势（见图），每月下降0.26%（P<0.01），改革对于药占比下降的贡献率为6.06%（P<0.01），但改革本身并未改变药占比变化速度（P>0.1）；改革前后医疗占比趋势上没有变化，而由于改革增加的医事服务费，使得医疗费用占比明显增加达4.3%（P<0.01）；改革前耗材占比一直处于上升趋势，每月增加0.3%（P<0.01），改革后由于总费用和药品费用的减少，耗材占比相对增加了1.88%（P<0.1），但改革后减缓了耗材占比增加的速度（P<0.1）；改革前医技占比无明显变化，改革本身对医技占比也没有明显影响，但是改革后医技占比出现了增加（P<0.05）；改革使管理费用占比提高0.6%（P<0.1），但由于R2较小，回归拟合度较差；护理费用占比由于数值太小，可以忽略不计（见表3）。

表3 医药分开改革对于试点医院医保住院病例的费用分类占比影响的回归分析结果（单位：%）

3 讨论

3.1 取消药品加成的直接效果得以显现

研究结果表明，改革前、后这两年药品费用占比下降明显，下降幅度除达到理论应有的效果，甚至还有2.36%的降幅。同时由于医事服务费的加入，医疗费用占比有相应提高，但未能完全弥补药品加成取消后医院收入的损失，使得耗材占比也随之增加；医技占比、管理占比、护理占比的变化相对较小，说明此三类费用在总费用中的比例相对比较固定。由于药品费用降幅明显，使得改革后例均总费用也明显下降。

3.2 改革对药品占比变化的影响还未显现

取消药品加成除发生的直接效果外，更为深层次的目的是规范医生用药行为、提高合理用药水平。通过分析发现，试点医院在改革前药占比就已经处于稳步下降趋势中，这可能与医院缩短平均住院日、改善内部管理、提高服务效率有关。但在改革政策直接效果发生后，并未对下降速度有任何影响，反而耗材占比和医技占比在改革后有所增加。这说明，单纯取消药品加成且补偿机制不到位对于合理调整费用结构的作用甚微，医院很容易找到转移成本的办法来弥补损失。

3.3 医药分开的改革成果需要后续配套措施巩固

医药分开的核心是从医院、医生两个层面切断与药品的利益联系[7]，单纯取消药品加成只能切断医院层面与药品的联系，医生层面的利益联系还需辅以其他措施才能有效切割，比如：药房托管、药房剥离、药师审核等等。对于之前药品加成带来的虚高药品价格，需建立完善的价格形成机制，挤出药品价格中的水分，减少医院购药支出的经济压力。同时，医院还应建立有效补偿机制，如没有合理到位的补偿，可能会通过其他途径来补偿药品加成带来的损失，将达不到改革的目的。除了增加医事服务费、药师服务费及提高医务人员的技术服务项目价格之外，也可积极探索不同的医保支付方式：总额预付、按病种支付、按床日付费等等，有效利用医保购买服务的导向性，提高医生服务行为的合理性、有效性。取消药品加成只是公立医院改革进入深水区的第一步，后续应有一系列的措施来共同打破公立医院改革的僵局。

[1] 张健, 张平原, 兰茜. 论取消药品加成对公立医院的影响[J]. 中华医院管理杂志, 2009,25(8):521-524.

[2]中共中央 国务院. 关于深化医药卫生体制改革的意见(中发[2009]6号)[Z].2009.

[3]国务院. “十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案(国发[2012]11号)[Z].2012.

[4]国务院办公厅. 深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排(国办发[2012]20号)[Z].2012.

[5]宋杰, 陈航, 吴家锋,等. 北京试行医药分开改革对医患双方的影响观察[J]. 中国医院管理,2013, 33(9):3-5.

[6]赵冠宏, 魏俊丽, 张健. 在医保付费和医药分开改革中实现共赢[J]. 中国医疗保险, 2013,58(7):54-55.

[7]王贤吉, 付晨, 金春林, 等. 医药分开的内涵与实现途径探讨[J]. 中国卫生政策研究, 2013,6(1):36-39.