迷走神经刺激治疗7例难治性癫痫

申玉勤 邓艳春 刘丽娟 王彦刚 李南林 夏峰 冯国栋

迷走神经刺激治疗7例难治性癫痫

申玉勤*邓艳春*刘丽娟*王彦刚△李南林△夏峰*冯国栋*

目的 探讨迷走神经刺激术（vagusnerve stimulation,VNS）治疗难治性癫痫的临床疗效及其参数调整方法。方法 对7例难治性癫痫患者进行迷走神经刺激术治疗，术后2～3周开机，输出电流为0.25mA，刺激时间为30 s，间歇5min，信号频率为30 Hz，脉宽为500μs。分次调整输出电流，其他刺激参数不变。结果 经过3～20个月的刺激参数调整，7例难治性癫痫患者中，5例患者（71.4%）发作停止，1例患者发作频率减少59%，1例患者无明显治疗效果。Engel分级I级5例，Ⅲ级1例，IV级1例。结论 VNS是治疗难治性癫痫的安全有效的方法，关键之一在于刺激参数的个体化调整。

迷走神经刺激 难治性癫痫 治疗

癫痫是有多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征。全世界有超过5千万人为其所累，我国约有900万的癫痫患者[1]，其中20%～30%为难治性癫痫。世界上已有超过75个国家的80000余例难治性癫痫患者使用迷走神经刺激术（vagus nerve stimulation，VNS），国内VNS治疗难治性癫痫患者的手术开展尚且不多[1-2]。我们在神经内科领域里领先开展了VNS治疗难治性癫痫的临床疗效研究，现将VNS治疗7例难治性癫痫患者的疗效及其参数的调整方法总结如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料7例患者均为男性。年龄9～31岁，中位数为20岁。6例患者为12岁以上；1例患者为12岁以下。病史1.5～22年。7例患者的人口学资料和临床资料总结,见表1。

入组标准：①性别不限，年龄不限；②发作类型为部分性发作，有或无继发性全面性发作；③应用抗癫痫药物进行了正规的治疗，但是对效果不满意；④致病灶有多个或使用目前的检查手段不能明确定位；⑤切除性手术会引起癫痫患者的重要功能的缺失。排除标准：①患有神经系统肿

瘤、海绵状血管瘤等进行性加重的疾病；②患有严重的精神疾病；③患有消化性溃疡；④癫痫患者因全身状况不佳等原因而不能耐受VNS[4]。

1.2 仪器与手术方法 选用美国Cyberonics公司生

产的迷走神经刺激系统，包括刺激脉冲发生器（型号102），刺激电极和延长线（型号302）等。体外的神经调控装置包括体外参数程控仪和磁铁等。手术在全麻下进行，患者平卧位，左肩部垫高、头偏右，术野安尔碘消毒、铺巾。左胸锁乳突肌中下段内侧取斜切口长约6 cm，显露迷走神经长约3 cm。将脉冲发生器的刺激导丝盘绕并固定于迷走神经。左腋前胸大肌外侧缘取斜切口长约

7 cm，钝性分开胸大肌。用隧道器将导线和脉冲发生器连接。测试连接成功。将脉冲发生器置入胸大肌间。再次确认刺激导丝盘绕神经位置正常，皮下固定导线。甲硝唑冲洗关闭切口。

1.3 刺激参数的调整 患者于迷走神经刺激术术后2～3周开机，脉冲发生器输出电流设定为0.25 mA，刺激时间为30 s，间歇5min，信号频率为30 Hz，脉宽为500μs。由癫痫治疗专家依据患者的疗效和耐受程度分次调整输出电流强度，其他刺激参数不变。根据每例患者的具体情况确定下一步的调整刺激参数的时间和方案，一般为此后的1～3 个月，每次可以增加或降低0.25mA，直至达到满意疗效，但是不能超过3.0mA。当脉冲发生器输出电流调至0.75mA时，启用磁铁，其输出电流较脉冲发生器输出电流高一个档次（0.25mA），刺激时间为60 s，间歇5min，信号频率、脉宽不变。

1.3 疗效评价标准 迷走神经刺激术的疗效评价用改良的Engel分级[5]。应用软件SPSS17.0进行统计分析。

2 结果

2.1 参数调整结果 经过3～20个月（中位数为16个月）的刺激参数的调整，7例难治性癫痫患者中，脉冲发生器输出电流为0.25mA的患者有5例，输出电流为0.75mA的患者有1例，输出电流为2.0mA的患者有1例。

2.2 疗效 7例患者中，5例患者（71.4%）发作停止，1例患者发作频率减少59%，1例患者癫痫发作无明显变化。按改良的Engel分级评价方法评估结果为，I级5例，Ⅲ级1例，IV级1例，见表1。

7 例患者中有6例癫痫患者有全面强直阵挛性发作，其中5例患者术后发作停止，1例患者术后发作频率减少59%；4例患者有失神发作，其中3例患者术后发作停止，1例患者术后发作无明显变化；1例患者有失张力发作，术后发作停止；4例患者有简单部分性发作，其中3例患者术后发作停止，1例患者术后发作无明显变化；1例患者有复杂部分性发作，术后发作无明显变化。

