国家医疗专家组在“4·20”芦山地震中的医学救援作用及经验

陈庆永，陈立波

·论 著·

国家医疗专家组在“4·20”芦山地震中的医学救援作用及经验

陈庆永，陈立波

目的 总结和分析国家医疗专家组在“4·20”芦山地震中的医学救援作用及救治经验。方法 回顾性分析2013年4月20日至5月8日期间，国家医疗专家组在芦山地震(里氏7.0级)灾区的医疗救援工作，包括派遣医疗专家组的人员组成及地震伤员的救治情况。结果 医疗专家组共接诊地震伤员290例，累计完成手术98台，治疗重症患者71例；地震伤员以中老年人多见，受伤部位以下肢骨折多见；除3例伤员一到达医院就死亡外，本组其余地震伤员无一例死亡，也无一例出现严重并发症。结论 国家医疗专家组在芦山地震动态检伤分类、科学急救、院内救治中发挥了非常重要的作用。早期科学分级救治、早期手术治疗、实行诊治多学科专家会诊及制订个体化的治疗方案是降低灾区伤员致残率及死亡率的关键。

地震伤；救治；创伤分级

2013年4月20日8时02分在四川省雅安市芦山县发生了里氏7.0级强震，波及重庆、云南、甘肃等7省市。截止4月26日18时，灾区遇难人数达196人，失踪21人，13484人受伤。灾难发生后，国家卫生计生委迅速成立自然灾害应急领导小组，开展灾区医疗卫生救援工作，同时卫计委紧急成立了医疗救援专家组和卫生防疫专家组，驰援灾区。笔者作为卫计委派出的医疗专家组成员之一，参与了定点医院(雅安市第二人民医院)地震伤员的急诊急救并指导当地医疗机构的医疗救援工作，有效避免了转运不当造成的“二次伤害”,极大地降低了灾区伤员的致残率及死亡率。现就国家抗震救灾医疗专家组在“4·20”芦山地震中的医学救援作用及救治经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 国家医疗专家组在雅安市第二人民医院与当地医务人员一起共接诊290例地震伤员，住院治疗75例，转送危重伤员到成都治疗34例。男性158例，女性132例；年龄2～92岁，平均年龄39.9岁。其中≤14岁，有32例；15～19岁，有15例；20～39岁，有98例；40～59岁，有69例；≥60岁，有76例(其中≥70岁就达52例)；地震伤员以中老人多见，受伤部位以骨折多见(98/290，33.4%)，特别是以下肢骨折最多见；其中有3例一到达医院时就已死亡(1例为脑外伤，另1例疑为胸外伤，均来院时生命体征全无；还有1例是一名4岁女孩，因胸背部被石头砸伤疑有肝脾破裂，从芦山县转来时生命体征均无)。

随着灾区新增伤员的大幅减少，应急救治转为有序的医疗运转。医疗专家组主要协助当地医疗力量(主要负责雅安市二医院，并兼顾市一医院和市中医院的救治工作)加强重症患者的医疗救治，对重症患者的伤情进一步深入评估，逐一制订个性化的医疗救治方案；筛查地震重伤员，经多学科专家会诊后，决定转送雅安市中医院2例危重伤员到成都治疗；对雅安市二医院留院地震伤员进行逐一会诊、讨论，制订个体化的治疗方案；积极开展院内感染防治，加强急危重病人护理指导。

1.2 国家医疗专家组人员组成 国家医疗专家组共由11名专家组成，其中包括急诊科、麻醉科、普外科、骨科、神经外科、胸外科、重症医学科(Intensive Care Unit ，ICU)、感染科、儿科、院内感染科及护理专家各一名。

