中美地震现场急救者职能模式对比

刘亚华，彭碧波，于垂恭，王立祥，郑静晨

·灾害救援医学实践经验·

中美地震现场急救者职能模式对比

刘亚华1，彭碧波2，于垂恭1，王立祥1，郑静晨2

本文对比了中美两国在院前急救工作者培训分级、灾害现场救援医疗力量组成方面的不同，并结合地震现场伤亡特点，对我国不同地震现场医疗救护者的职能模式进行探讨。提出在专业医护、消防队伍中推广不同级别的急救技能培训与分级认证的方案，以提高灾害现场急救效率。

地震现场; 急救; 职能; 院前

随着全球灾害日益剧增、人类对于生命伤亡和社会财富损失的不断重视，各国均加大了灾害救援力度。虽然认识到灾后早期现场救援的重要性，但谁是现场急救的主要执行者，如何优化现有院前资源，对地震伤情科学地进行现场医疗救护，是亟需思考和解决的问题。本文对比中美两国院前急救工作者能力要求、现场救援医疗力量组成，结合地震现场伤亡特点，探讨了地震现场医疗救护者如何定位才能有效利用灾害条件下有限的医疗资源，并且提高现场救援效率。

1 中美两国院前急救工作者能力要求

1.1 美国院前急救技术人员培训与能力分级 美国国家公路交通安全管理局 (National Highway Traffic Safety Administration，NHTSA) 制订急救技术人员(Emergency Medical Technician，EMT)培训课程与分级，该培训常依托大学、职业技术学院和社区机构进行，时间从6个月至4年不等，4年制可获学士学位。完成相关课程后，经行业相关部门即美国急救技术人员协会和登记处组织考试，EMT可分为四级：高级(EMT-Paramedic，EMT-P)、中级 (EMT-Intermediate，EMT-I)、初级 (EMT-Basic，EMT-B)和第一反应者(First Responders)。所有EMT均要求掌握事故现场的安全评估、良好的语言文字表达能力、日常医疗设备的操作、无线通讯设备的操作、大量伤亡事故的伤员的分类和熟练操控急救车辆。而EMT-P需掌握高级生命支持(Advanced Life Support，ALS)方法，包括静脉治疗、化验检查结果分析、药理学、心脏监护、除颤及高级呼吸维持(如气管插管、气管切开)。EMT-I和EMT-B也接受ALS训练，但训练范围和技术水平与EMT-P有所区别。第一反应者的学习课程适用于社会大众，如消防员、安全工程师、教练员、运动员、救生员及其他职业者，能够评估创伤与疾病、保证肺通气、维持大脑供血和控制出血，为患者提供基础生命支持(Basic Life Support， BLS)的方法与技能(如心肺复苏)[1]。取得EMT认证后，EMT仍需不断接受继续教育、进修新的课程，以保留其EMT资格。另外，根据不同要求，EMT可参加不同附加的培训与认证考核，如针对外伤的院前外伤生命支持、面向儿童的儿科高级生命支持等，这些往往由相关专业机构进行考核，如美国心脏病协会的心脏高级生命支持资格认证考核。

1.2 中国院前急救人员培训及组成 我国院前急救主要由120和999(北京)承担，医疗人员主要来源于从医学院校毕业的具有系统的医学专业理论基础的医生、护士，要求他们分别具备临床医师执业证书和临床护士执业证书。院前急救医护在从事院前急救工作前必须参加本单位岗前培训和红十字会的急救培训，获得急救员资格，并需定期培训和复核。红十字会评发的急救员资格适用于普通民众，该资格考核主要指心肺复苏，因此我国院前急救医护的急救能力尚无细化、分层和分级要求，院前急救虽然由专业医护承担，但急救水平并不高于美国EMT。所以，我国院前急救需从人员资格认证、能力分级与分层培训等多方面进行改进，才能适应其职能要求。

2 中美现场救援医疗力量组成

灾害应急救援与日常急救一样都属于院前急救范围。随着地震伤现场急救日益得到人们的重视，联合国国际搜索与救援咨询团(INSARAG)自2011年先后推出8项救援队医疗指导作为灾害现场搜索营救及救援队级别认证规范。而谁是现场医疗救护执行者是中美地震医学救援区别之一。美国在全国范围部署了55支灾害医疗救援队和35支专科医疗队，按区域分布的多数灾害医疗救援队是由具备EMT-P水平的专业医疗人员和志愿者组成，另外在联邦救护所、军队和州机动医院分别配备达到EMT不同级别的救援人员。即使是专业的城市搜救队，其部分队员都具备初、中级甚至是高级急救水平。中国地震灾害医疗救援队伍由卫生部、解放军、武警、红十字会等部署下的医疗救援队组成，队员主要来源于医院的医护以及院前急救医护。可见，美国地震救援由EMT负责伤员的院前救治，而中国地震救援以不同专业的医护人员负责现场救援及后送，如2013年芦山地震时，国家地震灾害紧急救援队22名医疗队员就分别来自十余个专业[2]。

