双相情感障碍中心境稳定剂的处方方式调查

严保平 崔伟 成玉敏 张云淑 栗克清

双相情感障碍中心境稳定剂的处方方式调查

严保平*崔伟*成玉敏*张云淑*栗克清*

目的 了解河北省双相情感障碍患者心境稳定剂的处方方式，并探讨其相关因素。方法 采用自编的患者药物使用调查表及不良反应量表（treatmentemergent symptom scale，TESS），对河北省11个地市的39家精神疾病专科医院或综合医院精神科中518例双相情感障碍患者进行处方方式调查。结果 397例（76.3%）患者接受心境稳定剂治疗，主要是丙戊酸钠、碳酸锂及丙戊酸镁。联合抗精神病药、抗抑郁药或抗焦虑药的联合治疗占94.5%（375/397）。抑郁发作（54.5%）及混合发作（66.7%）时应用心境稳定剂的频率低于躁狂发作（83.9%），差异均具有统计学意义（均P＜0.009）。应用心境稳定剂的患者中不良反应发生率为48.1%（191/397），以便秘、体重增加、嗜睡、静坐不能、震颤及口干为常见。Logistic回归分析显示，以症状缓解期为参照，目前疾病发作类型中抑郁发作的患者应用心境稳定剂的频率较低（OR=2.549，P=0.018）。结论 双相情感障碍中心境稳定剂的应用以丙戊酸盐及碳酸锂为主，抑郁发作时应提高心境稳定剂的应用频率。

双相情感障碍 心境稳定剂 不良反应 处方调查

随着精神医学的发展，尤其是各国防治指南的出台及更新，双相情感障碍（bipolar disorder，BD）的治疗逐渐走向规范化，但在实际应用中仍有许多不规范之处，加强双相情感障碍的治疗和临床研究已成为目前临床实践研究的主题之一[1-2]。双相情感障碍防治指南中明确指出药物治疗应以心境稳定剂为基础，而目前比较公认的心境稳定剂仅包括碳酸锂及抗抽搐类药物[3]。为了解我省双相情感障碍患者心境稳定剂的应用现况，进一步规范治疗行为，我们于2012年在河北省进行精神药物处方调查，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2012年7月2～9日在河北省范围内对精神药物处方方式展开调查。先了解省内精神卫生机构的分布，根据医院的等级，结合日门诊量、床位数、医院规模和医院性质等，选择11个地市的39家精神疾病专科医院或综合医院精神科的所有门诊与住院患者为调查对象。入组标准：符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，ICD-10）[4]中双相情感障碍的诊断标准，年龄不限，调查时正接受精神药物治疗。排除标准：①撤销其知情同意书者，或研究者考虑患者的利益，认为其应退出研究者；②提供资料不全，无法纳入统计分析集者。共纳入双相情感障碍患者518例。其中男294例（56.8%），女224例（43.2%）；年龄14～80岁，平均（39.0±14.3）岁。目前疾病发作类型：症状缓解期59例（11.4%），抑郁发作77例（14.9%），躁狂发作322例（62.2%），混合发作60例（11.6%）。

1.2 调查方法 采用横断面研究，对纳入的双相情感障碍患者用药情况进行调查。由经过统一培训、熟悉研究方案的主治医师及以上的精神科专业医师根据患者的病历资料完成药物使用调查表，如无病历资料则直接询问患者。本研究方案经河北省第六人民医院独立伦理委员会的批准，调查对象或其监护人签署知情同意书后进行调查。

1.3 研究工具 采用自编的患者药物使用调查表，内容包括患者的性别、年龄、病程、收入、医疗费用支付方式、就诊方式、目前工作状况、居住方式、精神疾病家族史、1个月内主要症状表现、目前治疗药物、合并治疗药物等情况。采用不良反应量表（treatment emergent symptom scale，TESS）[5]评估患者治疗过程中出现的药物不良反应，严重程度分为无、可疑/极轻、轻度、中度、重度。