1.3 方法 回顾性分析2013年4月20日至5月8日期间，国家医疗专家组在芦山地震灾区的医疗救援工作，包括派遣的医疗专家组的人员组成及地震伤员的救治情况。

2 结 果

4月20日～28日，医疗专家组累计完成手术58台，治疗重症患者69例，并建立了多个地震伤救治相关流程：急诊检伤分类及急诊治疗区的相关流程；预防院内感染的相关流程及气性坏疽的诊治知识宣传；挤压综合征的诊治流程等。4月29日～5月8日，医疗专家组累计完成手术40台，教学查房500人次，成功救治两名新增的地震危重伤员，举办8场学术讲座，专家门诊50人次，诊疗病人200例次。另外5月1日、3日及 5 日，医疗专家组分三批到重灾区上里镇、中里镇和芦山县义诊，共接诊灾民600人次。地震后期病员所患疾病以上呼吸道感染、高血压及蚊虫叮咬所致皮肤病为主，有少数病人是因余震惊慌奔跑所致摔伤或翻修房子时坍塌所致的重伤员。

在4月20日至5月8日期间，医疗专家组共接诊地震伤员290例，累计完成手术98台，治疗重症患者71例；地震伤员以中老年人多见，受伤部位以下肢骨折多见；除3例伤员一到达医院就死亡外，本组其余地震伤员无一例死亡，也无一例出现严重并发症，并确保大灾之后零疫情。

3 讨 论

3.1 “4·20”芦山地震伤的特点 地震伤的主要原因为机械性损伤，建筑物倒塌引起的砸伤、挤压伤和掩埋窒息占95%～98%[1]，系高能量损伤，早期往往造成大规模伤亡事件(Mass Casualty Incidents, MCI)，短时间内出现大批量伤员，伤亡分布面广而分散，伤势复杂[2]。虽然“4·20”芦山地震伤亡人数远低于2008年“5·12”汶川地震，但是受伤人数仍然巨大，且伤情也有不同特点。芦山地震伤的特点是：(1)地震伤员以中老人受伤最多见；(2)地震伤员以下肢骨折病人最多见，尤其是双下肢骨折以及双踝关节、跟骨骨折多见，多由于地震来临时惊慌跳楼摔伤或发生地震时床的晃动从床上摔下所致，因此加强并普及地震多发地带群众的自救知识尤其必要。芦山地震196人死亡，伤亡人数远低于汶川地震。笔者认为，可能与下述原因有关：(1)地震的特点与强度不同：与汶川地震(逆冲、右旋、挤压型断层地震)不同,芦山地震是由龙门山断裂带所引起的“逆冲型的地震”, 并且芦山地震强度(里氏7.0级)也低于汶川地震(里氏8.0级)，因此表现为建筑物的振动(快速晃动而没有下陷)：大多数芦山县城区地面上有大的裂缝及房屋墙壁开裂受损，震中芦山县龙门乡99%以上房屋垮塌。与笔者在灾区现场所见是一致的。(2)发生时间不同：芦山地震发生在早晨8时02分，大多数人已起床。(3)笔者认为最重要的一点是政府反应更迅速，救治更科学，党中央统一部署，靠前指挥，措施得力：①第一时间组织派遣甚至空降了多个应急医学救援队及车载移动医院到灾区一线科学救治伤员；②随后卫计委派出的两批医疗专家组在“集中伤员、集中专家、集中资源、集中救治”的“四集中”原则下，在医政司前方协调员的领导下，对定点医院所有重症、危重症伤员进行排查，符合转院条件的一律转至华西医院进行救治，这样就极大地降低了地震伤员的死亡率。

3.2 医疗专家组在急诊科现场检伤分类的指导作用 地震后易造成短时间内大批量伤员涌入急诊科，伤员的分类救治就显得尤其重要[1]。雅安市第二人民医院虽在地震发生当日就启动了应急预案：(1)将急诊科急救器材、药品搬入医院大门处较为显眼的位置；(2)在第一时间在急诊科门前搭建了临时帐篷；(3)多个临床科室派人支援急诊科，并共同接诊伤员。由于伤员太多，场面较混乱。直到4月21日医疗专家组到达雅安市二医院后，紧急制订了急诊检伤分类及急诊治疗区的相关流程，指导现场检伤分类，混乱状况才有所好转。

