郑州市医保付费制度改革探索

陈德贤

（郑州市社会保险局 郑州 450052）

党的十八届三中全会指出，全面深化改革要坚持问题导向原则。以问题为导向推进工作，可以增强针对性和有效性，有利于更好更快地实现改革目标。郑州市付费制度改革就是遵循问题导向原则，针对职工医保存在的主要问题，设计付费制度改革办法，建立约束激励机制，规范医疗服务行为，取得初步成效。

1 主要问题

郑州市职工医保存在的突出问题可以概括为“三高一快”：一是次均费用高。2012年郑州市参保职工的次均费用为9262元，一、二、三类定点医疗机构的次均费用分别为4929元、10797元、15026元。同期全国综合医院的次均费用为7403元，县属、地级市属、省属医院的次均费用分别为3880元、9269元、14369元。二是重复住院率高。2009-2012年历年出院人次人头比分别为1.5562、1.6002、1.5767、1.5784。三是住院率高。2012年郑州市职工住院率为21.77%，同期全国居民住院率为13.2%。从住院人次与门诊人次之比来看，2012年郑州市为12.45%，全国为5.03%；2012年郑州市一、二、三类定点医疗机构住院人次与门诊人次之比分别为14.19%、11.25% 、12.76%，同期全国同级别比例分别为3.86%、5.92%、4.35%。四是住院总费用增长过快。从2009年到2012年，住院总费用增长99.2%，同期参保人数增长48.7%，这说明住院总费用增长的主要原因不是参保人数的增长。以上原因造成统筹基金透支严重，2009-2012年，有三年统筹基金透支，透支总额3.4亿元（统筹基金收入不包括利息收入和中央财政对关闭破产企业的补助），医保基金难以承受快速增长的支出压力，医疗保险制度可持续发展受到严峻挑战，必须进行付费制度改革。

表 郑州市各级医疗机构三个指标的离散系数比较

2 付费制度改革思路和做法

2.1 总体思路

结合医疗保险基金收支预算管理，加强统筹基金支出总额控制，实行以总额预付为主的复合付费制度，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应、约束与激励约束并重的医疗保险支付制度。

对于绝大多数医院，实行总额预付的付费方式，同时以解决定点医疗机构存在的突出问题为着力点，针对次均费用高、重复住院率高、住院率高三大问题，在设计方案时通过控制次均住院费用、出院人次人头比、出院人次与门诊人次之比，达到规范医疗服务的目的。

上述三个指标如何确定合适的标准，需要认真分析，慎重决策。一是要遵循宽严适度原则。如果标准定得过严，受到处罚的医院多，且对超过标准的医院处罚重，医院意见大，改革阻力大。如果标准定得过宽，受到处罚的医院少，且对超过标准的医院处罚轻，医院意见少，改革阻力小，但起不到引导作用。二是要分析平均值的代表性。如果平均值的代表性强，即离散系数较小，标准可接近平均值。如果平均值的代表性差，即离散系数大，标准应在平均值的基础上适度放大。郑州市统计分析了不同类别的医疗机构次均住院费用、出院人次人头比、出院人次与门诊人次之比的平均值特征（见表）。

从表中可见，出院人次人头比的离散系数较小，次均住院费用的离散系数次之，出院人次与门诊人次之比的离散系数最大，由此将三个指标的标准分别确定为同级别医院平均值的105%、100%和150%。

2.2 实施办法

实行总额预付的付费方式，关键是如何在各定点医疗机构分配预分总额度。郑州市的办法如下：

实行总额预付的定点医疗机构年度计划预分额度=（该医院基准年度统筹基金发生额÷实行总额预付的所有医院基准年度统筹基金发生额之和）×预分总额度

实行总额预付的定点医疗机构年度实际预分额度=该医院年度计划预分额度×（1-调整系数A-调整系数B-调整系数C）。

三个调整系数的具体计算办法如下：

若该院次均住院费用等于或低于同类医院次均住院费用105%，则调整系数A为零。若次均住院费用大于同类医院次均住院费用105%，则调整系数A=（该医院次均住院费用-同类医院次均住院费用×105%）×该医院出院人次÷该医院住院总费用×K1。综合医疗机构、中医医疗机构、社区卫生服务中心K1为50%；专科医疗机构K1为10%。

若该院出院人次人头比等于或低于同类医院平均出院人次人头比，则调整系数B为零。若出院人次人头比大于同类医院平均出院人次人头比，则调整系数B=（该医院出院人次人头比-同类医院平均出院人次人头比）×该医院出院人头数×该医院次均住院费用÷该医院住院总费用×K2 。综合医疗机构K2为25%;专科医疗机构：三类、二类、一类K2分别为2%、5%、10%；中医医疗机构：三类、二类、一类K2分别为5%、5%、20%；社区卫生服务中心K2为25%。

若该院住院门诊人次比（出院人次÷门诊人次）等于或低于同类医院平均住院门诊人次比150%，则调整系数C为零。若住院门诊人次比大于同类医院平均住院门诊人次比150%，则调整系数C=（该医院住院门诊人次比-同类医院平均住院门诊人次比× 150%）×该医院门诊人次×该医院次均住院费用÷该医院住院总费用×K3。综合医疗机构：三类、二类、一类K3分别为2%、5%、10%；专科医疗机构：三类、二类、一类K3分别为1%、2%、5%；中医医疗机构：三类、二类、一类K3分别为2%、5%、10%；社区卫生服务中心K3为10%。

3 总额预付办法的调控效果分析

总额预付办法的调控效果应体现在两个方面，一是体现在总额预分时，这是事前调控，即医疗服务不规范（次均费用高、人次人头比高、住院率高）的医疗机构应该得到“惩处”，在结算年度按计划分得的统筹基金应该适度扣减。二是体现在年度运行后，这是事后调控，即总额预付办法实施后，医疗机构的不规范行为得到控制、自我约束机制主动建立、医疗费用快速增长得到抑制。

3.1 事前调控效果。通过对2013年的预分结果进行统计，得出以下结论：一是因医疗服务不规范被扣款金额为2638万元，占计划预分总额度的2.6%，这说明扣款所占比重不大，医院能够接受。二是因三个调整系数扣款使2013年实际预分额度低于2012年统筹基金发生额的医院17家，占实行总额预付医院数量的14%，这说明受惩罚较重的医院很少，这些医院也是社会普遍反映医疗服务不太规范的医院。

3.2 事后调控效果。2013年是郑州市实行付费制度改革实施的第一年，通过一年的运行，取得以下成效：一是次均费用增速减缓，次均费用增长率由2012年的7.66%下降为2013年的2.11%。二是平均床日费用增速减缓，平均床日费用增长率由2012年的16.89%下降为2013年的8.07%。三是实行总额预付122家医疗机构住院总费用增速减缓，住院总费用增长率由2012年的26.87%下降为2013年的20.14%，四是实行总额预付122家医疗机构住院统筹费用发生额增速减缓，住院统筹费用发生额增长率由2012年的25.21%下降为2013年的19.64%。五是职工医保统筹基金收支状况是近五年（2009-2013）最好的一年，当年结余率为4%（不含当年利息收入），扭转了连续几年基金透支的局面。

[1]王东进,牢牢抓住支付制度改革这个中心环节[J].中国医疗保险,2012,47(2):6-8.

[2]人力资源和社会保障部,财政部,卫生部.关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见（人社部发[2012]70号）[Z].2012.

[3]医保支付制度改革专家论道[J].中国医疗保险，2011,43(10):37-40.