脑卒中患者发生误吸的护理风险及防范对策

焦承玖

脑卒中患者发生误吸的护理风险及防范对策

焦承玖

误吸护理；风险因素；对策

神经内科是我院医院感染的高发科室，尤其以下呼吸道感染为最多。肺部感染是脑卒中后常见的死亡原因之一，而大多数是由误吸引起，直接影响患者的预后。为探讨脑卒中患者误吸的护理风险因素及有效的防范对策，笔者回顾分析了2010年6月至2011年8月本科确诊有误吸的150例脑卒中患者，现报道如下。

1 临床资料

选取2010年6月至2011年8月本科确诊有误吸的150例脑卒中患者，其中男106例，女44例；年龄56～88岁；脑出血50例，脑梗死80例，混合型20例；150例患者致原发病加重100例，促使恶化40例，死亡10例。

2 误吸护理风险因素分析

2.1 患者因素

2.1.1 胃液酸度升高 为了预防上消化道出血的发生，在治疗早期可给予适量的乙酸药物进行治疗。乙酸药物能够对胃酸分泌起到良好的抑制作用，并改变胃液的PH值，使胃部处的细菌与鼻咽处的定植菌慢慢转移到下呼吸道，同时能够使食物水解反应有所减慢，降低蛋白酶的活性，胃排空有所延缓，从而导致胃内容物出现误吸或返流现象。

2.1.2 胃容量增大患者胃动力不足，胃排空减慢，胃内容物潴留时很容易反流导致呕吐而误吸。临床研究表明，返流误吸是急性脑血管病伴有上消化道出血患者常见并发症之一，发生率大约在30%左右。本组有5例是急性脑血管疾病并发上消化道大出血致呕血返流误吸，2例抢救无效死亡。

2.1.3 胃食管返流 部分脑卒中患者鼻饲管留置时间过长，导致咽部受到刺激，环状括约肌严重受损，并引发功能性障碍症状，使吸入性肺炎发病率大大提高[1]，其误吸发生率高达 5.7%（1%～30%）。如果患者采取气管插管治疗方法，不仅使食管对胃内容物所起到的清除功能大大减弱，并对吞咽活动起到一定的抑制作用，导致返流回来的胃内容物被误吸到肺内。同时气管插管治疗过程中使用到的气囊会对食管中的括约肌群造成压迫，避免胃内容物出现返流现象的作用有所减弱，甚至增加胃内容物返流发生率。再者，患者在机械通气治疗中，若正压通气可能会使胃肠功能出现紊乱现象；若气囊未充满气或气囊重的会使加压气体有所逸出，导致吞咽反射呈亢进状态，并使胃内容物出现误吸或返流现象。

2.1.4 咽喉反射失功 脑卒中致神志不清或第 9～10对颅神经、延髓功能障碍，使患者咳嗽和吞咽反射减弱或消失，不能保护呼吸道，而增加误吸的危险性。

2.2 护理人员因素 临床护理是一门实践性较强的技术，临床护理人员逐渐呈现出年轻化发生趋势，而年轻护理人员临床护理经验较为缺乏，不注意误吸的防范。如患者进食前未评估吞咽功能，给予不适当的进食指导；鼻饲时因体位、速度、量的不适当而致误吸；气管插管患者气道管理不到位，气囊封闭不严实致误吸等。

2.3 护患沟通因素 此类患者病情较重，部分患者沟通困难甚至无法沟通，且几乎丧失自理能力，生活多由家属或保姆照顾，且照顾者不定，加上缺少医学知识，若护理宣教不到位，特别是神志清楚的老年人，喂食不当易发生误吸。