1.4 统计学方法使用SPSS 17.0进行统计分析。患者药物剂量等资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；药物使用时间及体重增加等非正态分布资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]表示；药物使用情况等计数资料以例数和构成比表示，组间比较采用χ2检验，多组间的比较采用χ2分割法。以是否应用心境稳定剂为因变量（是=1，否=0），以性别（男=1，女=0）、就诊方式（门诊=0，住院=1）、受教育程度（小学及以下=0，初中=1，高中/中专=2，大专及以上=3）、目前工作状况（不工作=00，间断工作=10，全职=01）、居住方式（独居=0，和家人居住=1）、精神疾病家族史（无=0，有=1）、总病程（≤12个月=0，13～60个月=1，61～120个月=2，≥121个月=3）、总发作次数（≤2次=0，＞2次=1）、过去12个月内发作次数（0次=0，1次=1，＞1次=2）、是否伴有精神病性症状（否=0，是=1）、有无不良反应（无=0，有=1）、目前疾病发作类型（症状缓解期=000，抑郁发作=100，躁狂发作=010，混合发作=001）为自变量进行非条件多因素Logistic回归分析。检验水准α为0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 心境稳定剂使用构成比及不良反应发生率518例患者中应用心境稳定剂者397例，占76.3%。其中，单一应用心境稳定剂者占5.5%（22/397），联合其他精神药物（包括抗精神病药、抗抑郁药及抗焦虑药）者占94.5%（375/397），详见表1。患者中应用非典型抗精神病药者占84.0%（435/518），其中，心境稳定剂联合非典型抗精神病药物者341例，占应用心境稳定剂者的85.9%（341/397）。只应用一种心境稳定剂者为96.0%（381/397），两种心境稳定剂合用者占4.0%（16/397）。心境稳定剂使用频率最高前三位为丙戊酸钠、碳酸锂及丙戊酸镁，见表2。服用丙戊酸钠平均剂量（712.8±276.8）mg，使用时间中位数6（3,12）周；使用碳酸锂平均剂量（808.8±346.8）mg，使用时间中位数5（3,16）周；使用丙戊酸镁平均（687.9±306.3）mg，使用时间中位数4（2,8）周。心境稳定剂在各种发作类型患者中应用的构成比为，躁狂发作83.9%（270/322），症状缓解期76.3%（45/59），混合发作66.7%（40/60），抑郁发作54.5%（42/77）。各不同发作类型中应用心境稳定剂的分布差异有统计学意义（χ2=33.687，P＜0.001），χ2分割法进行两两比较示（检验水准经调整后取0.009），抑郁发作（χ2=31.300，P＜0.001）及混合发作（χ2=9.764，P=0.002）应用少于躁狂发作。

在397例应用心境稳定剂的患者中，共有191例出现不良反应，发生率为48.1%。不良反应出现的频率（2%及以上）从高到低为便秘58例（14.6%）、体重增加50例（12.6%）、嗜睡48例（12.1%）、静坐不能 31例（7.8%）、震颤 22例（5.5%）、口干22例（5.5%）、流涎19例（4.8%）、肌张力障碍18例（4.5%）、紧张激越12例（3.0%）、头痛12例（3.0%）、体位性低血压8例（2.0%）。其中体重增加中位数2（2，5）kg。发生不良反应的次数为352次，严重程度分别为可疑/极轻者28.7%（101/352）、轻度者56.5%（199/352）、中度者13.4%（47/352）、重度者1.4%（5/352）。

2.2 服用心境稳定剂与未服用心境稳定剂患者情况 397例应用心境稳定剂的患者（心境稳定剂组）与121例未服用心境稳定剂的患者（未用心境稳定剂组）在受教育程度（χ2=14.783，P=0.002）、过去12个月内发作次数（χ2=7.497，P=0.024）及是否伴有精神病性症状方面（χ2=4.079，P=0.043）的差异有统计学意义。见表3。

2.3 应用心境稳定剂的相关因素 以是否应用心境稳定剂为因变量，进行多因素Logistic回归分

表1 心境稳定剂联合抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药使用情况

中国神经精神疾病杂志 2014年 第40卷 第4期析。结果显示，以症状缓解期为参照，目前疾病发作类型中抑郁发作（OR=2.549，P=0.018）的患者应用心境稳定剂的频率较低，见表4。

3 讨论

本次药物处方方式调查结果显示，在双相情

243 感障碍患者中心境稳定剂的使用构成比为76.3%，这与我省在2006年进行的双相情感障碍处方方式调查中心境稳定剂的使用构成比78.4%，及2002年和2006年10省市双相情感障碍的调查中心境稳定剂应用比例80.7%和88.3%相近[6-8]，以上调查结果均说明心境稳定剂在双相情感障碍中的应用已经得到多数医生的认同。本研究也显示心境稳定剂的应用以联合应用为主，使用药物以丙戊酸钠、碳酸锂及丙戊酸镁为主，这和2006年我省以及10省市报告的结果类似[6,8]，国外Trivedi等[9]的研究也得到类似的结果。而我国的双相障碍防治指南中也明确指出双相障碍治疗原则是在心境稳定剂的基础上联合治疗[3]。这说明我省使用心境稳定剂情况符合指南的要求，基本合理。但心境稳定剂可能产生的不良反应不容忽视，本研究显示不良反应的发生率为48.1%，主要包括便秘、体重增加、嗜睡、静坐不能、震颤、口干等，其中绝大多数不良反应为中度及以下。笔者认为这与心境稳定剂本身的不良反应，以及联合用药导致的药物之间因相互作用使各种药物不良反应可能增加等因素有关。世界精神病学协会的一项报告显示，联合治疗可提高治疗效果，但这也会带来更多副作用的负担[10]。如何在合并用药中减少不良反应及增加疗效，是值得深入探讨的课题。