笔者认为，对于如何科学高效地进行现场检伤分类，芦山地震医疗救援中有下列经验值得借鉴：(1)首先在空旷地带搭建“红、黄、绿”三区医疗帐篷，采用卫计委制订的《雅安地震现场检伤方法和分类标准》即“模糊定性法”[3]进行初步快速分类后送相关医疗帐篷区，再进一步通过CT等辅助检查后进一步评估，并行创伤严重度评分(Injury Severity Score，ISS)后再动态调整检伤分区，特别要注意筛选出那些绿区内有潜在危险的脑外伤如脑挫裂伤、硬膜外血肿等伤员，需重新调整分区到红区，从而科学高效地进行地震检伤分类；(2)并将急诊医务人员分成若干急救小组，每个小组总共4人，包括医生、护士、志愿者和护工各一名；(3)每一位地震伤员到达急诊科后，都由一个急救小组从始至终接诊并快速评估，并尽量在救护车及送来的车辆内完成检伤分类来缩短检伤时间，检伤分类后按伤情轻重分别用红、黄、绿、黑4种颜色伤标表示，并直接送往相应区域做相应处理；(4)另外由骨科、神经外科、普外科、ICU等多学科专家组成急诊多学科联合救治团队，处理危重伤员，待病情稳定后再决定后送；(5)将伤口分泌物细菌学涂片、血常规和大生化及影像医学检查等项目前移到临时帐篷普通病区进行；(6)在远离住院急诊帐篷并且较为偏僻处单独设立一顶帐篷为特殊伤口处理区，如遇检伤分类时怀疑为气性坏疽者一律进入该区行伤口分泌物细菌学涂片检查并处置。

3.3 医疗专家组在急诊科现场科学急救的重要作用 现场急救是尽早给予伤员紧急恰当的处置，为挽救伤员的生命争取时间，要严格做到先救命后治伤，先重伤后轻伤，先抢后救[4]。伤员到达医院后，快速对伤情按照“ABCDE” (A-Airway,气道；B-Breath,呼吸；C-Circulation,循环；D-Disability,神经功能障碍；E-Exposure,全身检查)顺序进行评估，并进行紧急处理。笔者认为，医疗专家组在急诊科现场科学急救中起到了以下两个重要作用：(1)更加重视地震伤员的气道开放，提高了抢救效率。由于地震引起的房屋倒塌、山体滑坡等易造成伤员头面胸部严重创伤或在短时间内吸入大量泥土粉尘均可导致窒息或呼吸不畅。现场基层医院急救人员往往只注意比较明显的外伤出血等，对首先要保持气道通畅的重要性往往重视不够，医疗专家组成员通过巡视多次发现危重伤员呼吸衰竭或呼吸不畅，通过心肺复苏、清理呼吸道异物、口鼻咽通气法开放气道，必要时采取可视喉镜气管插管、环甲膜穿刺术等措施均抢救成功。(2)创伤急救时更重视颈椎及脊柱的保护，避免了“二次伤害”。怀疑颈椎损伤者必须用颈托固定；怀疑脊椎损伤者，应由3～4人平托至木板或担架上，即“轴向搬运”。医疗专家组成员通过巡视现场发现有些志愿者搬运时一些不规范、不科学的救援立即予以纠正并实际演示讲解。

3.4 医疗专家组在住院地震伤员院内救治中的主导作用 医疗专家组在雅安地震救援期间共完成手术98台，治疗重症患者71例，无一例死亡，也无一例出现严重并发症。笔者在抢救芦山地震危重症伤员方面感到最成功的救治经验就是：在“黄金72小时”(The Golden 72 Hours)内，早期科学分级救治、早期手术治疗、实行诊治多学科专家会诊及制订精细化、个体化的治疗方案是降低灾区伤员死亡率的关键，可见医疗专家组在雅安市第二人民医院地震伤员院内救治中的主导作用。