3 对策

3.1 重视专业理论和技术操作培训 加强脑卒中和误吸等相关知识学习，使护士熟悉疾病的病因、病理、生理、临床表现、诊断、治疗、护理、预防等。

3.2 常规评估吞咽 功能并进行相应的饮食指导脑卒中患者入院时30%～65%[2]存在吞咽困难，其中43%～54%的患者出现误吸。吞咽水试验是一种常用、简单有效的床旁试验，但要注意它可漏诊20%～40%。当患者出现吞咽异常症状时，必须及时进行诊断与评估，主要有黏稠度不同的食物测验、体位不同的效果试验、吞咽感觉与技巧等，能够为吞咽障碍患者提供良好的饮食与吞咽建议。若出现疲劳感，则表明患者可能存在误吸危险，所以进食前必须休息充足，且茶或水等液体引发的误吸率较高。吸管饮水主要借助口腔处的肌肉功能，因此吞咽障碍者不可用吸管喝水。杯子饮水时，杯内需保留至少半杯的水量，若杯内水量较少，患者低头喝水，易引发误吸症状。进食时患者应呈坐位，通常情况下，冻状、黏稠、软食或糊状等食物，需制成与“中药丸”形似的食物，并将其放入到舌根部，以提高吞咽效果。为了避免食物反流，患者在进食后续呈坐立位，时间为0.5～1.0h。

3.3 鼻饲治疗护理 当患者脑卒中发作后，容易出现吞咽障碍，但通常情况下能够快速回复。若患者未出现营养障碍症状，发病3～5d内无需给予鼻饲，可避免鼻饲带来的不良影响。轻度、中度吞咽障碍患者，可给予适量的鼻饲进行过渡，而重度吞咽障碍患者，可应给予胃管进食。

3.3.1 胃管的固定与防护 置入鼻胃管后，必须对胃管进行有效固定，并在胃管入口处标记上醒目的标志，同时鼻饲治疗前需将胃液抽出观察，并做好标记，以避免胃管出现脱落或移位等现象，减少胃内容物返流误吸现象。

3.3.2 调整体位与温度 进食后，患者应呈半卧体位，30～60min后即可翻身操作，不仅能促进食物消化，同时能够避免因体位不当而引发误吸现象，有效降低了吸入性肺炎发病率[3]。鼻饲液的温度 37～40℃，以免冷刺激而致胃痉挛造成呕吐误吸。

3.3.3 胃内容物与肠鸣音的监察 鼻饲治疗前，需对患者胃内容物进行测量，若胃内容物较多，则及时停止鼻饲，同时在鼻饲治疗期间，对其肠鸣音进行听诊，以查看胃动力是否存在不足现象。

3.4 保持吸取道通畅、加强气囊管理 加强口咽部吸痰、气管内吸痰有利于减少误吸的发生，鼻饲前应先吸净气道和口腔内的分泌物，在鼻饲中及后30min内尽量不要吸痰，以免刺激引起返流。定时检查气囊充气量，维持气囊压力在 25～30cmH2O。气囊放气前应先吸净气囊周围的分泌物。

3.5 注重护患沟通 和患者及其照顾者建立良好的关系，评估文化水平和相关疾病知识了解程度，进食时加强巡视，评估吞咽功能，有吞咽异常的患者随时予以正确的指导。

3.6 注意病情的监测，紧急处理 脑卒中患者发生误吸后病情变化急骤，应加强监测。严密观察及记录呼吸功能的动态变化，常规连续心电、血压及无创脉率氧饱和度、动脉血气分析监测，按需要重复X线胸片。对于完全性呼吸道阻塞，首先按＜气道异物梗阻处理程序＞[4]清除异物。其它误吸患者，即采用右侧卧和头低位置，使误吸局限在右肺，以防止再次误吸。同时氧气吸入和吸引，保证安全的PaO2。如患者出现意识不清，即行气管内插管和吸引，必要时予以支气管镜检查及呼吸支持时性，一般不主张进行支气管灌洗。

4 小结

脑瘁中患者在意识障碍情况下，易出现误吸现象，而导致该原因主要有吞咽困难、咽部反射功能障碍及咳嗽反射减弱等。临床上要重视误吸的护理风险，落实各项有效的护理措施，尽量减少误吸的发生。

[1] 王军,陈鸿,王利群,等.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理[J].现代康复,2001,5(12):130.

[2] 饶明俐.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出版社, 2007:45-46.

[3] 邵琴,吴建跃,邵小玲,等.半卧位鼻饲预防脑卒中患者吸入性肺炎的观察[J].护理与康复,2008,7(7):533.

[4] 王秀兰.护理技术操作程序与质量管理标准[S].杭州:浙江大学出版社,2007:23-24.

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1673-5846(2014)02-0376-02

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