表3 心境稳定剂组与未用心境稳定剂组一般资料[n(%)或±s]

表3 心境稳定剂组与未用心境稳定剂组一般资料[n(%)或±s]

1）与未用心境稳定剂组比较，经χ2检验，P＜0.05

组别心境稳定剂组未用心境稳定剂组n 性别男228(57.4%)年龄 就诊方式门诊70(17.6%)女397 169(42.6%)38.67±13.78 121 66(54.5%)55(45.5%)40.24±15.74住院327(82.4%)目前工作状况全职42(10.7%)间断工作145(36.9%)不工作206(52.4%)17(14.0%)104(86.0%)15(12.5%)42(35.0%)63(52.5%)组别心境稳定剂组未用心境稳定剂组受教育程度1)小学及以下87(21.9%)居住方式独居28(7.1%)无初中168(42.3%)高中/中专112(28.2%)大专及以上30(7.6%)32(26.4%)43(35.5%)24(19.8%)22(18.2%)和家人居住366(92.9%)精神疾病家族史有77(19.4%)320(80.6%)8(6.7%)111(93.3%)21(17.4%)100(82.6%)组别心境稳定剂组未用心境稳定剂组总病程≤12个月83(20.9%)33(27.3%)13～60个月105(26.4%)34(28.1%)61～120个月70(17.6%)19(15.7%)≥121个月139(35.0%)35(28.9%)过去12个月内发作次数1)0次9(2.3%)9(7.4%)1次273(68.8%)77(63.6%)＞1次115(29.0%)35(28.9%)组别心境稳定剂组未用心境稳定剂组发作总次数≤2次170(42.8%)62(51.2%)伴有精神病性症状1)是47(11.8%)23(19.0%)否无＞2次227(57.2%)59(48.8%)350(88.2%)98(81.0%)不良反应有191(48.1%)49(40.5%)206(51.9%)72(59.5%)

表4 应用心境稳定剂相关因素的多因素Logistic回归分析

心境稳定剂在不同发作类型中应用的构成比不同，躁狂发作应用频率最高，为83.9%。抑郁发作及混合发作应用的频率低于躁狂发作，其中抑郁发作所占的频率仅为54.5%。《2013年加拿大焦虑与心境障碍治疗网络双相障碍治疗指南更新》[11]、《2010年世界生物精神病学会双相障碍治疗指南更新》[12]和我国的双相障碍治疗指南[3]均显示，抗抑郁药在治疗双相抑郁急性期可能有效，但有转躁等问题，长期治疗的效果有待进一步验证，而临床工作中双相抑郁的治疗应在心境稳定剂的基础上谨慎选用抗抑郁药。国外Chang等[13]及我国双相障碍抑郁发作药物治疗专家委员会的专家建议[14]也支持此观点。但目前我省双相抑郁治疗中心境稳定剂的应用比例偏低。回归分析提示抑郁发作的患者应用心境稳定剂的频率较低是一个突出的风险因素，说明我省在双相抑郁的治疗中心境稳定剂应用相对不足。这也提示在对我省精神科医生进行相关培训时应重点加强此方面的培训，应规范地选择治疗方案。

综上所述，本次调查显示心境稳定剂在我省双相情感障碍中的应用较为合理，以联合用药为主，但抑郁发作时应用频率较低，认识不足，应提高在此方面的应用频率。本研究的不足在于没有纳入更多的因素探讨使用心境稳定剂的影响因素，也没有进一步对不同级别医院进行比较。期望在今后的研究中能进一步的探讨。

致谢：本次调查设计得到北京大学精神卫生研究所司天梅教授的指导，并得到河北省39家精神疾病专科医院和综合医院精神病科大力支持，特此致谢。

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R749.4

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.04.011

☆ 河北省卫生厅青年科技课题（编号：20130074）*

河北省第六人民医院（保定 071000）

（E-mail：like1002＠sina.com）

2013-11-19）

（责任编辑:肖雅妮）

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