与专业医疗人员相比，具备EMT-P资格的专业医疗人员或志愿者更适合灾害现场医疗救援，他们能在特殊情况下为伤者提供包括现场病情评估、初步诊断、个体化急救，并在后送途中提供不中断的院前高级生命支持。

3 掌握地震伤特点，明确救护目标

在灾害现场进行医疗救护的目的是为了减少死亡、减轻伤害，为改善远期预后打基础，因此了解地震伤亡原因才能有针对性的尽早开展急救。创伤是最多见的地震伤，受伤部位以四肢为主，创伤类型以挤压伤、骨折伤多见[3，4]。按地震伤者死亡时间点的不同可分为早期死亡和延迟死亡两类，创伤和窒息是地震伤者早期死亡的主要原因[5]。1999年雅典地震废墟下111名遇难者的尸检结果表明，除6例心源性死亡外，其他105例伤者中74例(70.5%)为创伤致死，31例(29.5%)窒息死亡。研究者认为，如得到早期科学救援，其中13例创伤死亡和31例窒息死亡有可能得到挽救[6]。2009年意大利6.3级地震，308名死者中267例(86.8%)为创伤、窒息导致的早期死亡[7]。地震后伤者还可能发生延迟死亡，即从废墟下解救后在救援现场、后送途中以及院内发生的死亡，该类死亡原因主要为重度颅脑损伤、挤压综合征以及感染性休克等。2008年汶川地震，华西医院对该院收治的地震伤员进行病例对照研究发现，导致伤者发生院内死亡的病因相对危险度从高到低依次为重度颅脑损伤、感染、多器官功能障碍[8]。2009年意大利地震308名死者中17例(5.5%)发生延迟死亡[7]，2010年海地地震后送至某一医院的地震伤员死亡率为7.5%(100/1339)[9]。不同于常规医疗处置，灾害现场医疗救助有不同侧重点[10]，更应根据地震伤特点明确现场医疗救援重点，才能有的放矢。

4 把握地震现场医疗救护者定位

4.1 当前中国地震现场医疗运转模式 按具备搜救能力的数量来统计，国家地震灾害紧急救援队和24支省级、26支消防、43支矿山危化应急救援队参加了2008年汶川地震现场救援。国家和省级救援队有专业医疗队员，除安全监管检查系统另派出7支矿山医疗救护队之外，消防和矿山救援队无随队医疗队员，66%(62/94)救援队自身无医疗急救能力，这些救援队以搜救为主要任务，其医疗救护工作依赖于该队执行搜救任务时临近医疗救援队的支援配合，或者是提前与医疗救援队进行合作[11]。如参加玉树地震救援的53支医疗紧急救援队中有32支为震后72 h内到达，执行包括配合其他救援队搜救的医疗救援任务[12]。因此，可以将中国地震现场医疗模式划分为两种：(1)专业医护模式，依托消防、解放军、武警的国家级、省级救援队，由搜救队员、医疗队员、技术专家组成，分别达到轻、中、重型救援队伍的配置，通过加强队员的专项训练，医疗队员能与搜救队员相互配合适应现场急救需求。(2)合作急救模式，以消防、矿山等行业的救援队为主体，现场救护依靠来自医疗单位的其他医疗救援。

4.2 地震现场急救需求与供给有待对接 国家及省级地震紧急救援队依据救援任务配备不同数量的医疗队员，搜救队员虽需接受基本急救培训，但目前为止仍无统一、标准化的急救资历认证，所以医疗任务主要由来自医院的不同专业的医护人员承担[2, 10]。由于灾害现场特殊性，即使是专业医护，也需要经过相关的培训掌握适应现场的急救方法和救治理念。消防队伍是救援主力，主要包括公安消防队伍、地方政府专职消防队伍和企事业单位专职消防队伍，目前总员额20万余人，建有“119”消防指挥中心，是火灾预防和灭火救援的主力军，同时也是灾害救援的生力军。汶川地震救援中，公安消防部队官兵共抢救被埋压人员 6326人，营救被困人员 3847 人，救助伤员 964人，转移受灾群众 49588 人[11]。因此，消防救援队伍具有执行力强、力量雄厚、覆盖广泛等特点，是最具提升空间的专业救援队伍。因此在消防系统进行EMT培训与资质认证，不仅利于“时间就是生命”的灾害救援现场急救水平提高，而且为消防从业人员提供一个资历平台，当然这一变革还需要人事管理、教育培训等多层面、多环节的联动和支持。除此之外，还应在专业或非专业救援人员中推广EMT培训与分级认证，尤其是院前急救系统的工作人员，如将EMT分级与日常工作衔接，更能提高现场医疗救援的效力。

