医保基金征缴的精确管理

谭中和

（人力资源和社会保障部社会保障研究所 北京 100029）

当前，社会各界围绕如何有效控制医疗保险费用支出的研究讨论较多，从支付方式制度改革，到具体的结算办法，以及监督控制医疗服务行为和参保者的就医行为等。而对如何筹集医保费用，健全完善基本医疗保险筹资机制讨论较少。控制支出固然重要，但增加基金收入才是实现基本医疗保险“收支平衡”的源和本。精确化管理则是实现医保基金按时足额征缴的重要手段和途径。

1 加强医保基金征缴管理刻不容缓

按照我国职工医疗保险政策，在确定的费率下，基金筹集的多少取决于缴费人数和基数。从近几年医疗保险基金运行情况和地方调研发现，普遍存在“两低”现象。

一是职工基本医疗保险缴费基数普遍偏低，且近几年来持续下降。缴费基数占社平工资比例从2008年的68%下降到2013年的65.75%（见表1）。

二是尽管参保人数持续增加，但缴费人数偏低。职工医疗保险参保人数由2008年的2.19亿人，增长到2013年末的2.74亿人，参保人数保持了持续增长，其中应缴费人数为2.05亿人，但实际缴费人数仅占应缴费人数的82%。尤其值得注意的是，中断缴费现象突出。据人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《2013年社会保险运行情况分析》披露，2013年全国中断缴费3604万人，比2012年增长12.7%。据调查，大多数中断了职工养老保险缴费的人员也同时中断了职工医疗保险的缴费。中断缴费人员主要是企业破产关闭人员、与企业解除劳动关系的失业人员、以农民工为主的流动就业人员、收入较低的个体工商户、灵活就业人员及长期欠费的中小企业职工。主要原因是这些人收入普遍较低且不稳定，随着职工平均工资历年不断大幅增长，加上多数地区实行五险捆绑一起缴费，使得部分低收入者缴不起费；部分人员认识不足，认为年轻身体好，医疗保险参保缴费积极性不高；还有部分流动就业人员医保关系难以接续而中断缴费。

另外，多年来全国参加职工基本医疗保险的企业人员比参加养老保险同口径的人数少，2013年差距进一步拉大到4599万人(见表2)，也表明提高医疗保险基金征缴水平还有很大空间。

整体看来，医疗保险基金收入不容乐观，不仅与多年来我国经济快速增长不匹配，更跟不上快速上涨的医疗费用和人口老龄化对基金需求不断增长的严峻现实，人口老龄化将进一步改变医保在职抚养比。多数地区退休人员不缴纳医保费，还需要从统筹基金中划转部分到个人账户，同时，退休人员的医疗费用大约是在职人员的3-5倍。依法加强医保基金征缴，进一步强化医保基金征缴管理，关乎巩固和发展全民医保的大好局面，事关基本医疗保险制度的公平和可持续发展。

表1 2008-2013年职工医保人均缴费基数情况（单位：元）

表2 2008-2013年全国参加企业养老和医保的参保人数比较（单位：万人）

2 “精确管理”是加强医保基金征收的必由之路

什么是“精确管理”？“精”者，首先是指一种“精神”，其次是“细密”“专心”“完美”之意。“确”者乃“真实”和“坚固”。“精确管理”既体现了一种勤奋敬业、遵从事物发展规律，按客观规律办事的精神，也体现了精准、细致和周密的管理过程，以及追求完美的管理结果。

首先, 精确管理要求克服医保管理中的官僚作风。目前，部分经办机构和工作人员以“管理者”和拥有社保管理“权力”自居，在费用征缴等经办服务中对用人单位和参保者采用命令式、管制式做法，与“精确管理”所倡导的沟通式、协商式、治理型管理方式相背离。许多地区的医保经办流程按照方便经办机构管理的视角去设计，没有从方便居民参保缴费的角度去考虑。我国目前的社会保险经办机构大多数为参公或事业单位，这往往导致经办机构在具有政治职能的政府部门周围分享权力，尽管占据了具有服务职能的政府部门的位置，却难以牢固树立服务理念，甚至发生权力错位，将服务岗位看作官本位，论级说事，把职务当做“权力”的象征，经办以官僚和衙门的组织形态和面目来面对公众，致使一些地方的经办机构出现“办事拖拉，人浮于事，效率不高”现象，严重影响了经办机构的形象，影响了政府的公信力，不利于医保基金的应收尽收。