7 例患者中，年龄＞12岁的患者有6例，其中5例患者术后发作停止，1例患者术后发作无明显变化；年龄≤12岁的患者有1例，术后发作频率减少59%。

2.3 不良反应 本组研究中，没有患者因感染而拆除VNS仪器。7例患者中有1例患者出现声音嘶哑，可耐受，随着参数的调整有所缓解。

2.4 抗癫痫药物的调整结果 在刺激参数的调整初期，一般不调整抗癫痫药物的剂量和种类，随着VNS疗效的出现，逐渐减少抗癫痫药物的数量或种类。7例患者中，5例患者抗癫痫药物无变化；2例患者抗癫痫药物的种类各减少1种。

3 讨论

难治性癫痫可能造成患者智能损害及躯体损害，并带来一系列心理问题，造成一系列的社会问题，已经成为癫痫治疗和研究的重点。对癫痫发病机制的研究仍在进行中[6-7]。在难治性癫痫的治疗上，VNS成为辅助方案之一。

Handforth等[8]研究结果显示高刺激参数组的患者癫痫发作平均减少28%，低刺激参数组的患者癫痫发作平均减少10.6%。在我们这组研究中，6例患者的输出电流为低刺激参数，其中5例患者癫痫发作停止，1例患者的发作频率减少59%，取得较好的疗效；1例患者的输出电流为高刺激参数，无明显疗效。可能与我们研究的病例数较少和患者的个体差异有关。

Elliott等[9]回顾性研究了436例患者，发作频率减少≥50%的患者255例（63.75%）。孟凡刚等[10]对46例难治性癫痫患者进行VNS治疗，随访39例患者术后发作停止的患者4例(10.3%)，发作频率减少≥50%的患者24例(61.5%)。本文7例难治性癫痫患者中，5例患者（71.4%）发作停止，1例患者发作频率减少59%，1例患者无明显疗效。

本文研究中，6例全面性难治性癫痫患者的发作频率减少都在50%以上，疗效与国外报道43%～61%相比较好[11-12]，这些不同可能源于患者的个体差异，也可能受观察病例数较少的影响。

表1 VNS治疗7例难治性癫痫患者的临床疗效

7例难治性癫痫患者中有1例患者的年龄为9岁，发作频率减少59%以上，疗效与国外报道相似[13]。尚且需要随机对照的临床试验研究VNS治疗年龄为12岁以下的难治性癫痫患儿的治疗效果。

VNS最常发生的不良反应是喉部疼痛，咳嗽和声音改变，往往随着刺激参数的调整而缓解。本研究中7例患者中有1例患者出现了不良反应，是与输出电流相关的声音嘶哑，可耐受，随着参数的调整有所缓解。与病灶切除手术和脑叶切除手术引起的功能缺失和胼胝体离断术相比[14]，像VNS这样微创且完全可逆转手术的不良反应是很小的，往往可耐受且可缓解。值得一提的是，最常发生的不良反应，例如喉部疼痛，咳嗽和声音改变等，一般不会对患者的生命存在危险。

VNS刺激参数的调整是影响VNS疗效的关键因素之一。VNS的刺激参数的调节需要个体化，主要是针对输出电流，由癫痫治疗专家根据每例患者的耐受程度以及疗效经分次调整输出电流，以患者耐受、不出现严重不良反应为准。一般为输出电流逐步增加一个档次，但是当高输出电流的疗效不如低输出电流的的疗效时，可以将参数降低一个档次，继续观察疗效，制定下一步的治疗方案。这点不同于孟凡刚等[15]报道的输出电流由0.25mA逐渐增加。国外治疗尚且没有关于参数调整的类似报道。

在VNS治疗难治性癫痫的研究中，固然抗癫痫药物的调整会影响癫痫发作频率的变化。VNS治疗难治性癫痫的疗效增加也可能是刺激参数的调整、抗癫痫药物的调整或者两者共同作用的结果。本研究7例难治性癫痫患者中有2例患者在VNS参数调整稳定之后各减少1种抗癫痫药物，且发作停止，药物的不良反应也得到相应减少。提示我们VNS参数的调整和抗癫痫药物的调整一起作用可以使患者得到更好的个体化治疗。

综上所述，VNS治疗难治性癫痫是一种安全有效的方法。个体化的调整参数，可以让难治性癫痫患者得到较好的治疗效果。

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[15]孟凡刚，马延山，张凯，等.迷走神经刺激术治疗癫痫疗效分析及参数调节体会[J].军医进修学院学报，2012，33(8)：816-818.

R742.1

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.04.009

*第四军医大学西京医院神经内科（西安 710032）

（E-mail:yanchund＠fmmu.edu.cn）

△第四军医大学西京医院神经外科

2013-05-24）

（责任编辑:李立）

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