3.5 医疗专家组在地震伤后期对定点医院业务能力的提升作用 自4月27日起，随着灾区新增伤员的大幅减少，应急救治就转为有序的医疗运转。医疗专家组通过教学查房、手术演示(特别是关节置换术等)、举办多场学术讲座等形式来提升雅安市第二人民医院的业务水平，以笔者为代表的专家们有针对性进行了《初级创伤救治(Primary Trauma Care，PTC)》知识讲座，着重强调3分钟内按照“ABCDE” 顺序快速评估，创伤急救时特别要注意颈椎及脊柱的保护，以免造成“二次伤害”等要领，并进行了心肺复苏、可视喉镜气管插管、呼吸机的使用等多种急救技能培训，极大地规范和提高了当地医院医务工作者面对严重创伤患者的紧急处置能力。

总之，中国西部是我国地震灾害最严重的地区之一[5]，国家医疗专家组在芦山地震检伤分类、科学急救、院内救治中发挥了非常重要的作用，极大地降低了灾区伤员的致残率及死亡率。但笔者在救援现场看到，仍有少数救援人员有不规范、不科学的救援方法，如不注意颈椎及脊柱的保护，不使用颈托及脊柱板等救援工具，这些均易导致 “二次伤害”等问题。加强、普及并规范救援人员的初级创伤救治(PTC)能力尤其必要。因此，笔者认为，将来在地震伤的救援人员派遣上，国家应派遣那些经过了初级创伤救治(PTC)知识培训并获得PTC合格证书的学员，以尽可能地避免地震伤员的 “二次伤害”。另外，在地震灾害的后期(“黄金72小时”后)，针对地震后期病员所患疾病以上呼吸道感染、高血压及蚊虫叮咬所致皮肤病为主的情况，将来再次面对地震伤时，应在地震灾害的后期增派皮肤科及急诊内科专家到国家医疗专家组中。

[1] Emami M J, Tavakoli A R, Alemzadeh H,etal. Strategies in evaluation and management of Bam earthquake victims. Prehospital Disaster Medicine, 2005, 20(5):327-330.

[2] Schultz C H, Koenig K L, Noji E K. A medical disaster response to reduce immediate mortality after an earthquake. New England Journal of Medicine, 1996, 334 (7):438-444.

[3] Baker M S. Creating order from chaos: part I: triage, initial care, and tactical considerations in mass casualty and disaster response[J].Military Medicine, 2007,172(3):232-236.

[4] 王正国．地震灾害的医疗救助[J]．创伤外科杂志,2008，10(4)：289-291．

[5] 徐少文，沈伟锋，马岳峰．特大地震灾害的医疗应急救援[J]．中华急诊医学杂志，2012，21(5)：567-569．

(2013-08-10收稿 2013-11-09修回)

(责任编辑 罗发菊)

The Study on Experience and Function of Chinese National Medical Experts Group in the“4·20”Lushan Earthquake Relief

CHENQingyongandCHENLibo.

DepartmentofEmergencyMedicine,AffiliatedUnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430022，China

CHENLibo,E-mail:libo_chen@hotmail.com

Objective To summarize and analyze the relief experience and function of Chinese National Medical Experts Group(CNMEG) in the“4·20”Lushan earthquake. Methods Retrospective analysis of medical work data by CNMEG from April 20th, 2013 to May 8th, 2013 during the“4·20”Lushan earthquake(7.0 Richter scale) rescue includes the medical experts dispatch,rescue and treatment situation of the earthquake victims. Results A total of 290 patients with earthquake related injuries and diseases were treated by the CNMEG, which had completed a total of 98 cases of operation and treated 71 cases of patients with severe diseases. The most frequent injured area was lower extremity fracture, middle-aged and the elderly patients were the most among the earthquake victims. The other earthquake victims had survived and no serious complications occurred except that 3 patients died as soon as they arrived at the hospital. Conclusions The CNMEG played a very important role in dynamic triage, scientific emergency treatment,in-hospital treatment during the“4·20”Lushan earthquake. Early scientific rescue by triage and surgical treatment, the diagnosis and treatment of multidisciplinary expert consultation and making individualized treatment plan were the determinant of decreasing mortality and disability of the earthquake victims.

earthquake injures; rescue and treatment; triage

陈庆永，博士，副主任医师，E-mail：chenqy68@163.com

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院急诊创伤外科

陈立波，E-mail：libo_chen@hotmail.com

R129;R197.8