4.3 一人多专，实现营救与急救同步 医疗救护贯穿于救援始末[13], 相对于让医疗人员掌握一定的建筑结构知识、安全防护理念，给搜救人员系统的急救培训和认证，优先派出具备急救资质的搜救人员出队执行救援任务更能有效提高灾害现场救援能力。已有专家认识并呼吁灾害现场及转运途中的院前救护应以EMT为主导，即在平日应对搜救队员进行特定急救技能培训并进行考核评级，达标者具备EMT资质，从而减少救援队员在灾害现场对专业医护人员的依赖，为相对缺乏的医疗资源减轻负荷。既避免可能出现的“大材小用”，也能实现一人多专、人尽其用，从这个角度来看，培养一部分搜救人员具备EMT资质的医疗模式较专业医护模式和合作急救模式更具有实用性。

在救援实践中摸索和探讨合乎国情、适于现场的急救者职能模式，为伤者尽早提供有效救治，以实现“减少伤亡、改善预后、降低伤残”的目标，这是现代医学救援价值的体现。

[1] 郑 进. 美国医疗救护员[J].中国全科医学, 2007,10(2):149-150.

[2] 刘亚华, 王立祥, 刘惠亮, 等.汶川地震狭窄空间救援与医疗救护[J]. 中华急诊医学杂志, 2013, 22(9): 967- 970.

[3] Yang C, Wang H Y, Zhong H J,etal.The epidemiological analyses of trauma patients in Chongqing teaching hospitals following the Wenchuan earthquake[J].Injury, 2009, 40(5):488-492.

[4] Roy N, Shah H, Patel V,etal. Surgical and psychosocial outcomes in the rural injured: a follow-up study of the 2001 earthquake victims[J].Injury,2005, 36(8):927-934.

[5] Abolghasemi H, Radfar M H, Khatami M,etal. International medical response to a natural disaster: lessons learned from the Bam earthquake experience [J]. Prehospital and Disaster Medicine, 2006, 21(3):141-147.

[6] Papadopoulos I N, Kanakaris N, Triantafillidis A,etal.Autopsy findings from 111 deaths in the 1999 Athens earthquake as a basis for auditing the emergency response. The British Jorunal of Surgery, 2004, 91 (12):1633-1640.

[7] Alexander D, Magni M.Mortality in the L’Aquila (central Italy) earthquake of 6 April 2009[J]. PLoS Currents, 2013, 7(1):5.

[8] Wen J, Shi Y K, Li Y P,etal.Risk factors of earthquake inpatient death: a case control study [J]. Critical Care, 2009, 13(1):24.

[9] Dulski T M, Basavaraju S V, Hotz G A,etal. Factors associated with inpatient mortality in a field hospital following the Haiti earthquake, January-May 2010[J]. American Journal of Disaster Medicine, 2011，6(5):275-284.

[10] 沈 燕, 张鹭鹭,刘 源. 玉树地震紧急医学救援队部署效果分析[J]. 解放军医院管理杂志，2012,19(4):369-371.

[11] 宁宝坤. 地震灾害时空分布与紧急救援响应研究[J].国际地震动态，2010,(6):45-46.

[12] 刘亚华,刘惠亮,王 藩, 等. 中国国家地震灾害紧急救援队芦山地震医疗救援工作分析 [J]. 中华危重病急救医学, 2013, 25(5): 265-267.

[13] 刘亚华, 侯世科,王 洁, 等. 医疗工作贯穿救援全过程的探讨 [J]. 武警医学，2005, 16(7): 554-555.

(2013-10-10 收稿 2013-12-06修回)

(责任编辑 罗发菊)

The Comparative Study of Responders Function Mode on Post-earthquake Field between China and United States

LIUYahua1,PENGBibo2,YUChuigong1,WANGLixiang1,andZHENGJingchen2.

1.EmergencyMedicalCenter, 2.InstituteofDisasterMedicine,GeneralHospitalofChineseArmedPoliceForces，100039Beijing,China

ZHENGJingchen,Email：zhengjingchen@126.com

The difference of pre-hospital rescue training classification and the component of the emergency medical technician on disaster site between China and United States were compared. Combined with the characteristic of the casualties on disaster site, this article investigates the variant earthquake medical rescue function mode. It also proposes to extend classified authentication and training skills of emergency medical treatment in the groups of professional medical workers and fire fighters according to their levels, in order to improve the efficiency of disaster relief on site.

disaster site; emergency medical treatment; function; pre-hospital

全军“十二五”重点项目(BWS11J076)；卫生部重大卫生专项(201302003)

刘亚华，博士，主治医师，E-mail: anew118@163.com

100039 北京，武警总医院: 1. 急救医学中心，2. 灾害救援医学研究所

郑静晨，E-mail：zhengjingchen@126.com

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