表现在医疗保险费的征收体制上，有的地区是社会保险经办机构征收，有的是地方税务机构征收，还有的地区部分险种是社保部门征收，部分险种由地方税务部门征收，甚至对同一险种的不同人群征收主体也不一致。如有的地区正规就业人员的医保费是地税部门征收，个体工商户、灵活就业人员和居民医保由社保机构征收。在社会保险经办机构内部，有的地区是“五险合一”统一征收，有的是养老保险、医疗保险等分别由养老保险管理局（或中心）和医疗保险管理局（或中心）征收。这种征收体制人为割裂了社会保险基金的统一经办，多数收、管不一致的地区都存在着实际收入账户和实际应收账户不一致的现象，缴费基数分别申报、征缴基数多头核实，参保人逆向选择低水平缴费，甚至有的本该参加职工医保而滑向居民医保制度。个别地方还存在账户无法准确划分计入相应个人或统筹账户情况。理论和实践证明，分部门征收社保费是最没有效率的一种模式。应尽快按照社保法的要求，实现社保费的统一征收。

其次，精确管理要求做好社保经办的基础性工作，其中夯实参保缴费的基础是关键。当前，社保管理的基础工作，应当在数据信息的完整性、准确性和一致性上下功夫。完整性，要求参保单位和个人的基础信息数据无遗漏、无重复，变更的信息要及时，并且信息在传输、共享和交换时不丢失、不走样、不失真。准确性，要求经办管理的各个环节在接受、传送、加工和处理时的信息真实可靠、符合实际。一致性，则要求参保者的基本信息在不同险种中的同一性，在不同数据库中字段的长度、属性和值的同一性，以及在变更信息过程中的多点、多库的协同性。目前金保工程要求的“同人、同城、同库”，就是一致性的具体体现。在有的地方，医疗保险政策的启动初期往往被作为政治任务而突击办理，造成从一开始的一些基础工作欠扎实，存在参保者信息多头管理、多点收集，同一人在不同险种中的基础信息不一致，计算机数据库保存信息和基金财务数据对不上等现象，造成应参保人数不清、缴费基数与参保者实际收入不符等，随着医疗保险信息的日积月累成为“大数据”，清理的难度越来越大，造成漏保（应保未保）、错保（冒名就医等）、重复保（同一人在多地或多个制度参保）、缴费中瞒报（缴费基数）、少缴（低缴费基数）等。应对的主要措施，一是加快实施全民参保登记计划，摸清参保底数，查清缴费基数，为提升全民医保质量夯实基础；二是依法扩面征缴，严格按照社保法的要求，推动全面持续参保和不间断缴费；三是提升经办能力、完善医疗保险信息系统，为参保缴费提供方便快捷的手段。

第三，精确管理要求采用数理方法，实现定性定量的精确化。精确管理要求将数理方法全方位运用到管理工作中，在注重定性管理的同时，更加注重定量控制。用具体、明确的量化标准、模型和算法，取代笼统、模糊的管理要求，改变传统经验式的管理模式，将量化渗透到管理的各个环节，并以量化的数据作为提出问题的依据、分析判断的基础、考察评估的尺度，以实现对管理进程进行引导、调节、控制，从而便于及时发现问题，及时矫正管理行为。

具体到医保征缴，一是要改变经办管理中以方便管理机构设计的社保费征缴工作流程，逐步实现以服务对象为中心的管理服务业务模型，变集中式、大厅式、各环节独立服务方式，为窗口式、一站式、全程一条龙办理服务方式。缴费环节可以完全由商业银行网点承办；二是全面引入精算技术，建立医保基金收入、支出监测、预测和预警系统，通过历史的基金收支情况，判断和分析当前和未来一定时期基金的收入、支出情况及可能风险，提出防范基金风险的预案和措施；三是经办管理模式由层级管理，逐步向矩阵式、网格化管理模式转变。层级管理的信息传递是单项的，而矩阵式、网格化的管理模式是多点并且相互融合贯通。矩阵式、网格化管理模式可使参保者在一定范围内在任何一点都可获得社保服务的便利，从根本上解决异地就医管理难和医保关系转移接续难等方面的问题。

精确管理作为一种全新的管理理念，是信息时代的产物，是科学管理发展的高级阶段。它以当代高新技术特别是信息技术为平台，将当代自然科学、社会科学的最新发展成果充分运用到管理服务实践中去，使管理实效产生了质的飞跃。精确管理通过实时的数据采集和网状的信息传递，彻底改变了数据的生成方式和以往的线性传递模式，提高了反应速度，将过去难以实现的管理成为可能。当前，社保卡持卡人数超过6亿多人，应大力推进政府、企业、个人信息的共享和交换，通过云计算、大数据，将企业经营情况、纳税情况，个人收入情况，以及工商行政管理信息、公安人口和户籍信息，以及劳动合同签订等信息实现与社保信息的实时共享和交换，彻底搞清楚参保单位和个人的工资收入等，为做实缴费基数提供保证。参保单位和个人基础数据信息资源的整合，有助于实现社会保险经办服务管理集约化和精确化。

[1] 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心：2013年全国城镇基本医疗保险情况分析.

[2]Michael K, Miller K W, Big data: New opportunities and new challenges, 2013.

[3]杨聪敏.论社会保障与经济增长—社会保障体系建设中的分配、消费与经济增长的关系探讨[J].浙江社会科学,2009,156(8):60-66,127.